汪穎厚，辛世杰，楊德華，孟濤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.普外教研室血管甲狀腺外科；2.產(chǎn)科，沈陽 110001）

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是孕產(chǎn)期并發(fā)外科急腹癥的首要致死性病因，具有臨床表現(xiàn)不典型、容易合并并發(fā)癥、診斷治療復(fù)雜困難、治療方案多樣等特點(diǎn)?，F(xiàn)將我科近3年收治的2例APIP報(bào)告如下：

1 臨床資料

病例1，患者女性，38歲。以“腹痛5 d，妊娠20周”為主訴入院。查體：體溫：37.2℃，脈搏：110次/min，呼吸：18次/min，血壓：112/70 mmHg。上腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查：全腹CT平掃提示胰腺炎，膽汁淤積，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張。腹部超聲提示膽囊壁增厚，胰腺炎，單胎中期妊娠。白細(xì)胞9.15×109/L，血糖15.2 mmol/L。診斷為“妊娠20周合并急性胰腺炎”。與產(chǎn)科聯(lián)合全麻下行剖腹探查術(shù)、膽囊造瘺術(shù)、引產(chǎn)術(shù)。手術(shù)摘要：先由產(chǎn)科行引產(chǎn)術(shù)，后行剖腹探查術(shù)，見大網(wǎng)膜皂化，胰腺增大，膽囊增大，于胰頭、胰腺上、下緣、盆腔各留置引流管1枚。術(shù)后給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等對(duì)癥治療。患者術(shù)后第1天出現(xiàn)抽搐，血鈣為1.76 mmol/L，考慮抽搐原因?yàn)榈外}，立即緩慢靜推生理鹽水20 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL，并給予10%葡萄糖500 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL，日1次靜點(diǎn)?；颊叱榇ぐY狀逐漸好轉(zhuǎn)，痊愈出院。

病例2，患者女性，42歲。以“終止妊娠、子宮切除術(shù)、胰腺被膜切開引流術(shù)后1周”為主訴入院。查體：體溫：36.6℃，脈搏：78 次 /min，呼吸：12 次 /min，血壓：140/75 mmHg。腹膨隆，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：全腹CT平掃提示急性胰腺炎可能性大。白細(xì)胞24.09×109/L，血糖12.4 mmol/L。診斷為“終止妊娠、子宮切除術(shù)、胰腺被膜切開引流術(shù)后、急性胰腺炎”。入院后給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等對(duì)癥治療?；颊哂谛g(shù)后第3天出現(xiàn)抽搐，血鈣為1.97 mmol/L，立即補(bǔ)鈣治療，抽搐略緩解，隨后再次出現(xiàn)抽搐，給予地西泮注射液10 mg肌注，抽搐緩解不明顯，改用冬眠合劑1號(hào)半量（杜冷丁50 mg，異丙嗪25 mg，氯丙嗪25 mg）肌注（1次/6 h），抽搐癥狀好轉(zhuǎn)。經(jīng)全科討論及神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)科會(huì)診后，認(rèn)為該患者抽搐癥狀符合胰源性腦病表現(xiàn)，采用生理鹽水500 mL+地西泮注射液80 mg，以40 mL/h速度24 h持續(xù)泵控靜點(diǎn)控制抽搐，同時(shí)給予全胃腸外營養(yǎng)，病情逐漸好轉(zhuǎn)，痊愈出院。

2 討論

急性胰腺炎是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)。APIP較罕見，發(fā)病率僅為1/1 000～1/10 000。APIP可發(fā)生于妊娠任何時(shí)期，但以妊娠中晚期及產(chǎn)褥期多見，孕早、中、晚期及產(chǎn)后發(fā)生APIP者分別占發(fā)病總數(shù)的19%、26%、53%和2%。

APIP的病因：（1）膽道疾?。菏茿PIP的主要病因?？捎幸韵聨讉€(gè)因素：孕激素的升高導(dǎo)致膽汁分泌增加，膽道平滑肌松弛，膽囊排空能力減弱，易出現(xiàn)膽泥淤積和膽石形成。Ko等［1］認(rèn)為隨著危險(xiǎn)因素如肥胖、血清瘦素水平的增加，10%的孕婦在妊娠期出現(xiàn)膽泥淤積或膽石；妊娠期增大的子宮壓迫十二指腸和膽道系統(tǒng)，使膽汁逆流至胰管或直接壓迫胰管，從而引起 APIP。（2）高脂血癥：Yadav等［2］報(bào)道甘油三酯＞10 000 mg/L時(shí)，即可能引發(fā)APIP。主要發(fā)病機(jī)制為：大量的甘油三酯引起胰腺微循環(huán)發(fā)生急性脂肪栓塞，導(dǎo)致胰腺缺血、壞死；妊娠期受雌、孕激素等多種激素影響，甘油三酯被水解成游離脂肪酸，后者與鈣結(jié)合，損傷胰腺微血管；游離脂肪酸直接對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞產(chǎn)生毒性，引起胰酶釋放和組織的自身消化［3］；脂質(zhì)代謝基因的缺陷也可能是妊娠期血脂水平升高從而引起APIP的一個(gè)高危因素。（3）甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)APIP：妊娠期血清甲狀旁腺素水平升高，引起高鈣血癥，鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管，使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生APIP；高鈣血癥促進(jìn)胰液分泌，也促進(jìn)胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌福黾有纬梢裙芙Y(jié)石的機(jī)會(huì)，同時(shí)甲狀旁腺素對(duì)胰腺有直接毒性作用。（4）先兆子癇：此病因相當(dāng)罕見，可引起全身廣泛性微血栓、脈管炎和血管內(nèi)凝血，從而導(dǎo)致APIP。（5）其他：利尿藥可引起胰腺炎發(fā)作，HELLP綜合征可能與APIP發(fā)病相關(guān)，APIP還可能存在家族遺傳傾向，還有多胎、妊娠次數(shù)多、肥胖、妊娠期情緒波動(dòng)、妊娠劇吐、糖尿病、急性脂肪肝等都可能誘發(fā)APIP［4］。

