武萬(wàn)超 牛一山

牙隱裂(cracked tooth)是導(dǎo)致牙齒劈裂，繼而喪失牙齒的一種常見(jiàn)疾病。有報(bào)道稱：在發(fā)達(dá)國(guó)家，牙隱裂是繼牙周病和齲病之后導(dǎo)致成年人失牙的第三大因素[1]。因?yàn)榧?xì)小的裂紋臨床上不易發(fā)現(xiàn)，極易造成漏診而延誤治療，繼而導(dǎo)致牙折甚至失牙。1964年Cameron[2]將其定義為：累及前磨牙或磨牙牙本質(zhì)的不完全折裂，并將其一些列臨床表現(xiàn)概括為牙隱裂綜合癥(cracked tooth synd rome CTS)，包括：定點(diǎn)咀嚼不適，冷熱敏感等。鑒于其在診斷方面的困難性，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究多集中在診斷，治療方面。而在致病危險(xiǎn)因素和病因研究方面研究較少。本文為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)牙隱裂高危因素和病因研究進(jìn)展作一綜述，為該病的病因研究和預(yù)防工作提供幫助。

1.牙隱裂的直接病因

1.1牙體組織學(xué)結(jié)構(gòu)和解剖因素

1.1.1牙體組織學(xué)結(jié)構(gòu)因素 王嘉德等[3]通過(guò)顯微鏡和電子顯微鏡掃描等手段對(duì)隱裂牙劈裂面組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)其存在下列結(jié)構(gòu)特征：(1)窩溝的側(cè)壁和釉板的縱剖面，其上與牙尖斜面延續(xù)，其下深達(dá)釉牙本質(zhì)界或者釉質(zhì)深層；(2)色素沉著區(qū)：在窩溝側(cè)壁和釉板銜接的牙本質(zhì)上存在色素沉著，熒光反應(yīng)陽(yáng)性，應(yīng)被視為陳舊性裂面，此部位應(yīng)為隱裂最早發(fā)生的部位；(3)齲病變區(qū)；(4)縱斷的釉板和窩溝；(5)磨損區(qū)。從以上結(jié)構(gòu)來(lái)看，無(wú)論是釉板還是齲病變區(qū)無(wú)一不是牙體結(jié)構(gòu)的薄弱處。從電鏡掃描結(jié)果來(lái)看[4]，與非隱裂牙相比隱裂牙的窩溝長(zhǎng)而深，釉板較寬，釉質(zhì)結(jié)構(gòu)不完整，且伴有脫礦現(xiàn)象。以上結(jié)果皆說(shuō)明牙隱裂發(fā)生的內(nèi)在直接因素為牙體硬組織在組織學(xué)結(jié)構(gòu)上存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，當(dāng)有外力施加時(shí)即可能會(huì)產(chǎn)生隱裂。另外，隱裂牙人群發(fā)生隱裂的對(duì)稱性和多發(fā)性也在提示牙齒本身結(jié)構(gòu)的薄弱和發(fā)育缺陷是導(dǎo)致隱裂的內(nèi)在因素[5]。

1.1.2牙體的解剖因素 牙尖斜度： 一般認(rèn)為在牙齒咀嚼發(fā)生咬合時(shí)，咬合的力量一部分與牙體長(zhǎng)軸平行，垂直加壓于咬合面，另一方面，由于牙尖斜面的存在使這個(gè)咬合力存在水平向的分力，這個(gè)水平分力在窩溝底部產(chǎn)生的方向正好相反，產(chǎn)生使牙齒劈裂的力量。兩側(cè)的牙尖斜度越大則兩側(cè)的水平分力就越大[3，6]。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為高陡的牙尖和牙尖斜度較大是導(dǎo)致牙隱裂的高危因素之一[7]。錢(qián)蘊(yùn)珠等通過(guò)對(duì)隱裂牙和對(duì)照牙進(jìn)行牙尖斜度進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)：隱裂牙的牙尖斜度要大于對(duì)照牙，牙尖斜面夾角小于對(duì)照牙。從而認(rèn)為牙尖斜度越大，牙尖斜面夾角越小，牙齒越容易發(fā)生隱裂[8]。

