孫建光

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病內(nèi)科 (山東濟(jì)南，250011)

尹常健教授是山東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)，全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼。尹教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對中醫(yī)藥治療各種膽系病證具有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療膽病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對膽系病證病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 病位在膽，責(zé)之于肝 膽附于肝，在肝之短葉間，由膜相連，構(gòu)成表里。肝為風(fēng)木之臟，性宣發(fā)沖和，主動(dòng)主升。膽屬中精之腑，性宣通降，主降而善升。肝氣升不郁不亢，調(diào)達(dá)脾土、大小腸;膽氣降不滯不塞，助胃和降，助腸下行，從而使其能正常發(fā)揮運(yùn)化水谷、分清別濁、傳導(dǎo)排泄的功能。膽主貯藏、排泄膽汁，膽汁來源于肝，乃“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”［1］。肝臟精氣充盛，則膽汁生化有源。肝氣疏泄有度，膽腑通降正常，則膽汁涓涓入腸，以助脾胃消化功能。膽汁入腸，經(jīng)脾胃的升清降濁，清者由腸入肝，在肝臟氣化作用下，重新化生膽汁;濁者由腸腑傳導(dǎo)排除體外。此過程周而復(fù)始，入環(huán)無端，構(gòu)成膽汁腸肝循環(huán)。肝氣升發(fā)、疏泄，有助于膽腑疏利、通降，不致于郁滯;膽氣和降，有助于肝氣升發(fā)、調(diào)達(dá)，不致郁遏。肝膽調(diào)和，氣機(jī)調(diào)暢，升降相宜，則膽汁分泌、排泄正常，脾胃運(yùn)化功能健旺。脾胃的升降功能又有賴于肝膽之氣的升發(fā)、疏泄才能生生不已，所謂肝和脾升，膽和胃降。

1.2 升降失常，膽腑郁熱 肝屬甲木，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，以升發(fā)為順，“木性升散，不受抑郁，郁則經(jīng)氣逆”［2］。膽屬乙木，性下行，以“通降下行為順，滯塞上逆為病”。六腑之中，五腑皆濁，唯膽?yīng)毲?，又為“中清之腑”，所藏“精汁”以“中清不濁”為正常。凡外感六淫、?nèi)傷七情、飲食勞倦、蛔蟲上擾等因素均可致氣機(jī)升降失常，使肝失疏泄、膽汁排泌不暢，膽腑“中濁不清”，日久化熱，煎灼膽汁，沉積而為石。正如《中藏經(jīng)》所言：“邪熱漸強(qiáng)，結(jié)聚而成砂”［3］。膽石一旦形成，或充塞膽腑，或堵塞膽道，而致肝膽氣機(jī)不暢，臨床癥見脅肋脹痛、攻撐胃脘、噯氣腹脹等;或致膽汁郁積，膽液不循常道，膽汁外溢，則可形成黃疸。若又為熱毒所侵，或因郁熱化火，熱毒內(nèi)燔，則癥見高熱寒戰(zhàn)。

2 膽系病證的辨證施治

2.1 膽郁氣滯 本型多見于慢性膽囊炎患者，臨床主要表現(xiàn)為脅痛、低熱、背脹、口苦咽干、厭油膩或進(jìn)食油膩食物后諸癥加重，舌紅苔白，脈弦。治法：疏肝利膽。方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡15g、白芍12g、炒枳實(shí)9g、郁金24g、雞內(nèi)金15g、川芎9g、香附15g、陳皮9g、半夏9g、甘草6g，水煎服。

膽氣犯胃、納呆腹脹者上方合四磨飲子。胃失和降、惡心嘔吐者加竹茹、半夏、生姜。慢性膽囊炎之低熱較難治療，一般熱郁者，上方加丹皮、梔子;陰虛發(fā)熱者可用清骨散;濕郁發(fā)熱用碧玉散加味;病久氣虛發(fā)熱者可用補(bǔ)中益氣湯。膽病脅痛收效亦緩，氣郁痛甚者加金鈴子散;久痛入絡(luò)者可加大瓜蔞散。

