宋慶宏，栗 力，張 燕

（1.天津市人民醫(yī)院 血管外科，天津300191；2.天津市第四中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科）

腎動脈狹窄（RAS）所導(dǎo)致的腎血管性高血壓，是繼發(fā)性高血壓常見病因之一，而動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（aherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）占RAS的90%以上［1］，RAS的其他病因還包括肌纖維發(fā)育不良、多發(fā)性大動脈炎等。ARAS是一種慢性、進(jìn)展性疾病，常導(dǎo)致腎功能不全和腎臟萎縮，最終導(dǎo)致終末期腎?。?］。研究顯示，RAS是10%－15%的腎透析患者發(fā)生終末期腎病的原因［3］。我院自2008年5月到2010年6月共收治64例腎動脈狹窄的患者，均術(shù)前行腎動脈CTA檢查，術(shù)中行DSA造影明確診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津市人民醫(yī)院血管科自2008年5月到2010年6月共收治64例腎動脈狹窄的患者64例中男47例，女17例，年齡19－82歲，平均年齡為68歲。術(shù)前行腎動脈CTA檢查，介入治療（動脈球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)）行腎動脈DSA造影。

1.2 方法 CTA檢查 患者空腹6－8h，掃描前30 min，服水500－1 000ml。對病人進(jìn)行吸氣閉氣練習(xí)以避免由于呼吸運動在三維重建中出現(xiàn)波浪狀偽影。掃描機器采用GE公司64排螺旋CT機，掃描條件：120kV、自動毫安、0.5s／rot掃描層厚0.625 mm，重建間隔0.625mm，螺距1.375。常規(guī)腎實質(zhì)掃描層厚5mm，標(biāo)準(zhǔn)重建模式。使用非離子型對比劑歐乃派克300mg／ml總量100ml使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注射速度3ml／s。延遲時間選用智能跟蹤激發(fā)（25－30s），掃描范圍自腎上極至股總動脈分叉，掃描時間8－10s。

DSA檢查改良Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)肱動脈成功后置入5F動脈鞘管，沿鞘管送人Pigtail造影導(dǎo)管至腰1椎體水平主動脈內(nèi)行非選擇性血管造影證實雙側(cè)腎動脈開口水平。更換Cobra導(dǎo)管分別采用雙側(cè)腎動脈內(nèi)手推造影，根據(jù)造影結(jié)果測量腎動脈狹窄程度。

1.3 分析 將獲得的動脈期軸位圖像數(shù)據(jù)傳送至ADW4.3工作站進(jìn)行影像后處理，分別行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）。CTA及DSA圖像由二位有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師及血管科醫(yī)師進(jìn)行分析診斷。

狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)：分別于CTA和DSA上測量血管最窄處和其遠(yuǎn)側(cè)段的徑線，根據(jù)公式：腎動脈狹窄程度＝（1－腎動脈最窄處血管內(nèi)徑／遠(yuǎn)端正常腎動脈內(nèi)徑）×100%計算腎動脈狹窄程度。0級：無狹窄；Ⅰ級：輕度狹窄，＜50%；Ⅱ級：中度狹窄，50%－75%；Ⅲ級：重度狹窄，76%－99%；Ⅳ級：閉塞。

2 結(jié)果

本組病例均獲得了滿意的MSCT腎動脈CTA軸位掃描及影像后處理圖像，VR、MIP能夠清晰地顯示了腎動脈的數(shù)目、正常解剖及變異，MPR、MIP、VR能夠清晰顯示腎動脈主干及分支結(jié)構(gòu)形態(tài)、鈣化、狹窄程度以及腎臟本身的結(jié)構(gòu)和病變，MPR、MIP能清晰地顯示腎動脈主干及其2－4級分支［4］。64例患者共顯示腎動脈128支，12個腎臟為多支動脈供血。DSA診斷腎動脈狹窄Ⅰ級13例，Ⅱ級16例，Ⅲ級44例；CTA診斷 Ⅰ級12例，Ⅱ級14例，Ⅲ級42例，Ⅳ閉塞2例。

