程雷

變態(tài)反應(yīng)性喉炎(allergic laryngitis)也稱過(guò)敏性喉炎，由Williams于1972年首次提出這一疾病概念［1］。喉是下呼吸道的門戶，與消化道毗鄰，接觸各類吸入性和食入性變應(yīng)原的機(jī)會(huì)很多，因此喉部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)可能并不少見(jiàn)，但至今未得到臨床的足夠重視，與變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(變應(yīng)性鼻炎)相比，研究明顯滯后。本文對(duì)變態(tài)反應(yīng)性喉炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面做一介紹，供同道們參考。

1 發(fā)病機(jī)制

變態(tài)反應(yīng)性喉炎的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。喉部有其較為特殊的解剖和生理學(xué)特點(diǎn)，它處于呼吸道的中間部位，對(duì)下呼吸道起著保護(hù)作用，在受到異物刺激時(shí)，產(chǎn)生防御反射性劇咳，迫使異物排出。因此，相對(duì)于鼻腔黏膜而言，較大顆粒的吸入性變性原不易附著于喉部黏膜，而小顆粒變應(yīng)原則直接被吸入下呼吸道。有學(xué)者認(rèn)為，吸附于鼻黏膜的吸入性變應(yīng)原由黏液-纖毛系統(tǒng)輸送至后鼻孔，隨著鼻分泌物的咽下而刺激杓狀軟骨及喉咽部的環(huán)后區(qū)，可引起發(fā)?。?］。合并變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的患者，鼻分泌物中組胺的直接刺激作用可能也是發(fā)病因素之一。

會(huì)厭喉面、室?guī)А⒑硎?、聲門下區(qū)及氣管黏膜內(nèi)富含腺體，喉室的黏膜下亦有腺體分布，且分泌活躍;喉室分泌液中免疫球蛋白(immunoglobin，Ig)的組成成分與上呼吸道各部位的分泌液幾乎相同。有研究表明，人喉杓狀軟骨上皮層及黏膜固有層淺層存在黏膜型肥大細(xì)胞(mucosal mast cells)，且大部分為抗人IgE抗體染色陽(yáng)性，提示細(xì)胞表面存在IgE受體。另外還觀察到，人喉黏膜內(nèi)有單核-巨噬細(xì)胞和郎格漢斯細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞。因此，喉部作為局部免疫場(chǎng)所，具備發(fā)生Ⅰ型超敏反應(yīng)的條件［3］。

內(nèi)因和外因在變態(tài)反應(yīng)性喉炎的發(fā)病中發(fā)揮重要作用［2］。內(nèi)因主要有:①自主神經(jīng)受體數(shù)量異常;②局部抗原-抗體反應(yīng)反復(fù)發(fā)作;③組胺閾值亢進(jìn)等。外因則包括:①寒冷刺激;②煙霧、廢氣、灰塵等環(huán)境污染物的刺激;③食物性刺激;④發(fā)聲時(shí)的物理性刺激;⑤病毒感染導(dǎo)致呼吸道上皮受損等。

Naito等［4］采用日本柳杉花粉變應(yīng)原經(jīng)腹腔注射致敏大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn):血清特異性IgE水平和喉黏膜嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)程度均顯著高于對(duì)照組，而且特異性IgE水平在同時(shí)暴露于高濃度二氧化氮(NO2)(0.5 ×10－6)的致敏豚鼠中更高。Mouadeb 等［5］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，暴露于塵螨變應(yīng)原可導(dǎo)致聲門上黏膜內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多，暴露于塵螨變應(yīng)原和(或)煙草煙霧還可導(dǎo)致聲門下黏膜分泌黏蛋白增加。這進(jìn)一步證明，喉是整個(gè)呼吸道變態(tài)反應(yīng)的靶器官之一，而吸入物變應(yīng)原和環(huán)境因素的刺激可能是重要的病因。

