姚向東

上頜竇出血壞死性息肉的發(fā)病機制尚不清楚，臨床命名也不統(tǒng)一。手術(shù)是目前的主要治療手段，方法有多種。傳統(tǒng)方法是作鼻側(cè)切開術(shù)或柯陸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，面部腫脹明顯，術(shù)后恢復慢。有時因手術(shù)損傷三叉神經(jīng)分支伴面部麻木感，給患者帶來較大痛苦。近年來隨著鼻內(nèi)鏡在臨床上的應用，術(shù)中處理竇口鼻道復合體，擴大上頜竇自然開口，通暢引流，使上頜竇病變愈合。我們采用鼻內(nèi)鏡下不同徑路手術(shù)治療32例上頜竇出血壞死性息肉患者，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 32例經(jīng)病理證實的上頜竇出血壞死性息肉患者，男性17例、女性15例;年齡13～63歲，平均40.8歲;病程半個月～9年，平均17.5個月。均為單側(cè)患病。單側(cè)反復涕血16例，其中有大出血史者6例;鼻塞28例;頭痛17例;膿涕及有臭味19例;顏面部腫脹3例;有鼻息肉手術(shù)史者4例。CT掃描:病變累及上頜竇32例，患側(cè)上頜竇腔密度增高，上頜竇腔呈膨脹性改變，其中上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收11例;累及篩竇14例;鼻腔中鼻道贅生物(呈暗紅色或灰褐色息肉樣或壞死樣腫物)32例;累及翼腭窩2例。有4例CT報告疑為腫瘤。

1.2 方法 全身麻醉12例、局部麻醉20例。根據(jù)病變位于鼻竇解剖位置的不同，選擇不同術(shù)式及徑路。9例病變主要位于上頜竇下壁、底壁及充填上頜竇腔伴前壁、后外側(cè)壁骨質(zhì)吸收或破壞:行鼻內(nèi)鏡下中鼻道、微創(chuàng)犬齒窩雙徑路上頜竇病變清理術(shù)，中鼻道處理同鼻內(nèi)鏡手術(shù)，加鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)唇齦溝切口(1.5 cm以內(nèi))犬齒窩進路經(jīng)上頜竇前壁(骨窗直徑1.0 cm以內(nèi))進入上頜竇腔，直視下徹底清除上頜竇病變，經(jīng)竇腔逆行擴大上頜竇自然口。2例上頜竇后外側(cè)壁骨質(zhì)吸收或破壞侵入翼腭窩，最外側(cè)形成較厚纖維包膜并與竇腔形成一體，與周圍組織無粘連及浸潤，將其完整分離清除。術(shù)畢竇腔沖洗、術(shù)腔碘仿紗條填塞，鼻腔視出血情況用明膠海綿或紗條填塞，24～48 h取出。唇齦溝切口區(qū)面部鼻四頭繃帶加壓包扎。12例病變主要位于上頜竇外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁及充填上頜竇腔伴內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收或破壞:行鼻內(nèi)鏡下中、下鼻道雙徑路手術(shù)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)，同時行下鼻道上頜竇開窗，窗口≥1.0 cm×0.8 cm，在鼻內(nèi)鏡下徹底探查、清除上頜竇病變。術(shù)畢竇腔沖洗、術(shù)腔碘仿紗條填塞，鼻腔中、下鼻道用明膠海綿或紗條填塞，24～48 h取出。11例病變范圍較小主要位于上頜竇自然口周圍:行單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)，鼻內(nèi)鏡下切除鉤突、篩泡，擴大上頜竇自然口(竇口≥1.0 cm×1.0 cm)，經(jīng)竇口徹底清除上頜竇病變，竇腔不予填塞。各組術(shù)后1、2周用生理鹽水沖洗上頜竇腔、鼻內(nèi)鏡檢查。術(shù)后隨訪8個月～2年。

2 結(jié)果

32例術(shù)后經(jīng)病理診斷證實均為出血性息肉或慢性炎癥伴出血壞死組織。均恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生。行鼻內(nèi)鏡下中鼻道、微創(chuàng)犬齒窩雙徑路上頜竇病變清理術(shù)患者均治愈。行鼻內(nèi)鏡下中、下鼻道雙徑路手術(shù)患者均治愈(癥狀消失，無復發(fā)，鼻腔鼻竇黏膜光滑，上頜竇自然口通暢。2例侵入翼腭窩者預后良好)。行單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)治愈10例，復發(fā)1例，治愈率91%。

