綦 斌， 馮興慧， 段洪斌， 曹鎮(zhèn)洋， 鄔 巍， 郭云寶， 崔大勇， 王 新， 魯質(zhì)成

持續(xù)腰大池引流(continued lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD)在神經(jīng)外科臨床中已得到廣泛應(yīng)用［1～3］，但在高血壓腦出血患者的治療報(bào)道較少。吉林大學(xué)第一醫(yī)院于2009年1月～2012年5月應(yīng)用CLCFD治療腦出血患者100例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料和方法

1．1 臨床資料 100例患者中男性52例，女性48例，年齡13～80歲，平均(42．6±6．9)歲?；坠?jié)區(qū)腦出血破入腦室者65例，小腦出血破入腦室10例，其中行開顱血腫清除或微創(chuàng)術(shù)后置管引流50例，直接腰大池置管引流25例;原發(fā)性腦室出血25例，其中原發(fā)性腦室出血中經(jīng)腦室外引流術(shù)后置管引流15例，直接腰大池置管引流10例。該組患者腰大池置管時(shí)測(cè)腦脊液初壓最高3．0kPa，最低0．48kPa，平均(1．97±0．56)kPa。腰大池引流速度是 5 ～20ml/h，平均引流量(200±68)ml/d，平均210ml。置管引流時(shí)間約(10±4)d，平均9d。

1．2 方法

1．2．1 材料 Medtronic體外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美國(guó)美敦力公司生產(chǎn))，包括硬膜外穿刺針1根，硬膜外管1根(其內(nèi)徑約1mm，總長(zhǎng)80cm，為尼龍材質(zhì)，可抗扭曲)，硬膜外管連接器1個(gè)，引流袋1個(gè)。

1．2．2 腰大池置管引流方法 患者取側(cè)臥位，于腰2-3或腰3-4椎間隙處消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺針穿刺，進(jìn)入腰大池見腦脊液流出后測(cè)初壓，若壓力＞2．67kPa，則快速靜點(diǎn)20%甘露醇250ml后，將硬膜外管置人蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約10～15cm，邊推進(jìn)硬膜外管邊拔出穿刺針，以腦脊液呈流通狀態(tài)、無(wú)神經(jīng)根刺激癥狀為宜，末端接連接器并與引流袋連接，將引流袋懸吊于床旁，妥善固定引流管各個(gè)連接處，組成封閉的引流系統(tǒng)。穿刺處無(wú)菌紗布外敷后用透明敷貼保護(hù)，引流管自后背引向頸部，寬膠布固定。引流瓶懸掛于床頭，高度為距離頭端5～15cm。根據(jù)腦脊液滴速適當(dāng)調(diào)節(jié)引流袋高度，記錄24h引流量及腦脊液性狀。定期檢查腦脊液常規(guī)及生化，待結(jié)果趨向正常后拔除腰大池引流管，拔管后穿刺點(diǎn)需消毒縫合。

1．2．3 觀察指標(biāo) (1)通過(guò)調(diào)整引流管高度來(lái)控制引流速度，使腦脊液緩慢、持續(xù)引流，防止引流過(guò)度;(2)密切觀察引流是否通暢。腦脊液中小血塊及分解產(chǎn)物堵塞導(dǎo)管導(dǎo)致引流不暢，堵塞時(shí)可用生理鹽水低壓沖洗引流管，無(wú)效須更換引流管。引流管道扭曲、折疊是引流不通暢的另一原因;(3)記錄每日引流量、引流液顏色及性質(zhì)，當(dāng)引流液顏色逐漸由紅變黃。復(fù)查CT見腦室內(nèi)積血不多，腦室無(wú)擴(kuò)張可拔管;(4)定期復(fù)查頭部CT，觀察腦室內(nèi)積血吸收情況。

2 結(jié)果

在100例腦出血患者中，大部分清除積血68例，全部清除積血32例。肺內(nèi)感染死亡6例，腎衰死亡6例，肝功能衰竭死亡2例，4例于引流期間出現(xiàn)顱內(nèi)再出血及腦疝而死亡。引流期間11例患者出現(xiàn)頭痛加重，經(jīng)計(jì)算發(fā)現(xiàn)引流量＞500ml/d，考慮為過(guò)度引流導(dǎo)致低顱壓所致，調(diào)整引流管高度及增加輸液量后患者癥狀改善，引流管拔除后，5例于7d內(nèi)出現(xiàn)急性腦積水，予以再次置管引流后緩解;6例于6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦積水，行腦室腹腔分流手術(shù)。6例發(fā)生穿刺導(dǎo)致的脊神經(jīng)根損害癥狀。2例置管后繼發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)延長(zhǎng)置管時(shí)間及應(yīng)用抗生素后感染得到控制。2例出現(xiàn)顱內(nèi)積氣。2例小兒患者因?yàn)橹霉軙r(shí)間較長(zhǎng)出現(xiàn)穿刺部位皮膚腦脊液漏。

3 討論

Vourc’h G［4］于1963年首先報(bào)道應(yīng)用腰大池引流治療腦脊液漏。目前國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用CLCFD治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病已取得滿意療效［1～3］。針對(duì)腦出血患者的持續(xù)腰大池引流治療是通過(guò)持續(xù)體外引流腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液或者炎性成分而達(dá)到治療目的。我們體會(huì)持續(xù)腰大池引流具有療效確切、操作簡(jiǎn)單安全、創(chuàng)傷小、帶管時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥低、并可動(dòng)態(tài)觀察腦脊液的特點(diǎn)。

