王小妹

小兒呼吸道特殊異物取出術(shù)難度高、風險大，且并發(fā)癥多，死亡率高，故氣管切開術(shù)的應(yīng)用率較高。本文總結(jié)了本科收治的31例小兒呼吸道特殊異物的取出經(jīng)驗，認為手術(shù)宜在全身麻醉下進行，并盡量避免氣管切開，以減少患兒痛苦或并發(fā)癥的發(fā)生，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年2～12月，我科收治喉、氣管、支氣管特殊(非植物性)異物患者31例，其中男性22例、女性9例；年齡9個月～15歲，平均8歲；病程1 h～2年。異物種類：金屬彈簧1例、雞骨頭3例、塑料哨子9例、筆帽12例、螺絲釘3例、硒紙團1例、金屬棒1例、自動鉛筆頭1例。病程2年者伴肺膿腫，其余伴不同程度支氣管炎、肺炎、肺氣腫或肺不張。

1.2 方法 術(shù)前均經(jīng)詳細病史采集、體格檢查和胸部X線片或透視，大致了解異物性質(zhì)和位置。爭取取得異物樣品，從而選擇合適的取出工具[1]。全部病例均在靜脈復合麻醉及喉和(或)氣管1%利多卡因表面麻醉配合下行異物取出術(shù)。麻醉醫(yī)師隨時做好為患兒行高頻噴射通氣或氣管插管準備。除病程2年者在抗生素治療24 h后行支氣管鏡檢查外，其余均在24 h內(nèi)急診取異物。

2 結(jié)果

所有患者均成功經(jīng)自然呼吸道取出異物，30例一次性手術(shù)成功，占總手術(shù)例數(shù)的96.7%。1例支氣管異物經(jīng)抗生素治療3 d后二次手術(shù)成功。1例喉異物經(jīng)支撐喉鏡取出，其余支氣管異物均經(jīng)支氣管鏡取出。1例病程2年的支氣管異物合并肺部化膿，異物取出術(shù)后出現(xiàn)高熱、憋氣，術(shù)后診斷為支氣管胸膜瘺及膿胸，經(jīng)胸腔閉式引流和抗感染治療2周后痊愈出院。所有病例未見術(shù)后并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討論

呼吸道異物如無特殊情況均應(yīng)急癥手術(shù)取異物，絕大部分可一次性順利取出異物。需2次及以上呼吸道探查者，既有客觀因素，也與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)[2]。如按亞急癥對待，一般性呼吸道異物患者術(shù)后恢復期延長，而特殊性異物患者則可能有生命危險。本科1999年曾有1例12歲患者，誤吸筆帽，在抗感染待手術(shù)期間突發(fā)窒息，搶救無效死亡。

呼吸道異物取出術(shù)中的麻醉配合非常重要：其一，全身麻醉可減少或避免術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。其二，支氣管鏡檢查對全身麻醉要求高，一定要深淺適度。麻醉淺則患兒頻繁嗆咳，增加手術(shù)難度及手術(shù)操作對機體的損傷[3]；麻醉深則患兒出現(xiàn)呼吸抑制，加之異物堵塞大氣道，術(shù)中可能出現(xiàn)血氧極度下降、呼吸停止，長時間低氧血癥將導致不可逆腦損傷。其三，術(shù)者要嚴格配合麻醉醫(yī)師，隨時準備停止手術(shù)操作，退鏡至總氣道或面罩吸氧以確?；純旱难鹾?。術(shù)中應(yīng)用甲強龍有利于減小血氧飽和度變化幅度，減輕喉氣管痙攣和喉水腫[4]。

術(shù)者應(yīng)盡量經(jīng)自然呼吸道取異物，慎重選擇氣管切開術(shù)。一般情況下不主張對特殊性異物行氣管切開術(shù)[5-6]。本組31例特殊異物均成功經(jīng)呼吸道取出，無一例行氣管切開術(shù)，且術(shù)后無喉部癥狀及并發(fā)癥。其中1例手術(shù)歷時超過2 h，術(shù)后未見不良反應(yīng)。筆者認為，經(jīng)聲門進入氣管的異物，通常可經(jīng)聲門取出，特別是在一定深度的全身麻醉和喉、氣管黏膜表面麻醉配合下。

下面分析2例較困難支氣管鏡下取異物。病例1，患兒病程長達2年，間斷高熱，術(shù)前診斷為肺化膿癥。術(shù)中取出異物為寬大塑料哨子，哨子一端周圈還附有寬1 mm帽沿樣邊，異物最大直徑1.2 cm。術(shù)中見異物明顯嵌頓于右主支氣管，帽沿樣邊位于支氣管遠端。經(jīng)反復用力鉗取后異物活動，但多次在出聲門時因帽沿樣邊阻擋而脫落；且異物為墨綠色，每次脫落后都需在兩側(cè)支氣管內(nèi)仔細查找才能再次發(fā)現(xiàn)并鉗取。手術(shù)歷時2 h余，最終成功取出異物。術(shù)后患兒無喉部癥狀，但出現(xiàn)高熱、憋氣癥狀，診斷為支氣管胸膜瘺及膿胸。經(jīng)胸腔閉式引流和抗感染治療2周后痊愈出院，避免了開胸術(shù)。病例2，異物為試管形筆帽。術(shù)中見筆帽開口朝向左主支氣管遠端，在筆帽和遠端支氣管之間形成很強的負壓，加之朝向術(shù)者的封閉端非常光滑，鉗取困難，故先以燒紅的金屬探針將封閉端燒一小孔，減少筆帽內(nèi)部負壓后，成功取出異物。

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998:592-593.

[2]劉大波,鐘建文,黃振云,等.小兒呼吸道異物多次手術(shù)原因分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011,46(6)：513-514.

[3]何超,戴熙善,李國義,等.小兒呼吸道異物再次探取術(shù)分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(14)：655-656.

[4]唐洪波，江青山，廖建絢，等.甲強龍在呼吸道異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥 ，2010，50(50)：39-40.

[5]霍代嶺，鄭翔鵬，司艷.小兒呼吸道特殊異物20例治療分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(9)：700.

[6]袁林林,婁衛(wèi)華,桑建中.小兒下呼吸道異物500例臨床分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,8(17):421-422.