3 討論

上頜竇出血壞死性息肉是上頜竇炎的一種特殊類型，命名尚不一致。上頜竇出血壞死性息肉又稱血管瘤性息肉、假性血管瘤等［1］，但目前大多數(shù)學者認為它不同于一般血管瘤，而是與息肉和炎癥有密切關(guān)系。外觀上部分似息肉，觸之易出血，可呈暗紅色，為壞死組織。組織學表現(xiàn)為間質(zhì)水腫、腺體擴張的息肉，伴炎癥改變，局部有出血和壞死，而缺乏血管瘤的典型結(jié)構(gòu)。本病的發(fā)病機制眾說不一，歸納起來有以下5種:黏膜內(nèi)出血;外傷;某些腫瘤中心發(fā)生壞死;息肉堵塞了上頜竇自然開口;在慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生黏液性息肉，其蒂部發(fā)生扭轉(zhuǎn)而缺血壞死。其形成過程可能因上頜竇自然開口位置高，不利于引流，而致炎癥遷延。息肉形成后，因炎性血管增生，擴張，血流淤滯，加之自然開口狹小，易堵塞，以致竇內(nèi)息肉擠壓而出血壞死，竇壁因息肉壓迫而吸收破壞，故命名為出血壞死性息肉。本病病程較長、發(fā)展較慢，反復出血為其特點，主要表現(xiàn)為鼻出血或涕中帶血，也可出現(xiàn)鼻塞和上頜骨壁破壞等癥狀。本文32例患者均為單側(cè)患病，一側(cè)進行性鼻塞，單側(cè)反復鼻涕血，鼻塞頭痛，有膿涕及臭味，偶伴顏面部腫脹。CT顯示患側(cè)上頜竇腔密度增高，上頜竇腔呈膨脹性改變，其中上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)可有吸收。

手術(shù)是治療本病唯一有效的辦法，傳統(tǒng)的方法是采用上頜竇根治術(shù)及鼻側(cè)切開術(shù)，可直視下徹底清除上頜竇病變。由于痛苦多，創(chuàng)傷較大，術(shù)后面頰部腫脹，較長時間面頰部麻木感，現(xiàn)很少采用。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展，鼻腔、鼻竇良性腫瘤的切除日趨微創(chuàng)化，其手術(shù)效果與傳統(tǒng)的手術(shù)無明顯差異［2］。張永杰等［3］認為，鼻內(nèi)鏡手術(shù)應作為上頜竇出血壞死性息肉的首選治療方法。我們采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療32例上頜竇出血壞死性息肉患者，根據(jù)病變位于鼻腔及鼻竇解剖結(jié)構(gòu)不同，具體采用何種術(shù)式及徑路應具體情況具體分析。術(shù)前正確了解上頜竇內(nèi)病變性質(zhì)及范圍是正確選擇術(shù)式取得良好效果的基礎(chǔ)［4］。選擇手術(shù)術(shù)式及徑路的原則是，既能徹底清除病變保證手術(shù)效果，又盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷以利于術(shù)后功能恢復。病變主要位于上頜竇外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁及充填上頜竇腔伴內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收或破壞的患者，對于經(jīng)鼻內(nèi)擴大上頜竇自然口困難者，應加用下鼻道開窗術(shù)，更便于檢查和徹底清除上頜竇病變;病變主要位于上頜竇下壁、底壁及充填上頜竇腔伴前壁、后外側(cè)壁骨質(zhì)吸收或破壞的患者，對于下鼻道狹窄不利開窗者，可加鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)唇齦溝切口(1.5 cm以內(nèi))犬齒窩進路經(jīng)上頜竇前壁(骨窗直徑1.0 cm以內(nèi))進入上頜竇腔，直視下徹底清除上頜竇病變，經(jīng)竇腔逆行擴大上頜竇自然口。這樣不會給患者帶來面頰部麻木感等痛苦。病變范圍較小主要位于上頜竇自然口周圍，行單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)中對中鼻道自然口的處理是手術(shù)的關(guān)鍵所在，清除竇口區(qū)水腫息肉及壞死物，確保上頜竇自然口開放，改善竇腔引流，有利于竇腔黏膜功能的恢復［5］。鼻內(nèi)鏡下切除鉤突、篩泡，擴大上頜竇自然口，只要上頜竇自然口解剖結(jié)構(gòu)能開足夠大，經(jīng)竇口能徹底清除上頜竇病變，通暢引流，最大限度的保留鼻腔、鼻竇功能，同樣能達到治愈目的;1例患者，是由于自然口開大不足，下鼻道狹窄，不同意鼻外切口，致復發(fā)，經(jīng)二次鼻內(nèi)鏡下中鼻道、微創(chuàng)犬齒窩雙徑路上頜竇病變清理術(shù)治愈。應根據(jù)患者情況和自身掌握技術(shù)情況及設(shè)備條件來決定手術(shù)方式，選擇最恰當?shù)谋莾?nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)方式和徑路，確保徹底清除上頜竇病變，通暢引流，是防止病變復發(fā)，提高療效的保證。

［1］王正敏.耳鼻咽喉科學［M］.上海:上海科學技術(shù)出版社，1988:55.

［2］韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)及其延伸［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34(5):271-273.

［3］張永杰，劉波.鼻內(nèi)窺鏡下治療上頜竇出血性息肉［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2003，24(17):19-21.

［4］王袁園.鼻內(nèi)鏡雙徑路治療上頜竇病變32例［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2002，8(2):95.

［5］尤建強，邱建鶴，巢長江，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療上頜竇出血壞死性息肉37 例［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12(4):294-295.