2.2 膽腑熱結(jié) 本類多見于急性膽囊炎及膽石癥，證見高熱、腹痛、拒按、口渴煩躁、大便干結(jié)不行、尿黃赤，舌赤苔黃燥，脈沉實(shí)而數(shù)。治法：通腑泄熱。方藥：大柴胡湯加減。柴胡15g，枳實(shí)9g，大黃9～15g，芒硝6～9g，黃芩12g，白芍12g，郁金24g，半夏9g，甘草3g，水煎服。若藥后熱退可去大黃、芒硝，加連翹、金錢草。

臨床觀察表明，通腑泄熱法對急性膽囊炎及膽石癥療效較好，有利于炎癥消退及結(jié)石排出，能較快改善癥狀。

2.3 中州濕熱 此類證候在急、慢性膽囊炎或結(jié)石癥中均可見到，證見黃疸、納呆厭油、惡心嘔吐、脘腹脹滿、大便粘滯、小便赤，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱利濕。方藥：茵陳蒿湯加減。茵陳15g、梔子9g、大黃6g、龍膽草9g、藿梗9g、白蔻仁9g、蒼術(shù)12g、金錢草15g、炒麥芽12g、炒枳殼9g，水煎服。

腹脹加平胃散;惡心嘔吐加半夏、竹茹、寒水石等。

2.4 膽虛心悸 膽虛心悸證在臨床上并不少見，多為膽病日久，如慢性膽囊炎合并膽心綜合征者。因久病致虛，證見脅痛心悸、易驚恐、抑郁不樂、虛煩不得眠或惡夢紛云，苔薄白，脈沉細(xì)或結(jié)代。治法：溫膽安心。方藥：溫膽湯加減。橘皮、半夏、枳實(shí)各9g，云苓15g，竹茹12g，甘草3g，浮小麥30g，酸棗仁30g，大棗5枚，水煎服。

氣虛者加臺(tái)參、黃芪;心血虛者加歸芍;心陰不足加太子參、麥冬、百合;心虛有熱加豆豉、梔子。

以上4個(gè)證型僅是膽囊炎和膽石癥一些最常見的共性證候的概括，臨床上有時(shí)還可見到一些特殊的證候，如熱毒熾盛等，這在治療上就應(yīng)當(dāng)另立治法。

3 膽系病證的常用治法

近年來，中醫(yī)藥治療各種膽病各地都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尹師在探索膽病證治規(guī)律的基礎(chǔ)上進(jìn)行了深入的治法學(xué)研究，指導(dǎo)臨床取得了滿意的療效。

3.1 疏肝法 肝主疏泄，膽以通降，氣滯膽郁是各種膽病臨床常見證候。此法的目的是通過疏肝理氣，使氣血流暢，借其舒達(dá)周轉(zhuǎn)之力，促進(jìn)膽囊收縮和膽汁代謝。常用藥物如柴胡、郁金、威靈仙、青皮、枳實(shí)、香附等。

3.2 利膽法 包括疏肝利膽和清熱利膽法，主要目的是通利膽道，促進(jìn)膽汁代謝，以利炎癥消退和結(jié)石排出。常用藥如柴胡、郁金、牡蠣、金錢草、茵陳、黃芩、虎杖、梔子、蒲公英等。臨床與實(shí)驗(yàn)研究都已證實(shí)上述藥物具有松弛膽道括約肌、擴(kuò)張膽管及促進(jìn)膽汁排泄的作用，故廣泛用于各種膽病的臨床治療。

3.3 健脾法 醫(yī)家往往受“六腑以通為用”、“腸瀉膽亦瀉”理論的束縛，以及“炎癥”觀念的影響，治療上多以清熱利濕、通腑瀉下為主，雖可一時(shí)見效，但長期療效并不理想。臨證發(fā)現(xiàn)，膽病久治不愈或久用苦寒攻下之品極易致虛，故應(yīng)重視扶正法的應(yīng)用。膽病病位雖在肝膽，實(shí)與脾胃關(guān)系非常密切，故扶正多以健脾益氣為主。常用藥物如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、薏米等。臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，健脾藥物可提高膽囊收縮能力，促進(jìn)膽汁排瀉，恢復(fù)膽囊功能。因此，采用健脾利膽法治療慢性膽囊炎不僅可以提高治愈率，還可明顯降低其復(fù)發(fā)率。

