邵冬珊

湖北省中醫(yī)院肝三科(湖北武漢，430074)

脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，是慢性肝病臨床上常見的一種自覺癥狀。筆者從肝論治本證，取得一定效果，報道如下。

1 肝寒筋急案

舒某某，男，34歲，2009年9月10日初診?；颊?年前查HBsAg陽性，肝功能正常，未予治療。3月前，感脅痛隱隱，伴頸急項強，腰腿不適，查HBsAg陽性，抗-HBe陽性，抗-HBc陽性，ALT 128U/L，AST 82U/L，HBV DNA 3.45×103copies/ml，診斷為慢性乙型肝炎，用甘利欣及柴胡疏肝散加減方治療1個月，脅痛稍緩，頸項腰腿癥狀未減，ALT 38U/L，AST 58U/L，追問其癥，尚有心中郁郁寡歡，食納不馨，且常欲手撫患處，望其舌質(zhì)暗紅，苔薄白，診其脈細(xì)弦。此肝寒不舒，氣滯筋急之證;立養(yǎng)血通絡(luò)，升肝舒筋之法;以四物湯合桂枝加葛根湯化裁治療。處方:桂枝6g，白芍、木瓜各15g，甘草、棗皮、生熟地、枸杞、當(dāng)歸各10g，生姜3片，川芎8g，葛根30g，雞血藤25g，忍冬藤20g。7劑，1劑/d。藥后，脅痛及頸項不適去其大半，腰腿不適漸緩，食納增加，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。守一診方加味治療，處方:桂枝6g，白芍15g，甘草10g，生姜3片，棗皮10g，生熟地各10g，當(dāng)歸10g，川芎8g，葛根30g，雞血藤25g，忍冬藤20g，狗脊10g，木瓜15g。7劑，水煎服，1劑/d。2009年9月25日3診，諸癥消失，查肝功能正常，守上方加減治療月余，病情穩(wěn)定，肝功能正常。

體會:慢性肝炎出現(xiàn)脅痛，疏肝理氣，活血解毒為常法，本例患者先用柴胡疏肝散加減方治療，病情稍解，然脅痛頸項腰腿不適尚存，且肝功能復(fù)常不理想，追問患者尚有郁郁不樂，食少體乏等癥，仍與肝有關(guān)。蓋肝藏血，筋為之所主，肝寒不升，氣滯不運，筋失所養(yǎng)，故有諸痛之苦，立養(yǎng)血通絡(luò)，升肝疏筋法，方中四物湯養(yǎng)血調(diào)肝，使肝有所主;桂枝、葛根溫升陽氣使肝旺血生，筋得所養(yǎng);雞血藤、木瓜、狗脊之屬舒筋活絡(luò)以解筋急。

2 肝經(jīng)失煦案

楊某某，男，68歲，2011年8月9日初診。脅痛1月余，痛時躁急，惡聞人聲，喜靜欲臥，食納少進。宿有慢性血吸蟲病史，已行病原治療，B超提示肝臟呈網(wǎng)絡(luò)狀改變，脾厚4.2cm，血生化及血常規(guī)檢查無明顯異常。查其舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉弦。辨證為肝虛疏泄不及，經(jīng)脈郁滯。治宜溫肝行滯，活血暢絡(luò)。處方:桂枝6g，當(dāng)歸、柴胡、丹皮、甘草、枸杞子、炒棗仁各10g，黃芪、白芍、忍冬藤、茯苓、白術(shù)各15g，丹參、牡蠣各20g，7劑，1劑/d，分3次服。藥后兩劑痛減，再服余藥，所苦盡除。

體會:脅痛與肝的關(guān)系密切，為外感病邪或內(nèi)傷，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)郁滯或失濡所致。經(jīng)絡(luò)郁滯與肝的疏泄功能有關(guān)，肝氣的疏泄取決于肝的陰陽兩方面的平衡和協(xié)調(diào)。本例患者由于宿有感染蟲毒病史，日久肝臟氣血為病。脅痛，為肝之疏泄不暢;痛時躁急為肝陽不足虛而外浮的表現(xiàn);陽病而喜靜，故惡聞人聲;肝氣犯脾，則食納少進。肝陽不足，疏泄不及之證，治當(dāng)溫養(yǎng)肝氣，和血暢絡(luò)。方以黃芪補氣為主，張錫純謂其為補肝氣復(fù)疏泄之要藥［1］，益桂枝加強益氣溫陽之效，且有謂木得桂而折之說，因此桂枝又可解木之虛躁癥;方中逍遙散疏肝健脾;復(fù)加枸杞、棗仁補肝體;丹參、丹皮、牡蠣、忍冬藤活血暢絡(luò)，使補中有行。全方補肝體，復(fù)肝氣，暢疏泄，活血絡(luò)，痛除而病安。

3 肝氣燥急案

姚某某，女，65歲，2010年12月2日初診:右脅脹痛伴兩脅癢疹年余，每于情緒變化或食焦燥食物后癥狀加重，2月前因腹脹、下肢腫脹在武漢某醫(yī)院診為肝炎后肝硬化腹水，用護肝和利尿藥物治療，腹水消退，而脅痛和癢疹不減，求治于余。追問其病史，10年前有婦科手術(shù)輸血史，抗-HCV陽性，HCV RNA陽性，查其兩脅所起之疹，暗紅而干燥，撫之礙手，問其所苦，情緒急躁，患處癢甚，夜晚口干欲飲，大便燥結(jié)，觀唇紅而面赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，辨證為肝火郁結(jié)之證，治宜疏肝瀉火，行氣止痛。處方:當(dāng)歸、柴胡、甘草、丹皮、炒梔子各10g，白芍、茯苓、白術(shù)、郁金、丹參、夏枯草各15g，牡蠣25g，紅花8g。7劑，1劑/d，分兩次服。藥后大便通，口干緩解，而脅痛和癢疹仍在，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，辨證為肝郁化火，經(jīng)絡(luò)失潤，治用柔肝緩中法。處方:全瓜蔞30g，當(dāng)歸、郁金、丹參、夏枯草、白芍、茯苓、白術(shù)各15g，柴胡8g，甘草、丹皮、炒梔子、紅花各10g，牡蠣25g，7劑，日1劑，分兩次服。2010年12月18日三診，訴藥后脅痛已除，癢疹消失，皮膚遺有脫屑，方已顯效，仍守二診方續(xù)服5劑以固療效。

體會:患者脅痛伴局部癢疹年余，每隨情志波動而甚，與肝郁化火，灼經(jīng)傷絡(luò)有關(guān)，用丹梔逍遙散加味疏肝瀉火，行氣止痛是為常法，治之不愈者，當(dāng)究其因。查病者脅部之癢疹色暗不鮮，撫之礙手，似與肝氣燥急，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)有關(guān)，讀《醫(yī)學(xué)心悟》脅痛［2］，其治肝氣燥急之脅痛或發(fā)水泡用瓜蔞散，遂于方中加入瓜蔞一物而奏效。蓋全瓜蔞甘緩而潤，既可開泄郁火，又可下滯暢絡(luò)，正合經(jīng)之所云:損其肝者，緩其中。

［1］張錫純著.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.山西:山西出版集團·山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009:93-94.

［2］程國彭著.醫(yī)學(xué)心悟［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:126.