楊海峰 戚珊紅 徐輝豪 夏春歡 何文浩

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院骨科，上海 201505）

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，是一種較常見的骨折。本院近年來對56例NeerⅡ型以上肱骨近端骨折采用鎖定加壓接骨板（locking compression plates，LCP）經(jīng)三角肌切口施行手術，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006—2010年收治肱骨近端骨折患者56例，其中男性35例，女性21例；年齡26～82歲，平均59歲。全部病例術前常規(guī)行肩部正位及穿胸位X線檢查，其中32例患者行三維CT重建檢查。按Neer分類標準將56例肱骨近端骨折分類，其中二部分骨折17例，三部分骨折31例，四部分骨折8例。對合并糖尿病、高血壓病等其他內(nèi)科疾患的患者進行內(nèi)科會診。有5例二部分骨折伴肩關節(jié)脫位患者經(jīng)手法復位不滿意或骨折不穩(wěn)定改行手術治療。

1.2 手術方法 患者取平臥位患肩墊高，或取沙灘位。采用全身麻醉或高位臂叢麻醉。取肩關節(jié)前外側切口，起于肩峰下3 cm經(jīng)三角肌前1／3作直切口切開皮膚，找到三角肌前1／3間隙連同部分三角肌束拉向內(nèi)側。在向遠端分離三角肌時，應注意保護橫跨切口的腋神經(jīng)分支。一般將切口長度控制在5 cm左右。對于復雜的三部分骨折及全部四部分骨折，切口應適當向近端延長，顯露肱骨近端，不剝離骨膜，切開或不切開關節(jié)囊，保護關節(jié)囊肩袖組織及與骨折塊相連的軟組織，清理骨折端血腫和嵌入的軟組織，以適當力量牽引骨折遠端進行復位后，用克氏針予以臨時固定。C臂X線機透視觀察骨折復位情況，根據(jù)骨折情況選擇長度適當?shù)碾殴墙薒CP，置于肱骨大結節(jié)近端頭側5 mm結節(jié)間溝后緣遠端10 mm處，上端不超過肱骨大結節(jié)。LCP需經(jīng)切口內(nèi)腋神經(jīng)下穿過，避免損傷腋神經(jīng)。在近端的LCP上使用鉆頭導向器作引導鉆孔，肱骨頭一般擰入3～4枚鎖定螺釘，遠端用l～2枚鎖定螺釘，余可選用普通螺釘。根據(jù)肱骨近端骨折粉碎程度，用縫線將骨碎塊與鋼板近端的小孔進行縫合?；顒蛹珀P節(jié)以檢查固定是否牢靠，確保C臂透視下肩關節(jié)活動靈活、骨折復位佳、內(nèi)固定可靠，檢查關節(jié)囊及肩袖，如有損傷予以同期修復。

1.3 術后處理 術后屈肘90°懸吊。第1天進行被動功能鍛煉，包括鐘擺樣運動以及被動前屈、外旋。術后2周增加主動擺動、內(nèi)收、內(nèi)旋動作。術后6周待X線片證實骨痂出現(xiàn)即可開始主動功能鍛煉，同時加大前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收的動作范圍。術后3個月開始力量訓練并加強各方向的主、被動訓練強度。常規(guī)于術后6周、8周、12周攝X線片了解骨折愈合情況。

2 結 果

本研究中患者骨折臨床愈合時間為6～8周。在術后10～12周采用Neer標準對術后功能情況予以評分。Neer評分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。56例患者隨訪時間4～36個月，其中2例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死，Neer評分優(yōu)11例，良35例，可8例，差2例，優(yōu)良率81.56%。

3 討 論

3.1 肱骨近端手術入路的相關研究 臨床上一般采用傳統(tǒng)的經(jīng)三角肌胸大肌入路處理肱骨近端復雜的骨折，此種入路通常需切斷三角肌的前緣部分，為了暴露復雜骨折端常需要加大切口，這種暴露及牽拉可能使鄰近的腋神經(jīng)、旋肱前動脈及骨折周圍的微小血管受到損傷，增加肱骨頭缺血壞死的概率［1］。我們選用肩關節(jié)前外側經(jīng)三角肌入路，一般不需切斷三角前緣就可以顯露肱骨頭外側骨折斷端，從而使三角肌前部和中部收縮功能保留；同時可以避免過度的牽拉，從而保護周圍的神經(jīng)和微小血管；此外，沿三角肌間隙鈍性分離，較易暴露骨折放置內(nèi)固定，尤其是大結節(jié)內(nèi)縮移位骨塊復位固定。

3.2 腋神經(jīng)的處理 腋神經(jīng)前支位于肩峰外側下方5～7 cm處。在肩關節(jié)的前外側做皮膚橫或縱切口，自肩峰向下沿三角肌肌纖維方向縱向劈開三角肌，分離長度不應超過5 cm，以避免傷及腋神經(jīng)以及影響三角肌前部和中部肌纖維的收縮功能。有研究［2－3］認為，必要時直接顯露腋神經(jīng)，與經(jīng)胸大肌三角肌入路相比可能是一種更微創(chuàng)、更安全的手術方法。我們在鈍性分離三角肌時，可見大多數(shù)病例的腋神經(jīng)前支經(jīng)過切口深部，應予以保護，將LCP經(jīng)神經(jīng)下方插入固定，置入螺釘時也應避免神經(jīng)的損傷。本研究中，有4例分離三角肌時未見腋神經(jīng)前支經(jīng)過切口的深部，康復后所有患者的患肢均未出現(xiàn)由三角肌癱瘓引起的前舉功能障礙。

3.3 手術體會 本研究采用經(jīng)三角肌入路，可以最大限度地保護骨折塊的血運，減少了肱骨頭壞死率；術后隨訪患者均實現(xiàn)骨性愈合。因此筆者初步認為，本技術可以降低股骨頭壞死率，且采用本方法時，如果少數(shù)患者術后隨訪出現(xiàn)肱骨頭壞死，仍可行人工肩關節(jié)置換；對于肱骨近端粉碎性骨折，術前CT三維重建是必要的，有利于術者在術前術中對骨折塊的分離移位情況做出良好的判斷；術中如肱骨頭出現(xiàn)明顯內(nèi)翻移位而復位困難，可嘗試以“遠端對近端”的原則進行相關復位及固定。

［1］ Neer CS2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1077－1089.

［2］ Bono CM，Grossman MG，Hochwald N，et al.Radial and axillary nerves.Anatomic considerations for humeral fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，（373）：259－264.

［3］ Robinson CM，Amin AK，Godley KC，et al.Modern perspectives of open reduction and plate fixation of proximal humerus fractures［J］.J Orthop Trauma，2011，25（10）：618－629.