呂愛社

河南省舞陽鋼鐵公司職工醫(yī)院麻醉科，河南舞陽 462500

骨水泥反應(yīng)致死3例分析

呂愛社

河南省舞陽鋼鐵公司職工醫(yī)院麻醉科，河南舞陽 462500

3例高齡患者在椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉下行“人工股骨頭置換術(shù)”，術(shù)中監(jiān)測血壓、心電、SpO2、有創(chuàng)血壓、間斷監(jiān)測動脈血氣，麻醉平面控制在T10以下；置入骨水泥前常規(guī)補(bǔ)充血容量，保持循環(huán)穩(wěn)定，適當(dāng)提升血壓；但置入骨水泥后均造成血壓急劇下降及心率減慢，運(yùn)用血管活性藥物，血壓短暫上升后又快速下降，循環(huán)呼吸停止，心肺復(fù)蘇無效，終因多器官功能衰竭而死亡。骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯和甲基丙烯酸甲酯混合而成，置入后單體進(jìn)入血液循環(huán)，可致嚴(yán)重的低血壓，甚至心臟停搏。對于高?；颊唠m然采用多種綜合措施治療以及選擇恰當(dāng)置入時機(jī)，但仍不能完全避免此類悲劇的發(fā)生；改進(jìn)置入材料或用生物性假體或許能從根本上解決這一問題。

骨水泥；循環(huán)抑制；死亡

骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯粉劑和甲基丙烯酸甲酯液態(tài)單體混合組成，混合后作為骨粘連劑在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中經(jīng)常運(yùn)用。但置入骨水泥后因單體進(jìn)入血液循環(huán)，直接擴(kuò)張血管和（或）抑制心肌收縮力，以及被擠入靜脈空氣、脂肪、骨髓造成肺栓塞等原因，可致嚴(yán)重的低血壓，高危患者甚至造成心跳停搏，導(dǎo)致死亡。采取充分地擴(kuò)容、提升血壓、吸氧等綜合措施，以企減少意外事件的發(fā)生，但對于高齡、身體差且伴有合并癥的患者，一旦發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，則往往因復(fù)蘇無效導(dǎo)致死亡。

1 臨床資料

病例1：女性，76歲，因“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折”擬在椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉下行“人工股骨頭置換術(shù)”?；颊唧w質(zhì)較差，體重40 kg，平素活動受限；既往有哮喘病史40年，間斷口服皮質(zhì)激素等藥物治療。術(shù)前檢查：血壓110/70 mm Hg，心電圖無異常，兩肺有哮鳴音，血紅蛋白104 g/L，其他輔助檢查及實驗室檢查均無異常。入室開放液體通路后，選L2～3椎間隙穿刺置管順利，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.75%布比卡因1 mL+芬太尼50 μg進(jìn)行麻醉，麻醉平面為T10～S5；開始手術(shù)，術(shù)中監(jiān)測BP、EKG、SpO2，間斷監(jiān)測動脈血氣，全程面罩吸氧，生命體征穩(wěn)定。在置入骨水泥后，血壓由130/80 mm Hg快速下降至38/0 mm Hg，心率由100次/min下降到55次/min，意識喪失，立即靜推多巴胺5 mg，血壓不升，依次給予腎上腺素0.5 mg、1 mg，血壓上升到190/110 mm Hg，但很快又下降到80/60 mm Hg；給予多巴胺+間羥胺靜滴，維持血壓在100～80/70～50 mm Hg，心率60～80次/min。手術(shù)歷時70 min，嚴(yán)密監(jiān)測下返回病房，但血壓逐漸下降，心率逐漸減慢，至術(shù)后7 h，患者因多器官功能衰竭死亡。

