王杰 馬劍雄 馬信龍,2**

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)室，天津300052；2.天津醫(yī)院骨研所生物力學(xué)室，天津300211）

尺骨鷹嘴是肘關(guān)節(jié)的重要組成部分，具有穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的作用。尺骨鷹嘴骨折是上肢常見骨折，多見于成年人，約占肘關(guān)節(jié)周圍骨折的10%[1]，全身骨折的1%[2]。除小塊撕脫骨折外，多數(shù)尺骨鷹嘴骨折波及半月狀切跡關(guān)節(jié)面，任何殘留的關(guān)節(jié)面不平整都會(huì)引起活動(dòng)受限、恢復(fù)延遲和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此準(zhǔn)確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)及預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的有效措施。本文從解剖及生物力學(xué)、損傷機(jī)制、分類方法、治療方法等方面對尺骨鷹嘴骨折作一綜述。

1 尺骨鷹嘴的相關(guān)解剖及生物力學(xué)

肘關(guān)節(jié)是一個(gè)包含肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)合關(guān)節(jié)，其中肱尺關(guān)節(jié)對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性最為重要。肱尺關(guān)節(jié)是由肱骨滑車和尺骨滑車切跡組成的屈戌關(guān)節(jié)。肱骨滑車又分為尺側(cè)部分與橈側(cè)部分，呈沙漏狀，冠狀面凹而矢狀面凸，矢狀面幾乎呈環(huán)狀，約7/8即320°～330°均被透明軟骨覆蓋。肱骨下端向前傾斜，與肱骨干形成約30°～45°的前傾角，滑車位于肱骨干長軸前方，而尺骨鷹嘴也向前上方伸出，位于尺骨干長軸前方，兩者相交約45°，這種結(jié)構(gòu)有利于肘關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)。尺骨鷹嘴呈鉤狀，前面的類半圓形凹陷為滑車切跡，表面被覆透明軟骨?；嚽雄E中間由突出的嵴將關(guān)節(jié)面分隔開而與滑車溝相適當(dāng)。冠狀突為尺骨近端向前方伸展的隆起骨塊，形成前方的冠突尖和前內(nèi)側(cè)方的高聳結(jié)節(jié)，橈骨小頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面與冠狀突內(nèi)側(cè)的橈骨切跡形成上尺橈關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)周圍的韌帶包括尺側(cè)副韌帶、橈側(cè)副韌帶和橈骨環(huán)狀韌帶。尺側(cè)副韌帶前束起于肱骨內(nèi)側(cè)髁的前下方，止于尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)的小結(jié)節(jié)，略呈扇形，后束起于肱骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)下方，止于尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)骨面，斜束為一緊貼骨面的纖維束，連接前束和后束于尺骨上的止點(diǎn)。橈側(cè)副韌帶起于肱骨外側(cè)髁的外下方，其纖維部分止于橈骨環(huán)狀韌帶，部分止于尺骨冠狀突的外下方，橈骨環(huán)狀韌帶的起止點(diǎn)均在尺骨冠狀突的下方。

尺骨鷹嘴和冠狀突、肱骨遠(yuǎn)端和橈骨小頭以及肘關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。尺骨鷹嘴在對抗不同載荷的構(gòu)形中與切除尺骨近段后的表現(xiàn)相比較呈線性正相關(guān)。同時(shí)，尺骨鷹嘴是肘關(guān)節(jié)主要的抗內(nèi)翻穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，肘關(guān)節(jié)完全伸直位時(shí)肱尺關(guān)節(jié)提供55%的抗內(nèi)翻應(yīng)力，在肘關(guān)節(jié)90°屈曲位時(shí)達(dá)到75%[3]。最新研究顯示內(nèi)、外翻角度和肱尺旋轉(zhuǎn)度在鷹嘴切除達(dá)到75%時(shí)有明顯增加；當(dāng)鷹嘴連續(xù)切除時(shí)，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性持續(xù)丟失；當(dāng)切除≥87.5%時(shí)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性急劇下降[4]。冠狀突是維持肘關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。冠狀突與橈骨小頭一起，從前方對肘關(guān)節(jié)予以支撐，對抗其后脫位傾向[5]。橈側(cè)副韌帶復(fù)合體抵抗肘關(guān)節(jié)外旋外翻應(yīng)力，維持其后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。尺側(cè)副韌帶復(fù)合體抵抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力，維持其外翻穩(wěn)定性。橈骨頭的作用是傳導(dǎo)應(yīng)力和維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，但在橈側(cè)副韌帶完整時(shí)，其維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的作用較小，是橈側(cè)副韌帶的協(xié)同部分。

