楊 坤，劉建梅，楊 希

（中日友好醫(yī)院 骨科，北京 100029）

目前，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的數(shù)量逐漸增加，關(guān)節(jié)置換后翻修數(shù)量也隨之增多[1，2]。根據(jù)美國(guó)人工關(guān)節(jié)注冊(cè)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年翻修概率為5%～20%，年輕患者、體力勞動(dòng)者返修率更高[3]。髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后的功能恢復(fù)較初次困難，加之患者心理負(fù)擔(dān)加重，給護(hù)理工作提出了更高的要求[4]。2008年4月～2011年5月，共26例患者在我科行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 一般資料

26例患者中男9例、女17例，平均年齡66歲。初次全髖關(guān)節(jié)置換原因：股骨頸骨折12例、股骨頭無(wú)菌性壞死10例、髖臼發(fā)育不良伴股骨頭壞死4例。翻修原因：假體無(wú)菌性松動(dòng)17例，其中髖臼側(cè)3例，股骨側(cè)14例；感染5例；假體周圍骨折4例。距初次手術(shù)時(shí)間8個(gè)月～18年。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

初次手術(shù)失敗患者常因疼痛對(duì)再次手術(shù)存有顧慮，且髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)較初次置換術(shù)難度大，人工假體價(jià)格昂貴，造成患者精神和經(jīng)濟(jì)雙重壓力。心理干預(yù)對(duì)減輕和緩解患者的不良情緒起著重要的作用[5]。因此，責(zé)任護(hù)士通過(guò)宣教手冊(cè)給患者講解手術(shù)方法、注意事項(xiàng)、翻修的原因，成功經(jīng)驗(yàn)分享，告知患者翻修術(shù)的目的是為了緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗而致的疼痛及改善關(guān)節(jié)功能，可通過(guò)重新植入能牢固固定新的假體及恢復(fù)（或基本恢復(fù)）關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)而[6]，解除其思想顧慮，增加患者的依從性。

2.1.2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

責(zé)任護(hù)士按照宣教手冊(cè)教會(huì)患者正確功能鍛煉的方法：包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高、踝關(guān)節(jié)的跖屈背屈運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以及拐杖或助行器使用方法。教會(huì)患者床上正確使用便器，咳痰的方法以及術(shù)后正確移動(dòng)肢體的方法，為術(shù)后功能恢復(fù)做準(zhǔn)備。

2.1.3 必要準(zhǔn)備

備好“丁”字鞋、抗血栓梯度壓力帶、拐杖或助行器，對(duì)合并感染或有內(nèi)科疾病的患者要遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，達(dá)到手術(shù)指標(biāo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理

患肢穿”丁”字鞋保持中立位，兩腿間夾枕保持患肢外展位，側(cè)臥患肢在上時(shí)用支架抬高保持外展，防止因內(nèi)收內(nèi)旋造成關(guān)節(jié)假體脫位。

2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防

感染的預(yù)防：（1）傷口的護(hù)理：嚴(yán)密觀察每日體溫變化及血液化驗(yàn)值，操作中注意保持傷口敷料及床單位的清潔干燥，發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)更換。遵照醫(yī)囑給予抗生素靜脈注射，2次/d，連續(xù)3d。對(duì)于急性感染Ⅰ期翻修患者，抗生素應(yīng)連續(xù)應(yīng)用6周，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素需要注意菌群紊亂的問(wèn)題[7]。（2）肺部護(hù)理：教會(huì)患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出。每日晨晚間護(hù)理時(shí)，為患者叩背，必要時(shí)做霧化吸入，保持室內(nèi)空氣清新，開(kāi)窗通風(fēng)2次/d。（3）引流護(hù)理：因翻修術(shù)后出血較多，給予放置傷口引流管，3h后負(fù)壓引流。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察引流管有無(wú)折曲、受壓、脫出，保障引流通暢，引流量＞600ml時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生是否改變負(fù)壓模式。24h引流量＜50ml時(shí)拔除引流管，預(yù)防早期感染。有人認(rèn)為，功能鍛煉過(guò)程中引流液容易倒流回傷口，引起傷口感染，主張鍛煉時(shí)關(guān)閉引流，鍛煉后再開(kāi)放[8]。（4）硬膜外鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理：保持管路通暢和局部敷料清潔，固定牢固，防止脫出而影響鎮(zhèn)痛效果。每2h巡視1次，嚴(yán)密觀察患者的情況并作好記錄。（5）尿管護(hù)理：尿管妥善固定，保持通暢。會(huì)陰護(hù)理2次/d，24h更換無(wú)菌引流袋1次，鼓勵(lì)患者多飲水。（6）壓瘡護(hù)理：手術(shù)后患者因臥床活動(dòng)少，特別是老年人血液循環(huán)差，機(jī)體反應(yīng)低下極易發(fā)生壓瘡。術(shù)后每2h協(xié)助患者翻身1次，按摩受壓部位；保持患者床單位的干燥清潔；使用防壓瘡氣墊，調(diào)整軟硬適度；重點(diǎn)部位海綿墊保護(hù)。對(duì)于使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵而痛覺(jué)減退的患者，更要嚴(yán)密觀察。