病例2：女性，82歲，因“左股骨頸骨折”在椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉下行“左人工股骨頭置換術(shù)”。既往有高血壓病史20年，間斷用藥控制效果不佳，4年前因“腦出血”住院治療恢復(fù)，無后遺癥。患者一般狀況好，術(shù)前檢查：血壓156/95 mm Hg，心電圖示：偶發(fā)房性早博，陳舊性心梗，其他檢查均無異常。麻醉常規(guī)監(jiān)測：BP、EKG、SpO2，間斷監(jiān)測動脈血氣。開放液體通路后，選L2～3行椎管內(nèi)穿刺置管給藥，測麻醉平面為T10～S5，開始手術(shù)。麻醉過程中生命體征穩(wěn)定，但置入骨水泥后，血壓立即由150/95 mm Hg降至40/0 mm Hg，心率由88次/min降至25次/min，意識喪失，立即靜脈給予多巴胺10 mg，血壓不升，隨即呼吸心跳停止，立即行氣管插管人工呼吸，胸外心臟按壓，同時給予腎上腺素1 mg，心跳恢復(fù)，但很快再次停跳，運(yùn)用血管活性藥物治療無效，2 h后放棄搶救，臨床死亡。

病例3：男，92歲，因“左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折”在椎管內(nèi)麻醉下行“人工股骨頭置換術(shù)”?；颊咭话闱闆r好，心電圖示：左前分支傳導(dǎo)阻滯，其他檢查無異常。開放液體通路后，選L2～3間隙行聯(lián)合麻醉，麻醉平面T10～S5，術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測SPO2、動脈有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓，間斷監(jiān)測動脈血氣，因手術(shù)時間長，創(chuàng)面滲血，術(shù)中補(bǔ)充膠體液500 mL、紅細(xì)胞2 U，保持循環(huán)穩(wěn)定。給予麻黃素10 mg提高血壓到140/90 mm Hg，置入骨水泥。血壓快速下降到60/40 mm Hg，心率下降到45次/min，即刻靜脈給予腎上腺素100 μg，血壓上升到160/100 mm Hg，心率94次/min，2 min后血壓再次快速下降，意識喪失，給予血管活性物無反應(yīng)，心跳呼吸停止，行心肺復(fù)蘇無效，2 h后放棄搶救，患者死亡。

2 討論

骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯粉劑和甲基丙烯酸甲酯液態(tài)單體給成，混合后作為植入材料在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中經(jīng)常運(yùn)用。但置入骨水泥后部分患者可立即出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，在高?；颊呱踔猎斐尚奶２瑢?dǎo)致死亡。其原因可能為：（1）過敏反應(yīng)或超敏反應(yīng)；（2）骨水泥單體引起的直接擴(kuò)張血管和（或）心肌抑制；（3）空氣、脂肪、骨髓被擠入靜脈造成的肺栓塞等[1-2]。

本組3例患者年齡均較大，身體較差，且均有不同程度的的合并癥，置入骨水泥前雖進(jìn)行充分?jǐn)U容、升血壓、吸氧等綜合措施，但仍不能避免嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)的發(fā)生。其主要因素為骨水泥的毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)，致患者循環(huán)虛脫、休克，同時患者本身合并癥較多，重要臟器功能儲備能力差，遇此劇烈血壓波動，造成多器官功能衰竭，心肺復(fù)蘇無效或復(fù)蘇后難以維持，最終患者死亡。

為了減少意外事件的發(fā)生及減少醫(yī)療糾紛，對于高危患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)重點調(diào)整重要臟器功能狀態(tài)及處理合并癥，同時進(jìn)行麻醉、手術(shù)風(fēng)險評估，并與家屬進(jìn)行充分的溝通，達(dá)成諒解。術(shù)中植入骨水泥應(yīng)注意：（1）早期可運(yùn)用皮質(zhì)激素；（2）徹底沖洗髓腔，待骨水泥反應(yīng)成團(tuán)時再填充；（3）保持骨髓腔接觸面干燥無血，并及時將多余的骨水泥徹底清除，以企減輕骨水泥反應(yīng)，但根本上解決這一問題，應(yīng)改進(jìn)植入材料或運(yùn)用生物性假體[3]。同時麻醉過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，認(rèn)真觀察，一旦病情變化，及時處理，以保障患者的生命安全。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1353-1354.

[2] 徐長明，吳海山.與骨水泥相關(guān)的死亡[J].國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊，2003，24（2）：109-110.

[3] 屠偉峰，吳新海，何恒，等.老人股骨頭置換術(shù)中骨水泥反應(yīng)致呼吸心跳停止一例[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2006（3）：233.

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