3.4 通泄法 即通腑瀉熱、利膽排石，充分體現(xiàn)“腸瀉膽亦瀉”理論的應(yīng)用。臨床多用于急慢性膽囊炎及膽石癥患者，證見發(fā)熱、腹痛、大便干結(jié)、小便黃赤，舌紅苔黃，脈沉實(shí)而數(shù)。常用藥物如大黃、芒硝、枳實(shí)、瓜蔞等。

3.5 緩急法 即緩急止痛，是緩解膽囊或膽管拘急痙攣以利止痛或排石的一種治法，臨證常用于膽囊炎癥或膽石移動(dòng)、嵌頓所產(chǎn)生的拘急劇痛難忍之時(shí)。常用藥物如芍藥、甘草、鉤藤、地龍、全蝎、郁金、瓜蔞、元胡等，此類藥物可使膽管松弛，膽囊收縮，為排石的重要輔助治療。

3.6 利濕法 即清熱利濕。濕熱蘊(yùn)結(jié)是膽病初期常見證侯，尤其在急慢性膽囊炎、結(jié)石癥中常見。由于結(jié)石的刺激或嵌頓，結(jié)石部位可產(chǎn)生充血水腫，從而又加重嵌頓。用清熱利濕、涼血解毒的藥物，可以消除結(jié)石附著部位的水腫及中毒癥狀，為排石創(chuàng)造條件。常用藥如雙花、連翹、黃芩、虎杖、赤芍、蒲公英、梔子、金錢草、車前草、龍膽草等。

3.7 散結(jié)法 包括軟堅(jiān)散結(jié)和化痰散結(jié)。遵循“留者去之”、“結(jié)者散之”之原則，此法臨證主要用于膽囊息肉和膽石癥患者。常用藥物如生牡蠣、海蛤粉、半夏、浙貝、皂刺、山甲珠、醋莪術(shù)、連翹等。

4 證治舉隅

4.1 慢性膽囊炎 王某，女，39歲，2011年10月12日初診。患者右脅疼痛反復(fù)發(fā)作3年余，每因勞累或情志刺激后發(fā)病。發(fā)時(shí)右脅脹痛，牽及肩背，納差，腹脹，夜眠多夢，煩躁易怒，二便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。B超示：膽囊炎。曾間斷服用利膽片治療，始終未獲痊愈。尹師認(rèn)為此患者為慢性膽囊炎遷延不愈，加之屢用苦寒利膽之品，傷及脾氣，土虛則木愈旺，木旺致土愈虛，致使病情反復(fù)，難以治愈。治法應(yīng)以疏肝健脾利膽為主，方藥：柴胡9g，白芍15g，枳實(shí)12g，青皮9g，半夏9g，牡蠣30g，郁金15g，黃芩9g，酸棗仁30g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，甘草6g。水煎服，日一劑。共服14劑痊愈，并囑其忌辛辣油膩食物，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

按：慢性膽囊炎是臨床常見病、多發(fā)病，醫(yī)家往往受“六腑以通為用”、“腸瀉膽亦瀉”理論的束縛，以及“炎癥”觀念的影響，治療上多以清熱利濕、通腑瀉下為主，雖可一時(shí)見效，但長期療效并不理想。尹師認(rèn)為慢性膽囊炎病程中膽汁排泄不暢是主要因素之一，膽汁排泄減少則助脾胃運(yùn)化能力減弱，故見納差、腹脹等脾虛癥候;又由于脾主肌肉，脾虛則膽囊收縮力減退，導(dǎo)致膽囊收縮頻率降低，膽汁排泄不暢，以致病后反復(fù)發(fā)作。故加強(qiáng)膽囊收縮，提高膽囊收縮頻率是治療慢性膽囊炎的關(guān)鍵所在。臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，黃芪、黨參、白術(shù)等健脾藥物可提高膽囊收縮能力，促進(jìn)膽汁排瀉，恢復(fù)膽囊功能。因此采用健脾利膽法治療慢性膽囊炎不僅可以提高治愈率，還可明顯降低其復(fù)發(fā)率。