2 損傷機(jī)制

直接暴力和間接暴力均可造成尺骨鷹嘴骨折。嚴(yán)重創(chuàng)傷或高能量損傷的直接暴力多造成尺骨鷹嘴粉碎性骨折，由于直接暴力作用于前臂近端后側(cè)，使尺橈骨同時(shí)向前移位，同時(shí)由于肱骨滑車對鷹嘴的阻擋，致使滑車切跡粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，直接暴力損傷時(shí)肘關(guān)節(jié)的屈曲角度影響骨折的類型和累及部位：橈骨小頭和冠狀突骨折發(fā)生在肘關(guān)節(jié)屈曲＜80°，鷹嘴骨折為屈曲90°，肱骨遠(yuǎn)端骨折為屈曲＞110°[6]。若上肢在伸直位脫位，外翻和外旋應(yīng)力的共同作用常導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。肘關(guān)節(jié)過伸位時(shí)受到暴力所致鷹嘴骨折的同時(shí)，暴力沿尺骨向上傳導(dǎo)，冠狀突與肱骨滑車相撞擊而骨折，常同時(shí)合并橈骨小頭骨折、肘關(guān)節(jié)后脫位及側(cè)副韌帶損傷，肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，治療較困難，稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”。間接暴力多造成尺骨鷹嘴橫行或短斜行骨折，如受傷時(shí)患肢撐地，肱三頭肌強(qiáng)力收縮，牽拉尺骨鷹嘴致斷裂骨折。

3 尺骨鷹嘴骨折的分型

3.1 Colton（1973）分型

根據(jù)骨折是否移位和骨折特點(diǎn)將鷹嘴骨折分為2型：Ⅰ型骨折為無移位骨折，即分離＜2 mm，肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)移位無增加，患者可以克服重力伸展肘關(guān)節(jié)；Ⅱ型骨折為移位骨折，進(jìn)一步分為ⅡA型為撕脫性骨折，ⅡB型為斜行和橫行骨折，ⅡC型為粉碎性骨折，ⅡD型為骨折脫位。

3.2 Schatzker分型

目前國內(nèi)外關(guān)于尺骨鷹嘴骨折的分型尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，分型方法較多，且各具優(yōu)缺點(diǎn)。臨床上以Colton（1973）分型[7]、Schatzker分型、Mayo分型[8]常用。

根據(jù)骨折形態(tài)并考慮骨折后內(nèi)固定選擇問題，將鷹嘴骨折分為：A型為橫行骨折；B型為橫行壓縮型骨折；C型為斜行骨折；D型為粉碎性骨折；E型為遠(yuǎn)側(cè)斜行骨折；F型為骨折脫位。

3.3 Mayo分型

基于骨折的穩(wěn)定性、移位和粉碎程度，分為3型：Ⅰ型無移位，ⅠA型為非粉碎性，ⅠB型為粉碎性；Ⅱ型移位穩(wěn)定，移位＞3 mm，側(cè)副韌帶完整，前臂相對于肱骨穩(wěn)定，ⅡA型為非粉碎性，ⅡB型為粉碎性；Ⅲ型移位不穩(wěn)定，ⅢA型為非粉碎性，ⅢB型為粉碎性。

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對于尺骨鷹嘴骨折的預(yù)后非常重要，Schatzker分型和Mayo分型對于肘關(guān)節(jié)預(yù)后的預(yù)測很有價(jià)值，Schatker C型、D型以及MayoⅢ型通常預(yù)后不良[1]。