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的預(yù)防：翻修術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大、出血多，DVT發(fā)生率較初次關(guān)節(jié)置換要高，1～4d為高發(fā)期[9]。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹的程度、感覺(jué)及患者的主訴，每日測(cè)量雙下肢同一平面周徑，雙側(cè)周徑＞1cm即有發(fā)生DVT的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后麻醉恢復(fù)后，即開(kāi)始足踝部的背屈、跖屈和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、股四頭肌及小腿部肌肉的被動(dòng)肌肉按摩和主動(dòng)肌肉鍛煉。使用術(shù)前備好的抗血栓梯度壓力帶持續(xù)3個(gè)月，使用間歇?dú)怏w加壓裝置。在硬膜外鎮(zhèn)痛泵拔除24h后，抗凝藥物預(yù)防性治療，按照醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)腹壁皮下注射常規(guī)劑量低分子肝素鈣，1次/d，連續(xù)7～10d，密切觀察皮膚若有出血點(diǎn)及瘀斑情況發(fā)生，按照醫(yī)囑測(cè)定D二聚體、血管超聲或血管造影等[10～12]。

髖關(guān)節(jié)脫位：髖關(guān)節(jié)脫位是翻修術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，最容易發(fā)生在手術(shù)室回病房的搬運(yùn)過(guò)程中和下床活動(dòng)時(shí)。正確搬運(yùn)和保持良好的體位是預(yù)防脫位的關(guān)鍵。當(dāng)患者由手術(shù)室進(jìn)入病房時(shí)應(yīng)做好搬運(yùn)工作，由多名人員平托患者轉(zhuǎn)移至病床，搬移過(guò)程中保持患肢中立、外展15°位置[5]，預(yù)防脫位發(fā)生。臥床期間患者穿“丁”字鞋，患肢輕度外展。翻身過(guò)程中將軟枕置于兩膝關(guān)節(jié)之間，避免患側(cè)翻身。下床時(shí)需要注意下床方法：患肢移至健側(cè)，健側(cè)腿先離床，腳著地，患肢外展屈髖＞45°，由他人協(xié)助抬起上身使患肢著地。

2.2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后根據(jù)假體特征指導(dǎo)其功能康復(fù)，嚴(yán)密隨訪。初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6h后即可在床上行肌肉鍛煉和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。而翻修術(shù)由于創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等原因，患者通常在術(shù)后1d開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)的背伸運(yùn)動(dòng)，3次/d，每次收縮、放松各 3～5s，每組 10～20次。 術(shù)后 2～6d進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，并使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)。通常術(shù)后7d開(kāi)始扶拐下床行走。行走時(shí)需要使用助行器并在1名醫(yī)護(hù)人員陪同下練習(xí)，每次練習(xí)5min左右，并逐漸增加練習(xí)時(shí)間[13，14]。

2.2.4 出院指導(dǎo)

責(zé)任護(hù)士在患者出院前告知翻修術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉恢復(fù)，樹(shù)立信心尤為重要。堅(jiān)持功能鍛煉，掌握好每次活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間，逐漸增加。3周內(nèi)休息時(shí)仍需穿“丁”字鞋，保持患肢外展中立位。防止患側(cè)臥位，避免下蹲、高抬腿、盤膝等姿勢(shì)，禁用蹲位便器，防止發(fā)生脫位。抗血栓梯度壓力帶持續(xù)使用3個(gè)月以防止發(fā)生DVT。按照要求定期復(fù)查，有異常隨時(shí)就診。

[1]Karrholm J.The Swedish hip arthroplasty register（www.shpr.se）[J].Acta Orthop，2010，81（1）:3-4.

[2]Rolfson O，Karrholm J，Dahlberg LE，et al.Patient-reported outcomes in the Swedish hip arthroplasty register:results of a nationwide prospective observational study[J].J Bone Joint Surg Br，2011，93（7）:867-875.

[3]Corbett KL，Losina E，Nti AA，et al.Population-based rates of revision of primary total hip arthroplasty:a systematic review[J].PLoS One，2010，5（10）:e13520.

[4]Yan CH，Chiu KY，Ng TP，et al.Revision total hip arthroplasty with femoral impaction bone grafting[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2010，18（3）:303-308.

[5]鄒月蘭.心理干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前焦慮情緒的影響[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（33）:8103.

[6]Lubbeke A，RoussosC，Barea C，etal.Revision totalhip arthroplasty in patients 80 years or older[J].J Arthroplasty，2012，27（6）:1041-1046.

[7]邢慶昌，郝立波，王巖，等.一期和二期翻修治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的比較[J].中國(guó)醫(yī)刊，2009，44（2）:31-33.

[8]陳志娜，黃少華，何瑾云，等.術(shù)后早期暫時(shí)夾管對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口引流量的影響[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（12）:1096-1097.

[9]Wallace B，Jeffrey RB，Goodman SB.Preoperative duplex ultrasonography evaluation for deep venous thrombosis in revision hip arthroplasty patients[J].Orthopedics，2001，24（6）:577-579.

[10]Kang BJ，Lee YK，Kim HJ，et al.Deep venous thrombosis and pulmonary embolism are uncommon in east asian patients after total hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469（12）:3423-3428.

[11]Parvizi J，Azzam K，Rothman RH.Deep venous thrombosis prophylaxis for total joint arthroplasty:American academy of orthopaedic surgeons guidelines[J].J Arthroplasty，2008，23（7 Suppl）:2-5.

[12]邱貴興，王煒.骨科領(lǐng)域靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防[J].中國(guó)血管外科雜志（電子版），2011，3（1）:9-11.

[13]裘文華，陳俞，陳東方.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中醫(yī)正骨，2009，21（6）:83-84.

[14]王姝南，崔松育，屈波，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)護(hù)理與指導(dǎo)[J].臨床軍醫(yī)雜志，2000，28（2）:30-31.