4.2 膽囊結(jié)石 劉某，男，45歲，2011年02月12日初診。患者于3年前即感右上腹撐脹，肝區(qū)時(shí)痛，B超檢查診為膽囊炎，間斷服用消炎利膽片治療。1個(gè)月前復(fù)感右上腹撐脹、肝區(qū)痛加重，后背撐脹，大便干，小便黃。查肝功能正常，HBsAg(-);B超示：肝臟形態(tài)大小回聲均正常，膽囊64mm×32mm，壁厚，毛糙，膽汁透聲可，內(nèi)可探及6mm×4mm強(qiáng)回聲光點(diǎn)伴聲影，隨體位活動(dòng)。結(jié)論：膽囊結(jié)石。查體：中年男性，一般情況可，腹軟，肝脾 (-)，莫非氏征(-)，舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉弦細(xì)。治擬清熱利膽，通腑排石。方藥：金錢草24g，郁金15g，雞內(nèi)金12g，白芍15g，青皮9g，柴胡12g，生牡蠣30g，熟大黃9g，半夏9g，枳實(shí)9g，黃芩12g，甘草6g。水煎服，每日1劑。服上方共24劑后感諸癥均明顯減輕，除仍感腹脹、背脹痛外已無明顯不適，B超示：肝臟形態(tài)大小回聲均正常，膽囊壁毛糙，余 (-)。結(jié)論：膽囊炎。至此，膽囊結(jié)石已消失。囑堅(jiān)持清淡飲食，腹痞悶，另調(diào)半夏瀉心湯治之。

按：膽為六腑之一，以通為用，以降為順，據(jù)此認(rèn)識(shí)，結(jié)合“腸瀉膽亦瀉”的理論，尹師治療膽石癥多采用利膽溶石、通腑排石之法，常常取效。方中柴胡、郁金、青皮、半夏、金錢草、黃芩疏肝理氣、清熱利濕、和解少陽;熟大黃、枳實(shí)破結(jié)下氣、通腑排石;雞內(nèi)金健脾和胃消積;白芍、甘草緩急止疼。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，柴胡有抗炎及降低血漿膽固醇的作用，還有較好的利膽降酶作用;金錢草增加膽酸的生成和排泄，使膽道括約肌松弛，有利于膽汁的排泄;郁金促進(jìn)膽汁的分泌和排泄，有顯著的利膽作用，還有鎮(zhèn)痛和抗炎作用;大黃所含大黃酸可使奧狄氏括約肌擴(kuò)張，膽囊收縮，并且可疏通毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁的淤積而增加膽管舒縮功能。

4.3 膽囊息肉 陳某，女，42歲，2010年5月20日初診?；颊哂?009年5月查體發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，大小約3mm×1.6mm，因無明顯不適，未予治療。近半月來因大量飲酒又感肝區(qū)隱痛不適，伴納差，腹脹，乏力，大便不爽，小便黃，舌紅苔薄黃，脈沉弦滑。查肝功能：γ-GT 69U/L，余 (-);B超示：肝臟形態(tài)大小回聲均正常，膽囊64mm×32mm，壁厚4mm，毛糙，膽汁透聲可，內(nèi)可探及5mm×3mm強(qiáng)回聲光點(diǎn)，不伴聲影，不隨體位活動(dòng)。結(jié)論：膽囊息肉。治擬疏肝利膽，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：柴胡12g，甘草5g，川郁金15g，雞內(nèi)金9g，金錢草15g，生牡蠣30g，蛤粉15g，皂角刺9g，山甲珠9g，醋莪術(shù)9g，半夏9g，浙貝9g，黃芩9g，虎杖12g。水煎服，日一劑。10劑后，上癥均減輕，納食已正常，兩便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦，上方去虎杖，加白術(shù)15g，茯苓15g，以健脾化痰。1月后，復(fù)查肝功：γ-GT 50μ/L，B超示：肝臟形態(tài)大小回聲均正常，膽囊53mm×28mm，壁厚2mm，膽汁透聲可，結(jié)論：肝膽未見異常。前后服藥共40余劑，膽囊息肉已消。