神經(jīng)遞質(zhì)可能也參與了變態(tài)反應(yīng)性喉炎的發(fā)病。喉黏膜上皮內(nèi)的P物質(zhì)陽(yáng)性神經(jīng)纖維受到組胺等炎性介質(zhì)的刺激后產(chǎn)生向心性沖動(dòng)，通過(guò)軸突反射引起神經(jīng)源性炎癥，并將沖動(dòng)傳向延髓中樞，產(chǎn)生咳嗽癥狀［6］。神經(jīng)沖動(dòng)還可使副交感神經(jīng)反射亢進(jìn)而影響血管和腺體的功能，投射于大腦皮質(zhì)的神經(jīng)沖動(dòng)則導(dǎo)致咽喉部異常感覺(jué)的產(chǎn)生。但是，各種神經(jīng)肽在本病的發(fā)病機(jī)制中所發(fā)揮的具體作用有待進(jìn)一步明確。

2 臨床表現(xiàn)

變態(tài)反應(yīng)性喉炎以30～50歲較多見(jiàn)，女性患病多于男性。本病呈慢性經(jīng)過(guò)，病程較長(zhǎng)，發(fā)作期的典型癥狀為頑固性干咳和咽喉異常感覺(jué)［7-8］?？人酝ǔ３掷m(xù)3周以上，夜間尤甚。咽喉異常感覺(jué)表現(xiàn)為瘙癢感、蟲爬感、異物感、干燥感、堵塞感等。偶爾有輕度聲嘶，但無(wú)發(fā)熱、呼吸困難和喘鳴。合并其他變態(tài)反應(yīng)性疾病者，臨床上可伴合并癥的有關(guān)癥狀。間接喉鏡或電子(纖維)喉鏡檢查可見(jiàn)杓狀軟骨、杓間區(qū)、會(huì)厭、室?guī)У群聿筐つどn白、水腫，而聲帶充血和水腫較為少見(jiàn)。杓狀軟骨黏膜蒼白、水腫為本病的重要體征［7-8］。

3 診斷

變態(tài)反應(yīng)性喉炎尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上通常根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及變應(yīng)原檢測(cè)等作出診斷。日本學(xué)者提出的診斷依據(jù)比較詳細(xì)，可供臨床參考［7-8］。

1)無(wú)喘鳴的干咳持續(xù)3周以上。

2)咽喉異常感覺(jué)持續(xù)3周以上。

3)患者為特應(yīng)性體質(zhì)，即以下5個(gè)項(xiàng)目中至少滿足2項(xiàng):

(1)合并其他變態(tài)反應(yīng)性疾病或有變態(tài)反應(yīng)性疾病既往史(哮喘除外);

(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多;

(3)血清總IgE水平升高;

(4)血清變應(yīng)原特異性IgE陽(yáng)性;

(5)變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性。

4)鎮(zhèn)咳藥和β2激動(dòng)劑(支氣管擴(kuò)張劑)對(duì)咳嗽無(wú)效。

5)喉部無(wú)急性炎癥、異物、腫瘤，喉鏡檢查多可見(jiàn)杓狀軟骨黏膜蒼白、水腫，也可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

6)肺功能檢查正常。

7)胸部和鼻竇影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)與咳嗽相關(guān)的疾病。

8)口服H1抗組胺藥或(和)糖皮質(zhì)激素吸入治療顯效。

9)排除胃食管反流病。

本病癥狀不典型時(shí)易漏診或誤診，故詳細(xì)詢問(wèn)病史及發(fā)病經(jīng)過(guò)對(duì)診斷十分重要。對(duì)可疑病例，喉部黏膜病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞有助于確診。在發(fā)作期，經(jīng)電子(纖維)喉鏡取杓狀軟骨或會(huì)厭的黏膜進(jìn)行活檢，鏡下可見(jiàn)喉部(特別是杓狀軟骨)黏膜固有層水腫，腺體細(xì)胞增生，黏膜下嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。在發(fā)作間歇期，喉黏膜的病理變化可減輕，甚至基本恢復(fù)正常。