窩溝：在臨床檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，隱裂牙的裂紋走行多于咬合面窩溝的走行一致，例如，和下頜磨牙近遠(yuǎn)中發(fā)育溝，上頜磨牙近舌溝裂等走行一致。溝裂較深的地方是發(fā)生牙隱裂的高發(fā)區(qū)域[9,38]。牙齒的窩溝區(qū)域是鈣化結(jié)合區(qū)，牙齒結(jié)構(gòu)的薄弱區(qū)，同時(shí)也是咬合力應(yīng)力集中的區(qū)域。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為由于發(fā)育原因而存在的垂直根向深窩溝和鈣化結(jié)合區(qū)都是導(dǎo)致牙隱裂的重要原因[7]。王嘉德等[3]人發(fā)現(xiàn)隱裂的縱剖面往往是牙尖的斜面和窩溝的側(cè)壁相連，當(dāng)咬合力因?yàn)檠兰庑泵娑a(chǎn)生水平分力時(shí)，牙齒極容易從較深的、結(jié)構(gòu)薄弱的溝底裂開(kāi)。另外，高大的牙尖和較深的溝窩產(chǎn)生的楔入效應(yīng)，如：下頜前磨牙高陡的頰尖和上頜前磨牙較深的溝窩。當(dāng)二者發(fā)生咬合接觸時(shí)，即產(chǎn)生下向上的楔入效應(yīng)，從而使上頜前磨牙發(fā)生隱裂。下頜磨牙的舌傾，上頜磨牙近腭尖的高大等因素也易造成下頜磨牙的隱裂[10]。

1.1.3其他解剖因素 過(guò)大的髓腔，牙體結(jié)構(gòu)整體薄弱，縱向的根面溝和根分歧。比如：髓腔內(nèi)吸收造成的髓腔過(guò)大，導(dǎo)致牙體整體結(jié)構(gòu)薄弱，這樣的牙在外力作用下容易發(fā)生隱裂。

1.2咬合力因素 物理學(xué)上的力有三要素來(lái)描述：即力的大小、力的方向、此外還有作用時(shí)間。做為使牙齒發(fā)生隱裂的咬合力也具有上述三個(gè)性質(zhì)，只是和正常的咬合力相比這三要素都有不同程度的異常。

1.2.1咬合力大小的異常 從眾多關(guān)于牙隱裂的流行病調(diào)查來(lái)看，牙隱裂高發(fā)的牙位在上下頜磨牙，前磨牙[9]。尤其是上頜第一磨牙，主要是因?yàn)槠涿瘸鲚^早，且在全口中承擔(dān)較大的力有關(guān)[11]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道無(wú)修復(fù)天然牙發(fā)生隱裂的牙中，以上頜第一磨牙最高[12]。如果包含修復(fù)過(guò)的全部隱裂牙統(tǒng)計(jì)，則下頜第二磨牙居多，原因是和顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生的機(jī)械杠桿力有關(guān)[13,36]。Cameron[2]認(rèn)為無(wú)修復(fù)天然牙的隱裂的發(fā)生只能用受力的異常來(lái)解釋，正常人的平均咬合力為3-30kg[41]。當(dāng)咬合力大小超過(guò)這個(gè)范圍時(shí)即可能發(fā)生隱裂，比如，驟然的咬合意外，經(jīng)常的咬硬物都會(huì)造成自然牙隱裂[14,40]。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)發(fā)生牙隱裂患牙所占全口力的百分比高于正常組[15-16]。在咬合力中產(chǎn)生的側(cè)向力是造成牙隱裂的重要因素，由于牙齒的不均勻磨耗產(chǎn)生的干擾和早接觸等因素均會(huì)使側(cè)向力加大產(chǎn)生創(chuàng)傷性力][17]。另有報(bào)道顯示夜磨牙和緊咬牙的患者牙隱裂的發(fā)生率要高于非夜磨牙者，這與夜磨牙緊咬牙發(fā)生時(shí)，患者不自覺(jué)產(chǎn)生了較大的咬合力有直接關(guān)系[18，39]。

