包娜仁，馮婭妮

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽1 1 0 0 0 1）

Tumor Lysis Syndrome：One Case Report Occurred during General Anesthesia

1 臨床資料

患者，女性，1 4歲，體質量5 9 k g。以“腹脹2個月，加重伴腹痛7 d”為主訴入院。查體提示腹部巨大包塊。腹部C T提示雙側附件區(qū)占位性病變，性質待定。盆腹腔超聲提示盆腹腔可見不均質低回聲，上至劍突下。診斷為“盆腔包塊”，擬于全麻下行開腹探查術。

手術當日，患者入手術室時血壓1 2 8/7 2m m H g，心率1 3 8次/m i n。脈搏血氧飽和度（S p O2）8 9%，給予面罩吸氧，S p O2升至9 5%后開始常規(guī)全麻誘導，經(jīng)口氣管插管。手術開始后發(fā)現(xiàn)氣道壓與呼氣末二氧化碳分壓（E t C O2）均明顯上升。檢查呼吸環(huán)路，排除管路打折等因素。血氣分析結果提示明顯的呼吸性酸中毒合并輕度代謝性酸中毒。離子和血糖正常?？紤]高氣道壓與腫瘤體積大導致膈肌上移、肺順應性下降有關。調整呼吸參數(shù)后，氣道壓及E t C O2有所下降。術中以靜脈復合吸入麻醉維持?；颊哐獕翰▌虞^小，維持于1 0 0/5 0 m m H g左右。心率1 4 0次/m i n左右。適當補液后間斷給予小劑量艾司洛爾未見明顯好轉。手術探查發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜呈腫瘤樣改變，占據(jù)整個腹腔，腫瘤組織病理回報為淋巴組織異型增生，淋巴瘤不除外，行腫瘤減滅術。手術過程順利，關腹過程中發(fā)現(xiàn)患者心電圖出現(xiàn)T波高尖，Q R S波群增寬。緊急行血氣分析，發(fā)現(xiàn)p H值 7.1 6，P C O25 2m m H g，乳酸 1 2.3m m o l/L，B E1 0.2 m m o l/L，鉀離子 8.1 m m o l/L，鈣離子 0.8 9 m m o l/L。立即給予5%碳酸氫鈉溶液靜脈輸注，C a C l2緩慢靜推。此時手術結束，患者帶管轉入術后恢復室。進入恢復室即刻：血壓1 0 9/5 6 m m H g，心率1 4 2次/m i n，S p O29 5%。再行血氣分析，發(fā)現(xiàn)依然是酸中毒伴嚴重高血鉀、低血鈣，繼續(xù)快速輸入碳酸氫鈉，并配制糖加胰島素溶液以及C a C l2溶液靜脈輸注。但很快患者突發(fā)室上速，間斷給予艾司洛爾2 0 m g，發(fā)現(xiàn)心率未見下降，血壓降至6 0/4 0 m m H g，S p O2降至9 0%。補液同時給與腎上腺素0.1 m g靜注維持血壓，進行1 2導聯(lián)心電圖監(jiān)測，再測血氣，仍為嚴重的代謝性酸中毒和高血鉀、低血鈣，遂加快糾正酸堿、離子的變化?？紤]患者血流動力學極不穩(wěn)定，無法耐受血液透析，因此僅用藥物來保守治療。此時患者略有體動，給與依托咪酯1 0 m g緩慢靜注。隨后患者出現(xiàn)血壓及心率下降。泵注腎上腺素提升血壓。冰袋腦部物理降溫。建立有創(chuàng)動脈檢測。雖經(jīng)一系列對癥治療，患者狀態(tài)未見好轉，S p O2逐漸降至7 5%。心率升至1 8 0~1 9 0次/m i n?？紤]患者S p O2下降、心率增快與呼吸機抵抗有關，給予小劑量鎮(zhèn)靜和肌松劑。S p O2逐漸升至9 0%?；颊呷牖謴褪? 0 m i n后尿量為零，加強補液后適當利尿，血壓及心率再次出現(xiàn)下降，并突發(fā)心跳驟停，緊急心外按壓，C a C l2靜推，腎上腺素、阿托品間斷靜脈注射。碳酸氫鈉持續(xù)靜脈輸注。心外按壓超過0.5 h，患者心跳仍未恢復。宣布搶救無效，心臟死亡。