3．1 CLCFD的安全性 CLCFD應(yīng)控制引流速度以防過(guò)快、過(guò)度引流，過(guò)度引流可造成蛛網(wǎng)膜下腔塌陷，異常血性及感染的腦脊液不能被完全沖洗出蛛網(wǎng)膜下腔;同時(shí)過(guò)度引流可造成顱內(nèi)壓過(guò)低，導(dǎo)致腦脊液過(guò)度分泌，吸收減少，拔管后可能誘發(fā)腦積水［5～7］。本組11例患者因過(guò)度引流拔管后5例出現(xiàn)腦積水，經(jīng)再次置管引流或分流后緩解。該組其余病例腰大池引流平均每日引流量210ml，低于腦脊液分泌量，沒(méi)有產(chǎn)生過(guò)度引流，同時(shí)顱內(nèi)壓也不會(huì)有較大瞬間波動(dòng)。置管前如懷疑顱壓較高或腰穿時(shí)壓力＞2．0kPa應(yīng)先給予降顱壓治療，置管成功后適當(dāng)提高引流管高度。硬膜外引流管本身的特性可有效控制引流速度，應(yīng)用LCFD是安全的。但有幕上、下血腫量較大且占位效應(yīng)明顯;梗阻性腦積水;顱內(nèi)壓＞3．0kPa;局部皮膚感染應(yīng)視為腰大池置管禁忌證。

3．2 CLCFD治療腦出血的臨床意義 我們認(rèn)為腦室內(nèi)積血經(jīng)腦室外引流后僅能引流出側(cè)腦室及部分三腦室內(nèi)的積血，但對(duì)于四腦室和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血不能清除。有可能因紅細(xì)胞及其崩解產(chǎn)物堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒而誘發(fā)腦積水。另外，腦室內(nèi)的血液分解產(chǎn)物可誘發(fā)腦血管痙攣，通過(guò)腰大池引流則能清除腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血，并刺激腦脊液分泌，新分泌的腦脊液具有良好的稀釋和沖洗作用，有效預(yù)防腦積水及血管痙攣的發(fā)生［1，2，5，6］。在顱內(nèi)出血時(shí)顱內(nèi)壓和腦靜脈壓同時(shí)升高，而腦脊液的吸收減少至正常的50%以下，CLCFD持續(xù)均勻引流腦脊液，減少脫水藥用量，有效降低顱內(nèi)壓［1，7］。另外出血后可致腦脊液蛋白含量高，使分流手術(shù)難以及時(shí)進(jìn)行，而腰大池引流可降低腦脊液蛋白含量有利進(jìn)行分流手術(shù)。本組6例腦積水患者置管后行分流術(shù)腦積水得到緩解。

3．3 持續(xù)腰大池引流置管時(shí)機(jī)的選擇 凡是顱內(nèi)較大血腫、腦室出血鑄形等引起的顱內(nèi)高壓均應(yīng)先行手術(shù)清除血腫。本組50例患者行幕上開顱血腫清除或微創(chuàng)術(shù)，術(shù)后腦壓不高，但腦室內(nèi)仍有較多血液可行腰大池引流;對(duì)于原發(fā)性腦室出血患者行保守治療后無(wú)明顯腦積水者均于發(fā)病后的2～3d待病情穩(wěn)定后行腰大池引流，原發(fā)性腦室出血行腦室外引流術(shù)者待拔除腦室外引流管后留置腰大池引流。

3．4 CLCFD的優(yōu)缺點(diǎn) 我們體會(huì)到CLCFD治療腦出血具有以下優(yōu)缺點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小，避免了反復(fù)進(jìn)行腰椎穿刺，由于腰穿每日僅可行1～2次，放液量不多，治療時(shí)間較長(zhǎng)。而應(yīng)用CLCFD技術(shù)，與每日腰穿放液相比，該法操作簡(jiǎn)便，損傷小，避免反復(fù)腰穿給患者造成的痛苦，減少腰穿釋放腦脊液時(shí)瞬間顱內(nèi)壓力梯度改變引起的并發(fā)癥，而且持續(xù)引流量大;(2)通過(guò)腦脊液自然循環(huán)途徑加速血性及炎性腦脊液的引流，降低腦積水的發(fā)生率;(3)清除有害物質(zhì)，減少其對(duì)腦細(xì)胞的繼發(fā)性損害，減輕腦血管痙攣，促進(jìn)腦功能恢復(fù);(4)減少血性腦脊液的刺激，臨床癥狀緩解快;(5)與腦室外引流相比，留置引流管的時(shí)間長(zhǎng)，繼發(fā)顱內(nèi)感染率低。

缺點(diǎn):(1)顱內(nèi)壓明顯增高的患者行腰大池引流可誘發(fā)腦疝發(fā)生;(2)繼發(fā)顱內(nèi)感染:常為帶管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，反復(fù)逆行沖洗引流管等引起;(3)可出現(xiàn)腰部穿刺部位腦脊液漏;(4)神經(jīng)根刺激癥狀:為導(dǎo)管的機(jī)械刺激所致。部分患者可出現(xiàn)下肢不適，拔管后短期內(nèi)可自行消失;(5)低顱壓:表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眩暈、頭部抬高時(shí)加劇，放低頭位時(shí)減輕;(6)顱內(nèi)積氣:由于更換引流袋時(shí)氣體逆行進(jìn)入椎管或引流過(guò)度所致，可造成顱內(nèi)壓升高。

4 結(jié)論

CLCFD治療腦室內(nèi)積血安全有效，但CLCFD的適應(yīng)證和置管時(shí)機(jī)準(zhǔn)確把握是取得滿意效果的必要條件。

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