王慧裕，苑麗敏，李金波

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300073;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300073)

肩 -手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)，是中風(fēng)后偏癱患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率12.5% ～27%［1］，發(fā)病時(shí)間存在差異［2］，SHS 依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為3期，Ⅰ期以手部腫脹，肩、手疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙為主，如不及時(shí)治療，病情發(fā)展至Ⅲ期則出現(xiàn)肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)攣縮，臨床恢復(fù)將不可逆。因此，早期治療防止Ⅰ期患者發(fā)展至Ⅲ期至關(guān)重要。本研究采用針刺配合刺絡(luò)拔罐的方法，治療肩-手綜合征Ⅰ期患者療效顯著，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來(lái)自于2010年10月～2011年12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸病房患者，共67例，其中男36例，女31例，病程3天～1個(gè)月，年齡45～75歲，采用隨機(jī)單盲法分為針刺組和肩封組，針刺組35例，肩封組32例。兩組在年齡、性別、卒中性質(zhì)、病程、病情程度方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，組間具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷［3］確診，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)。

1.2.2 中風(fēng)后肩-手綜合征I期診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］患側(cè)手突然腫脹，主要出現(xiàn)在手背，皮膚失去褶皺，肩及腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限;水腫皮膚橘紅或紫紅、皮溫增高，有潮濕感。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡45～75歲;②符合各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［5］;③語(yǔ)言無(wú)障礙;④符合肩-手綜合征Ⅰ期臨床表現(xiàn)的患者;⑤患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等所致的周?chē)窠?jīng)病變;②除外肩周炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者;③肩-手綜合征Ⅱ、Ⅲ期患者;④不能配合完成治療的患者。

2 治療方法

2.1 針刺組

取穴：肩三針(肩髃及其前后旁開(kāi)各2寸)、極泉、曲池、手三里、合谷、外關(guān)、八邪均取患側(cè)。療程為14天。操作：八邪采用瀉法，余行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每日1次。

起針后，用三棱針于肩髃、曲池、外關(guān)，手腫脹者可選手背腫脹高點(diǎn)處刺3～5下，閃火拔罐，令出血約3 ml，留罐5 ～10 min，隔日1 次。

2.2 肩封組

肩周封閉：注射點(diǎn)局部皮膚常規(guī)消毒，將2%利多卡因(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023668)3 ml、曲安奈德(昆明積大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604)40 mg混勻后分別注入肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、岡上肌肌腱、肩胛下滑囊等壓痛點(diǎn)，每次不超過(guò)3個(gè)點(diǎn)，每周2次。

理療［6］：療程為14天。向心加壓纏扎法：從指甲處開(kāi)始向近端結(jié)實(shí)地纏扎，直到手指根部止，然后立刻放開(kāi)纏繞。先從拇指開(kāi)始，然后各指，最后手從掌指關(guān)節(jié)處起到腕關(guān)節(jié)為止，每日1次。冷熱水浸浴：冷(0℃)、熱(42℃)水交替浸泡 1 min，共10 min，反復(fù)進(jìn)行，每日1次。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)上肢疼痛及水腫程度進(jìn)行評(píng)估。

水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］：0分：無(wú)水腫;2分：輕度;4分：中度;6分：嚴(yán)重水腫。

疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］：0分：無(wú)疼痛;2分：偶發(fā)輕微疼痛;4分：疼痛頻發(fā)但較輕微，或偶發(fā)較重疼痛;6分：頻發(fā)較重疼痛但可忍受;8分：持續(xù)性疼痛不能忍受;10分：劇痛不能觸之。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

5 結(jié)果

兩組治療后上肢疼痛、水腫程度VAS評(píng)分比較，P＜0.01，表明針刺組在減輕疼痛與水腫方面明顯優(yōu)于理療組，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛、水腫程度VAS評(píng)分比較(s)

表1 兩組患者治療前后疼痛、水腫程度VAS評(píng)分比較(s)

注：治療后與針刺組比較，*P ＜0.01。

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6 討論

SHS通常發(fā)生在中風(fēng)后1～3個(gè)月，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前較為公認(rèn)的機(jī)制是腦血管病急性發(fā)作影響到運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞，血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，從而出現(xiàn)水腫、疼痛［7］。故有效改善Ⅰ期患者的水腫、疼痛是治療的關(guān)鍵。

中醫(yī)理論認(rèn)為中風(fēng)后SHS基本病機(jī)為氣血凝滯、脈絡(luò)閉阻，屬中醫(yī)痹證、血痹范疇［8］。氣血凝滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛，則致肩、肘、腕等關(guān)節(jié)疼痛;加之局部多靜少動(dòng)，氣血運(yùn)行更加不暢，“血不利則為水”，泛溢肌膚，則腕背及手指水腫。

治痿痹之證，重在補(bǔ)益氣血、舒筋通絡(luò)。陽(yáng)明多氣多血，“主潤(rùn)宗筋”，且關(guān)節(jié)部位是經(jīng)氣運(yùn)行遲緩的部位，亦是邪氣易于侵犯和氣血易于瘀滯之處，而肩髃、曲池、手三里、合谷均位于諸關(guān)節(jié)部位，且為陽(yáng)明要穴，取之以利關(guān)節(jié)、通經(jīng)止痛。根據(jù)《靈樞·九針十二原》“菀陳則除之”的原則，對(duì)手陽(yáng)明經(jīng)主穴及腫脹處刺絡(luò)放血，利用火罐吸附之力，兼能溫通經(jīng)脈，使瘀血外出。瘀血祛，脈絡(luò)通，則疼痛腫脹自除。

目前西醫(yī)治療SHS多采用局部封閉、口服消炎痛等，可以暫時(shí)緩解疼痛，但不能有效地解除病因而達(dá)到長(zhǎng)期治療的目的［9］，且西藥有諸多的副作用，可能對(duì)人體多系統(tǒng)造成損害;冷熱浸浴能使血管收縮舒張而交替訓(xùn)練交感神經(jīng)，向心加壓纏扎法能減輕周?chē)运[［6］，與局封配合，為西醫(yī)常用的止痛消腫的治療手段。而本研究采用針刺拔罐對(duì)緩解SHS的疼痛及腫脹療效明顯優(yōu)于局封加理療，能阻斷Ⅰ期患者發(fā)展為Ⅲ期，造成難治性疾病。

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