1.2.2咬合力方向的改變 正常咬合力的方向多是垂直向的，沿著牙體長(zhǎng)軸傳導(dǎo)至根尖區(qū)，產(chǎn)生的水平分力很小。由于不均勻磨耗使牙尖斜面變大，根據(jù)力學(xué)原理，咬合力作用于兩側(cè)牙尖斜面后即產(chǎn)生向兩側(cè)水平的分力，牙尖斜度越大，水平分力越大[3]。其次，正常在前伸，側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)能夠維持平衡，側(cè)向力很小，由于不均勻磨耗等因素產(chǎn)生干擾，在側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，工作側(cè)產(chǎn)生的干擾會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷性的側(cè)向力，這個(gè)側(cè)向力也會(huì)促使牙隱裂的發(fā)生[19]。

1.2.3咬合力作用時(shí)間 咬合力的作用時(shí)間很難測(cè)量和判斷，但是一些夜磨牙的患者，在夜間上下牙以較大的咬合力咬合，而且持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，加之牙體結(jié)構(gòu)存在的致裂因素存在，即可發(fā)生隱裂。有報(bào)道顯示，夜磨牙患者比普通人更容易發(fā)生牙隱裂。其他可改變咬合力作用時(shí)間的因素還有精神緊張緊咬牙的習(xí)慣，習(xí)慣用牙齒咬硬物等[20]。

2.導(dǎo)致牙隱裂的間接高危因素

牙隱裂的間接高危因素是指其并不是牙齒發(fā)生隱裂的直接致裂因素，而是它的存在改變了牙齒解剖結(jié)構(gòu)和咬合力的性質(zhì)等直接致裂因素，最終使牙隱裂發(fā)生。導(dǎo)致牙隱裂間接因素有以下幾點(diǎn)：

2.1磨耗 磨耗(abrasion)是指牙齒間或有摩擦劑的介入下，機(jī)械摩擦造成的牙體硬組織的逐漸喪失，分為生理性和病理性。生理性的磨耗有積極的意義，如建早期消除早接觸，隨著年齡的增長(zhǎng)，牙周組織的退行性變，磨耗可以使臨床牙冠降低，協(xié)調(diào)冠根比，咬合面的磨耗可以減少創(chuàng)傷，減少側(cè)向力。然而牙齒病理性的磨耗會(huì)產(chǎn)生一系列不良影響，如使牙體，顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生病變[21]。在牙體方面，磨耗是導(dǎo)致自然牙隱裂的高危因素，具體表現(xiàn)在：

2.1.1改變牙齒解剖關(guān)系和組織結(jié)構(gòu) 首先，從組織學(xué)上講，病理性磨耗會(huì)使牙體硬組織的快速喪失，釉質(zhì)的喪失，牙本質(zhì)的暴露會(huì)使牙體組織結(jié)構(gòu)承受咬合力的能力更加弱化。隨著磨耗的加深，牙本質(zhì)在越靠近牙髓的一端牙本質(zhì)小管的密度越大，牙本質(zhì)的硬度越低，牙體承受咬合力的能力越差[22]。其次，從解剖關(guān)系來(lái)看有以下幾點(diǎn)：a不均勻的磨耗可產(chǎn)生高陡的牙尖，這是干擾產(chǎn)生側(cè)向力的解剖基礎(chǔ)。b不均勻磨耗可以加大牙尖斜度，使垂直方向的咬合力產(chǎn)生更大的水平分力。c對(duì)于上頜第一磨牙，過(guò)度磨耗會(huì)使斜嵴被磨平，一方面斜嵴是第一磨牙承受咬合力重要支柱，斜嵴被磨平使這支柱不復(fù)存在。另一方面使其在咬合時(shí)和對(duì)頜牙過(guò)分緊密接觸產(chǎn)生較大的力，國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示上頜第一磨牙發(fā)生隱裂的發(fā)病率最高(國(guó)外統(tǒng)計(jì)下頜磨牙隱裂發(fā)病率高)。王美青等[23]人的研究發(fā)現(xiàn)后牙支持牙尖的磨耗減弱，非支持牙尖的磨耗增加也和牙裂綜合癥密切相關(guān)。