按：膽囊息肉是一種常見的膽道疾病，從病理角度常分為膽固醇息肉、炎癥性息肉、腺瘤性息肉、腺肌瘤等，多數(shù)屬良性病變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)切除為治療手段。祖國醫(yī)學(xué)對本病沒有病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可屬“脅痛”、“膽脹”、“積癥”等范疇。膽為中精之府，輸膽汁而不傳化水谷糟粕，其性中清不濁，以通為順。若嗜食油膩辛辣肥甘，或飲酒無度，肝失疏泄，膽失通降，日久脾失健運(yùn)，以致濕熱痰瘀蘊(yùn)結(jié)于膽腑而成本病。根據(jù)以上病機(jī)認(rèn)識(shí)，遵循“留者去之”、“結(jié)者散之”之原則，尹師提出膽囊息肉的治療應(yīng)在疏肝利膽的基礎(chǔ)上，重用軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀消積之品方能取得滿意療效。方中柴胡、川郁金、金錢草疏肝利膽;黃芩、虎杖清熱利濕解毒;生牡蠣、海蛤粉、半夏、浙貝、皂角刺、山甲珠、莪術(shù)等軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀消積;白術(shù)、茯苓健脾益氣，扶正消癥?？v觀全方，疏、利、清、化共用，扶正祛邪并舉，從而使痰消瘀散，息肉自然消失。

4.4 膽囊萎縮 鄒某，女，62歲，2010年10月18日初診?；颊哂诎朐虑盁o明顯原因出現(xiàn)鞏膜及全身皮膚發(fā)黃，周身瘙癢，尿黃如濃茶，大便色白似陶土，飲食尚可，余無明顯不適。近日查肝功能：ALT 108U/L，AST 78U/L，γ-GT 196U/L，TBil 120μmo1/L，DBil 84μmo1/L，B 超示：肝 (-)，胰(-)，膽囊約縮小至3.1cm×1.1cm，結(jié)論：膽囊萎縮。查體：老年女性，鞏膜及全身皮膚重度黃染，腹軟，肝脾(-)，莫非氏征 (±)。舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。診斷：阻塞性黃疸，膽囊萎縮。治則：通腑瀉熱，利濕退黃。方藥：茵陳30g，梔子9g，熟大黃9g，田基黃30g，車前草30g，龍膽草9g，白蔻仁6g，郁金15g，金錢草30g，生甘草6g，鮮麥芽30g為引。水煎服，每日1劑。10劑后患者自述服藥有效，身癢減輕，仍尿黃，舌紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。上方加赤小豆30g，生薏仁15g，赤芍15g，水煎繼服。半月后患者黃疸已明顯減退，大便顏色已基本正常，小便仍黃，舌脈同前，上方去車前草加蘆根15g，竹葉9g，再服15劑。4月25日查肝功能 ALT 26U/L，AST 21U/L，γ-GT 65U/L，TBil 16μmo1/L，DBil 6μmo1/L;B超示：膽囊5.2cm ×2.6cm，壁厚毛糙。結(jié)論：膽囊炎。至此，膽囊萎縮已愈。

按：本例患者為膽囊萎縮、膽汁排泄不暢而引起的阻塞性黃疸，屬中醫(yī)“陽黃”范疇，其病因責(zé)之于濕熱郁阻，其病位發(fā)生于肝膽。方中以熟大黃通達(dá)腑氣，導(dǎo)濕熱下行于大腸;重用車前草利水行濕，引濕熱利之于小便;茵陳、梔子、田基黃、金錢草清熱利膽，促進(jìn)膽汁分泌與排泄;以生甘草清熱解毒;郁金行氣利膽;白蔻仁行氣化濁兼護(hù)胃氣;鮮麥芽為引以增強(qiáng)其利濕退黃之效。藥理研究表明，茵陳、梔子、田基黃、熟大黃等對膽囊收縮、膽總管擴(kuò)張及膽汁的分泌與排泄等功能均有廣泛而確切的作用與影響。膽囊萎縮恢復(fù)正常是有其藥理學(xué)依據(jù)的。

［1］晉.王叔和著.脈經(jīng) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：32.

［2］清.林佩琴著.類證治裁［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：116.

［3］譚春雨校注.中藏經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：59.