4 鑒別診斷

4.1 變態(tài)反應(yīng)性喉水腫 是臨床最兇險(xiǎn)的急癥之一，常見(jiàn)病因?yàn)槭澄铩⑺幬锘蛭胛镞^(guò)敏［9］。兒童較多見(jiàn)，發(fā)病急驟。發(fā)病初期有喉堵塞感和癢感，可伴咽喉痛，但無(wú)發(fā)熱;繼而出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰、聲嘶、吸氣性呼吸困難和喉鳴等;進(jìn)一步可發(fā)展為失音、出汗、煩躁不安、脈速、口唇發(fā)紺、四肢厥冷，部分患者伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。喉部檢查可見(jiàn)黏膜蒼白、水腫，表面有漿液性滲出物，水腫嚴(yán)重時(shí)有聲帶運(yùn)動(dòng)障礙。喉阻塞嚴(yán)重者可出現(xiàn)“四凹征”，如搶救不及時(shí)，最終因缺氧而窒息死亡。我國(guó)變態(tài)反應(yīng)學(xué)創(chuàng)始人張慶松教授早在1939年就發(fā)表論文指出，變態(tài)反應(yīng)性喉水腫絕非如常人所想象的那么罕見(jiàn)，并喚起醫(yī)學(xué)界的重視，防止誤診、漏診［2］。

4.2 變態(tài)反應(yīng)性支氣管炎 持續(xù)數(shù)月至數(shù)年的慢性發(fā)作性咳嗽，有痰，一般無(wú)發(fā)熱和呼吸困難。吸入變應(yīng)原后可誘發(fā)咳嗽、咳痰、氣喘等支氣管癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)痰液及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。肺功能檢查氣道阻力無(wú)增加或僅輕度增加。H1抗組胺藥、β2激動(dòng)劑及鎮(zhèn)咳藥對(duì)本病無(wú)效，糖皮質(zhì)激素治療有效。

4.3 特應(yīng)性咳嗽 干咳持續(xù)2個(gè)月以上，夜間多發(fā)，可伴咽喉部異物感，無(wú)喘鳴、呼吸困難和發(fā)熱等癥狀。發(fā)病可能與咳嗽受體的敏感度過(guò)高有關(guān)。常合并其他變態(tài)反應(yīng)性疾病或有家族史，發(fā)病與年齡無(wú)關(guān)，男性較多見(jiàn)。喉部檢查一般無(wú)異常體征，支氣管黏膜活檢見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可資鑒別。H1抗組胺藥、色酮類藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，而β2激動(dòng)劑、鎮(zhèn)咳藥對(duì)本病無(wú)效。

4.4 咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)持續(xù)1個(gè)月以上的慢性非阻塞性咳嗽，以夜間發(fā)作的干咳為特征，無(wú)喘鳴和呼吸困難。發(fā)病機(jī)制為氣道阻力增加導(dǎo)致呼吸道平滑肌痙攣，而與咳嗽受體敏感性無(wú)關(guān)，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄VA一般無(wú)其他變態(tài)反應(yīng)性疾病史及合并癥，發(fā)病與年齡無(wú)關(guān)，女性較多見(jiàn)。肺功能檢查1秒鐘用力呼氣容積輕度下降，是與變態(tài)反應(yīng)性喉炎相鑒別的重要證據(jù)。β2激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素對(duì)CVA有效，H1抗組胺藥和色酮類藥物的療效不明確，鎮(zhèn)咳藥無(wú)效。

4.5 口腔變態(tài)反應(yīng)綜合征(oral allergy syndrome，OAS) 是口腔和咽部黏膜接觸到某些新鮮水果或蔬菜后引起一系列臨床癥狀的總稱。發(fā)病原因在于特定食物(水果、蔬菜類)與吸入物(主要是花粉)之間存在交叉抗原，導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的速發(fā)型食物變態(tài)反應(yīng)［10-11］。OAS起病急，一般在攝食后15 min內(nèi)口腔、口唇及咽部出現(xiàn)瘙癢、灼熱或刺激感，局部黏膜腫脹，通常十多分鐘后消退。有文獻(xiàn)報(bào)道，40%的花粉癥患者在進(jìn)食水果或蔬菜后出現(xiàn)過(guò)上述癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)血管性水腫、蕁麻疹、胃腸道癥狀(嘔吐、腹痛及腹瀉)、喉阻塞及哮喘，甚至發(fā)生變應(yīng)性休克。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果可確診。