CTA與DSA診斷完全一致者116支血管，9支血管狹窄程度CTA診斷評估過度，3支血管評估不足。以DSA檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計算敏感性為95.6%、特異性為85.4%、陽性預(yù)測值為83.6% 、陰性預(yù)測值為96.5%；假陽性率11.4%、假陰性率4.6%；準(zhǔn)確率為91.3%。因此當(dāng)不能確切病變時應(yīng)采用血管造影來進(jìn)一步明確診斷［5］。

3 討論

動脈硬化性腎動脈狹窄是引起繼發(fā)性腎性高血壓最常見因素，早期發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄對繼發(fā)性高血壓的診斷及治療均有很重要的臨床意義，腎動脈CTA檢查在腎動脈病變篩查中起到了重要作用。文獻(xiàn)報道CTA診斷腎動脈狹窄的敏感性為92%－100%［6］，本組病例亦證實了這點。

3.1 多層螺旋CT 具有獨特的探測器排列，在x、y、z軸上都具有很高的密度分辨率，達(dá)到各向同性，可以薄層重建。多層螺旋CTA成像技術(shù)屬于無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，對病人要求不高，僅需外周靜脈注射非離子型造影劑，當(dāng)靶血管內(nèi)對比劑濃度達(dá)到峰值時啟動掃描；獲得的圖像傳輸?shù)焦ぷ髡?，利用工作站VR（容積再現(xiàn)）、MIP（最大密度投影）、MPR（多平面重建）等出眾的后處理能力可多方位地觀察血管及血管周圍情況，提供血管內(nèi)外影像信息，顯示血管與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及血管本身的病變、管壁鈣斑、血管畸形等［7］。整個掃描過程時間短，操作簡單；病人痛苦小，等候時間短，不需留院觀察。

3.2 DSA 能夠準(zhǔn)確判斷腎血管有無狹窄及狹窄程度，并且可以治療；一直是診斷血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。但DSA僅能顯示血管管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，對血管管壁結(jié)構(gòu)、鈣化顯示較差；并且屬于創(chuàng)傷性檢查，存在一定的風(fēng)險且費用高，不利于腎血管病變的篩選，只有在擬行腎動脈介入治療患者中適用。

4 結(jié)論

CTA軸位掃描及影像后處理圖像，MPR、MIP、VR能夠清晰顯示腎動脈主干及分支結(jié)構(gòu)形態(tài)、鈣化、狹窄程度以及腎臟本身的結(jié)構(gòu)和病變，CTA可以多角度旋轉(zhuǎn)觀察，有利于發(fā)現(xiàn)腎動脈開口處狹窄。另外，由于CTA的相對無創(chuàng)傷性，安全可靠，對患者術(shù)前血管評價及術(shù)后對血管評價具有實用價值，值得推廣應(yīng)用，可作為腎性高血壓篩查的首選方法。

［1］Safian RD，Textor SC.Renal artery stenosis［J］.N Engl J Med，2001，344（6）：431.

［2］Chrysochou C，Kalrep A.Epidemiology and natural history of atherosclerotic renovascular disease［J］.Prog Cardiovasc Dis，2009，52（3）：184.

［3］Guo HF，Kalra PA，Gilbertson DT，et al.Atherosclerotic renovascular disease in older US patients starting dialysis，1996to 2001［J］.Circulation，2007，115（1）：50.

［4］Rankin SC.CT angiography［J］.Eumpean Radiol 1999，9：297.

［5］Vanden Berg D T，Deinum J，Postma C T，et al.The efficacy of renal angioplasty in patients with renal artery stenosis and flash oedema or congestive heart failure：a systematic review［J／OL］.Eur J Heart Fail，2012，3（28）：［Epub ahead of print］

［6］Steinwender C，Schtzenberger W，F(xiàn)ellner F，et al.64－Detector CT angiography in renal artery stent evaluation：prospective comparison with selective catheter angiography［J］.Radiology，2009，252（1）：299.

［7］Trkvatan A，Ozdemir M，Cumhur T，et al.Multidetector CT angiography of renal vasculature：normal anatomy and variants［J］.Eur Radiol 2009，19（1）：236.