2 討論

C r i t t e n d e m［1］最早報道了廣泛轉移的胃腸道腺瘤發(fā)生高尿酸血癥和腎衰。1 9 8 0年C o h e n等［2］首次報道血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生的T L S。T L S是腫瘤治療過程中最緊急的并發(fā)癥，來自于腫瘤細胞自發(fā)的或在放、化療后的迅速溶解破壞，產(chǎn)生大量鉀離子、核酸、磷酸釋放入血，超過肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起電解質紊亂和代謝異常。其診斷標準為［8］：（1）實驗室 T L S：化療前 3 d至化療后 7 d內，出現(xiàn)至少2種下述代謝變化者：血磷>4.5 m g/d L或較基線升高2 5%以上，血鉀>6 m e q/L或較基線升高2 5%以上，尿酸>8 m g/d L或較基線升高2 5%以上，或血鈣濃度<7 m g/d L或較基線下降2 5%以上；（2）臨床T L S：實驗室T L S加至少以下之一者：血肌酐升高（超過正常上限1.5倍），心律失?；蜮?，急性發(fā)作。T L S的臨床特征：易發(fā)生于腫瘤負荷重、腫瘤細胞增殖快、對放化療敏感的患者；存在酸性尿、脫水、血尿酸和乳酸脫氫酶增高及腎功能不全等因素；常發(fā)生于放、化療早期，少數(shù)患者在應用激素、免疫治療或進行外科手術后也可能發(fā)生。T L S典型臨床表現(xiàn)：（1）高尿酸血癥：大量腫瘤細胞溶解時，核酸分解生成大量尿酸，超過腎臟清除能力；（2）高鉀、高磷、低鈣血癥：腫瘤細胞迅速溶解時大量鉀離子和無機鹽入血；（3）代謝性酸中毒：腫瘤負荷大、氧耗增加；患者血液黏稠度增高、微循環(huán)障礙導致組織灌注不良、乳酸堆積；（4）急性腎功能不全：血容量減少、尿酸沉積、磷酸鈣沉積阻塞腎小管，最終導致急性腎臟功能損傷。本例患者癥狀十分典型，急性發(fā)病伴高血鉀、低血鈣、代謝性酸中毒、無尿、頑固的心律失常。因此，可以確診該患者為T L S。

T L S治療方案：（1）加強監(jiān)測：高危患者定時監(jiān)測離子、腎功能變化，加強心電監(jiān)護。本例患者就是通過觀察心電圖的變化發(fā)現(xiàn)病情。（2）靜脈水化：充分補液、保證尿量，是預防T L S的關鍵，也是確診后治療的第一步。本例患者早期未進行充分的補液，影響了病情控制，增加了治療難度。（3）堿化尿液：碳酸氫鈉靜滴或口服氫氧化鋁片。此法雖可以減少尿酸結晶沉積，但p H過高會繼發(fā)引起黃嘌呤和磷酸鈣在腎臟的沉積，加重腎功能衰竭。因此有人建議一旦高尿酸血癥糾正應停止堿化尿液。本例患者在搶救期間為了對抗頑固代謝性酸中毒持續(xù)靜滴碳酸氫鈉，不排除加重了腎衰進程。（4）糾正離子紊亂：關鍵是控制血鉀。（5）控制尿酸：給予別嘌呤醇（防止尿酸生成）、尿酸氧化酶和重組尿酸氧化酶。（6）透析：當出現(xiàn)嚴重腎功能不全、電解質紊亂，應盡早透析。

T L S極少發(fā)生于手術室，目前國內尚未有明確是由于手術引發(fā)T L S的相關報道，國外亦罕見。因此本病例對于我們麻醉和外科醫(yī)師來說十分珍貴?？偨Y本病例的教訓：（1）T L S急性發(fā)病者多以高熱起病，本病例手術開始后心率加快，P C O2明顯增高，不排除部分原因是由于體溫迅速上升導致，很遺憾當時沒有進行體溫檢測。（2）早期對患者持續(xù)心動過速未十分警惕，補液力度不夠，為后期治療增加了難度。（3）由于對T L S了解不足，導致治療一直處于被動，未采取標準的治療方案，后期因患者血流動力學異常不穩(wěn)，無法進行血液透析這一最為有效的糾正代謝紊亂的治療措施，最終搶救無效死亡。本例患者起病快且病情兇險，雖經(jīng)搶救未能成功，但為我們手術室工作者提供了極其寶貴的經(jīng)驗：（1）T L S處理的關鍵在于預防。對于可能發(fā)生T L S的高危患者，圍手術期應密切監(jiān)測出入液量、離子、腎功能、血尿酸等指標以及心電圖的變化。雖然T L S常發(fā)生于血液系統(tǒng)腫瘤患者，但對于可能發(fā)生T L S的實體腫瘤也應高度警惕。（2）手術會增加T L S發(fā)生的風險，因此對于高?；颊咝g中應盡量減少對腫瘤的操作。（3）避免使用可能引起高鉀的麻醉藥（如去極化肌松劑）。（4）診斷確定后應盡早采取標準的治療方案，必要時盡早進行血液透析?？傊?，最重要的是臨床醫(yī)生應對T L S保持高度警覺，了解如何防治T L S這種可能致命的代謝并發(fā)癥，在發(fā)生T L S時采取最迅速、積極的治療措施。

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