4.6 咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD) 是指反流至食管的胃內(nèi)容物進(jìn)一步通過(guò)食管上括約肌反流至咽喉部所引起的一種疾病。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性咳嗽、發(fā)音障礙(或聲嘶)、咽喉痛(或異物感)、持續(xù)性清嗓、陣發(fā)性喉痙攣，甚至呼吸困難［10］。慢性咳嗽多為陣發(fā)性，平臥位或進(jìn)食后明顯，可因激烈咳嗽而從睡眠中驚醒，這是由于胃液反流刺激喉氣管黏膜所致。LPRD的常見(jiàn)體征有杓區(qū)和后連合黏膜紅腫、增生(后部喉炎)、聲帶水腫、假聲帶溝，甚至可見(jiàn)聲帶突區(qū)域肉芽腫形成(喉接觸性肉芽腫)［12］。質(zhì)子泵抑制劑治療有效。

4.7 喉異感癥 咽喉部有異物堵塞感，有時(shí)表現(xiàn)為蟲爬感、瘙癢感、痰黏著感等不適，一般無(wú)其他呼吸道癥狀。喉部檢查無(wú)明確體征。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道，喉異感癥患者中約5%屬于變態(tài)反應(yīng)性喉炎，應(yīng)引起重視。

4.8 其他疾病 變態(tài)反應(yīng)性喉炎還需與習(xí)慣性或心理性咳嗽、感冒后遷延性咳嗽、鼻后滴漏綜合征、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的咳嗽不良反應(yīng)、支氣管異物引起的慢性咳嗽、甲狀腺功能減退在喉部的表現(xiàn)等疾病相鑒別。

5 治療

本病的治療原則與變態(tài)反應(yīng)性鼻炎基本相同，以藥物治療為主［13］。

5.1 H1抗組胺藥 臨床上多選用第二代無(wú)鎮(zhèn)靜作用的口服H1抗組胺藥。特別是抗變態(tài)反應(yīng)作用較強(qiáng)的新型H1抗組胺藥(左西替利嗪、地氯雷他定、奧洛他定等)，起效快速，安全性好，可作為本病的首選用藥，療程一般≥2周。

5.2 抗白三烯藥 白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、普侖司特等)可有效預(yù)防半胱氨酰白三烯LTC4、LTD4和LTE4所致的血管通透性增加，抑制氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，降低氣道高反應(yīng)性?？诜盟?，耐受性好，適用于本病的長(zhǎng)期治療。

5.3 糖皮質(zhì)激素 可從多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展，具有強(qiáng)力的抗炎和抗水腫作用。一般采用局部糖皮質(zhì)激素(布地奈德、丙酸氟替卡松等)吸入療法。全身給藥不良反應(yīng)較多，僅適用于短期治療。

5.4 色酮類藥 可阻止肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺等炎性介質(zhì)的釋放，但起效較慢。最好進(jìn)行預(yù)防性治療，以獲取較好的療效。

5.5 鎮(zhèn)咳藥 臨床觀察表明，中樞性和外周性鎮(zhèn)咳藥對(duì)本病的咳嗽癥狀均無(wú)明顯效果，因而不推薦使用。

5.6 中藥 根據(jù)中醫(yī)辨證施治理論，變態(tài)反應(yīng)性喉炎可分為風(fēng)寒侵襲型和肺腎陰虛型。在治療上，前者宜疏風(fēng)散寒、宣肺止咳、清利咽喉;后者宜補(bǔ)腎益肺、滋陰降火、清利咽喉。

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