急性胰腺炎的典型臨床表現(xiàn)為上腹痛、腹脹，惡心、嘔吐等。但對(duì)于APIP的患者，由于妊娠期子宮增大，胰腺位置較深等原因，缺乏典型的癥狀和腹部體征，特別是形成彌漫性腹膜炎時(shí)，子宮因受刺激而收縮，產(chǎn)生早產(chǎn)或臨產(chǎn)的假象。有的患者伴有抽搐、驚厥等癥狀，尤其是合并胰源性腦病時(shí)，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。另外，此病還需與妊娠期闌尾炎、妊娠期膽囊炎等妊娠期急腹癥相鑒別，因此極易誤診，臨床上需結(jié)合病史，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查中血尿淀粉酶、血脂肪酶升高是診斷APIP的重要指標(biāo)，但APIP的嚴(yán)重程度可與血、尿淀粉酶的升高水平不成正比。有報(bào)道稱，高血脂性APIP常不伴有血、尿淀粉酶的顯著升高［2］。影像學(xué)檢查中，B超可顯示結(jié)石、胰腺腫脹壞死程度、胰周及腹膜后積液等，對(duì)胎兒影響小，可作為首選。CT及逆行性胰膽管造影均可協(xié)助診斷，但應(yīng)盡量避免在產(chǎn)前進(jìn)行此類檢查，必要時(shí)應(yīng)征得患者及其家屬同意后才可行此檢查。

目前，APIP的治療強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化治療”的原則，要求嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血糖、離子、血常規(guī)，給予禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、抑制胃液及胰液分泌，改善微循環(huán)，防止并發(fā)癥，必要時(shí)采用全胃腸外營養(yǎng)等綜合處理方法。應(yīng)根據(jù)不同的病因，給予針對(duì)性治療。膽源性APIP可以進(jìn)行膽囊切除或乳頭括約肌切開取石術(shù)；高脂血癥引起的APIP可以應(yīng)用不良反應(yīng)較小的藥物（如非諾貝特）降血脂［5］，甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)APIP者應(yīng)限制鈣鹽攝入量，必要時(shí)手術(shù)治療。另外，血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎有非常重要的意義，劉灝等［6］報(bào)道采用十二指腸鏡及腹腔鏡聯(lián)合動(dòng)脈區(qū)域灌注治療急性重癥胰腺炎有較好的效果。值得注意的是，治療過程中必須要密切監(jiān)測胎兒的情況，對(duì)有早產(chǎn)征象者應(yīng)及時(shí)給予硫酸鎂抑制子宮收縮，吸氧，盡可能維持到足月生產(chǎn)；對(duì)于有胎兒宮內(nèi)缺氧的情況，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)術(shù)，否則威脅母嬰生存，術(shù)前給予地塞米松，促胎兒肺成熟，必要時(shí)應(yīng)征求家屬同意，棄嬰保母。出現(xiàn)抽搐時(shí)要查明原因，慎用冬眠合劑，可給予安定持續(xù)靜點(diǎn)以控制癥狀，子癇時(shí)應(yīng)積極控制血壓，低鈣者給予補(bǔ)鈣治療，血糖升高者需要密切監(jiān)測血糖變化，并使用適量的胰島素控制血糖。若并發(fā)胰源性腦病，應(yīng)加強(qiáng)抗感染力度，抑制胃液及胰液分泌，必要時(shí)應(yīng)行胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)及腹腔引流。

綜上所述，APIP的病因眾多，臨床表現(xiàn)多不典型，易誤診，且病死率較高，臨床上應(yīng)予以足夠重視，早診斷、早治療，必要時(shí)棄嬰保母。

［1］Ko CW，Beresford SA，Schulte SJ，et al.Incidence，natural history，and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy［J］.Hepatology，2005，41（2）：359-365.

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［3］袁海，孫家邦，李非，等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（3）：365-368.

［4］Cheng LH，Jiang XZ，Zhu Y，et al.Clinical analysis of diagnosis and treatmentofacutepancreatitisinpregnancy［J］.ChinJBasesClinGeneral Surg，2008，15（1）：58-60.

［5］Whitten AE，Lorenz RP，Smith JM.Hyperlipidemia-associated pancreatitis in pregnancy managed with fenofibrate［J］.Obstet Gynecol，2011，117（2pt2）：517-519.

［6］劉灝，陳開運(yùn)，向國安，等.十二指腸鏡及腹腔鏡聯(lián)合動(dòng)脈區(qū)域灌注治療急性重癥胰腺炎［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（8）：1620-1622.