2.1.2磨耗直接或間接改變咬合力的性質(zhì) 在咀嚼運(yùn)動(dòng)中，牙是主要承擔(dān)咬合力的部位。牙齒、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌等相互協(xié)調(diào)相互制約。當(dāng)磨耗使得牙齒咬合面的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，牙齒、顳下關(guān)節(jié)、咀嚼肌也相應(yīng)的改變以相互適應(yīng)，局部的生物力學(xué)關(guān)系隨之發(fā)生改變。不均勻的磨耗通過(guò)改變牙齒的解剖形態(tài)間接的改變咬合力的傳導(dǎo)方向，比如使牙尖斜度變大，從而改變了咬合力的方向，使其水平分力增大。不均勻磨耗亦可使牙列形成反曲線，產(chǎn)生創(chuàng)傷，使牙齒在咀嚼運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的側(cè)向力變大，加之牙齒窩溝底的薄弱區(qū)存在，導(dǎo)致產(chǎn)生隱裂紋。牙齒不均勻磨耗常造成關(guān)系穩(wěn)定性的喪失：牙尖高度和界限的喪失，正中接觸面積增大，前牙覆覆蓋變淺，降低的穩(wěn)定性,使前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)干擾增加，應(yīng)力不均勻，應(yīng)力增加[24]。

2.2年齡 國(guó)內(nèi)外流行病調(diào)查顯示，牙隱裂綜合癥的發(fā)病高峰年齡在40-65歲[25]，原因主要是以下幾方面：(1)此年齡段的人仍然保持了較大的咬合力，但由于牙齒萌出已久，磨耗嚴(yán)重使得牙體結(jié)構(gòu)承受咬合力的能力降低。另外牙隱裂也是個(gè)慢性損傷的過(guò)程，隱裂紋逐漸加深，直至最后劈裂，故而中年人發(fā)病較多。(2)牙齒結(jié)構(gòu)成分的增齡性改變：隨著年齡的增加，牙體結(jié)構(gòu)中的有機(jī)成分減少，釉柱間的粘合作用減弱，無(wú)機(jī)成分增加，加之牙髓的增齡性改變，對(duì)牙體的營(yíng)養(yǎng)能力降低。這些因素均導(dǎo)致牙體脆性的增加，在外力的作用下發(fā)生牙隱裂[25,32,33]。

2.3醫(yī)源修復(fù)性因素 Lynch[26,35,37]等國(guó)外學(xué)者將醫(yī)源修復(fù)性的牙隱裂具體劃分為兩大類：第一類是不恰當(dāng)?shù)男迯?fù)設(shè)計(jì)，例如，洞型的過(guò)度預(yù)備(MOD洞型)、嵌體修復(fù)時(shí)未保護(hù)牙尖、洞型設(shè)計(jì)時(shí)形成了深的尖窩關(guān)系、洞型設(shè)計(jì)中存在薄壁弱尖等。第二類是應(yīng)力集中，包括：釘?shù)婪胖谩⑦^(guò)大的充填壓力、長(zhǎng)固定橋?qū)赖膽?yīng)力。另外，不恰當(dāng)?shù)氖褂每焓謾C(jī)，使牙體結(jié)構(gòu)破壞也是產(chǎn)生隱裂的醫(yī)源性因素[27,28,34,36]。

2.4溫度變化 上世紀(jì)70年代Brow n等通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明釉質(zhì)在經(jīng)過(guò)幾千次0-50攝氏度的溫度循環(huán)后會(huì)產(chǎn)生裂紋，一些人有驟冷驟熱的進(jìn)食習(xí)慣，對(duì)牙釉質(zhì)的刺激就像溫度循環(huán)實(shí)驗(yàn)一樣，久之產(chǎn)生釉質(zhì)裂紋[29-30]。

2.5不良習(xí)慣 包括：習(xí)慣性咬硬物、習(xí)慣性緊咬牙、偏側(cè)咀嚼、喜歡吃質(zhì)地粗糙的食物、舌頭上的裝飾物等[26,31,40]，這些習(xí)慣會(huì)造成對(duì)牙體硬組織的磨損，使其承受咬合力的能力逐漸減弱。

總之，牙隱裂的發(fā)病是以上直接因素和各危險(xiǎn)因素共同參與形成的疾病，對(duì)牙隱裂的病因研究認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，對(duì)各危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)的加深，將有助于該病的病因研究和預(yù)防工作的開(kāi)展。

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