4 尺骨鷹嘴骨折的治療方法

4.1 手法復(fù)位及外固定

對于無移位的尺骨鷹嘴骨折，可將肘關(guān)節(jié)固定于伸直位，3周左右去掉石膏托練習(xí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。對于有移位的骨折，將移位的骨折塊手法復(fù)位后，在尺骨鷹嘴上方放置一半圓形缺口朝下的抱骨墊，用膠布固定于皮膚，再用前后側(cè)超關(guān)節(jié)夾板固定肘關(guān)節(jié)屈曲20°位3周，以后逐漸改為固定屈肘90°位1～3周。達(dá)到骨折復(fù)位后為防止再移位，陳志生[9]通過對肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)肱三頭肌作用的力學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)固定位（屈肘20°～60°位）時(shí)，鷹嘴所受的拉力矩較大，鷹嘴在此力矩作用下有相對轉(zhuǎn)動(dòng)的趨勢，穩(wěn)定性不好。而屈肘110°22′時(shí)，力矩約為0，鷹嘴受力處于平衡狀態(tài)，有利于骨折端的穩(wěn)定。因此，采用屈肘110°位固定治療尺骨鷹嘴骨折符合生物力學(xué)規(guī)律。

對于有移位的尺骨鷹嘴骨折，國外學(xué)者及國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者都不主張采用手法復(fù)位外固定，他們認(rèn)為尺骨鷹嘴骨折后，其近端常受肱三頭肌的牽拉而向上移位，單純手法復(fù)位不易成功，多次反復(fù)手法復(fù)位易造成骨化性肌炎等多種并發(fā)癥；外固定對關(guān)節(jié)部位骨折固定不牢或固定時(shí)間過長，致多數(shù)患者肘關(guān)節(jié)僵硬于半伸直位，影響早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。因此，手法復(fù)位及外固定現(xiàn)已較少應(yīng)用。

4.2 外固定器固定

臨床使用的尺骨鷹嘴骨折外固定器種類較多。李進(jìn)等[10]采用自制外固定支架治療鷹嘴骨折18例，均在6～12周內(nèi)達(dá)到臨床愈合，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，臨床效果顯著，但要求骨折處有一定的完整性，能夠承受一定的功能負(fù)荷，故不適用于嚴(yán)重粉碎性骨折，而只適用于尺骨鷹嘴橫斜型骨折。辛本忠等[11]采用無應(yīng)力遮擋外固定器治療不同類型的尺骨鷹嘴骨折22例，隨訪3個(gè)月～1.5年，22例均獲解剖對位愈合，功能完全恢復(fù)，臨床效果顯著，生物力學(xué)測試得出骨折端加壓固定力為1.5～2 kg，已滿足肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，活動(dòng)度為60°～130°，骨折無移位，固定裝置不變形，同時(shí)肘關(guān)節(jié)可早期進(jìn)行一定范圍的三維運(yùn)動(dòng)，包括屈曲、側(cè)向及旋轉(zhuǎn)。盡管外固定器有微創(chuàng)、閉合復(fù)位、固定可靠、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)及無需內(nèi)固定取出等優(yōu)點(diǎn)，但對于尺骨鷹嘴復(fù)雜性骨折及嚴(yán)重粉碎性骨折的固定還略顯不足，且外固定器存在針孔感染或生活不便等弊端，故未被推廣應(yīng)用，對有移位骨折目前趨于切開復(fù)位手術(shù)治療。

4.3 切開復(fù)位內(nèi)固定

尺骨鷹嘴骨折除小塊撕脫骨折外，大多波及半月切跡關(guān)節(jié)面，任何殘留的關(guān)節(jié)面不平整都會(huì)引起活動(dòng)受限、恢復(fù)延遲和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。移位的尺骨鷹嘴骨折由于肱三頭肌的牽拉，骨折塊不穩(wěn)定，閉合復(fù)位后容易再移位，因此，對尺骨鷹嘴骨折進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定已成為絕大多數(shù)臨床醫(yī)師的共識(shí)。目前，尺骨鷹嘴骨折手術(shù)的適應(yīng)證為骨折移位明顯，經(jīng)手法復(fù)位失敗或不宜手法復(fù)位，手術(shù)應(yīng)達(dá)到以下目的：①恢復(fù)鷹嘴的縱向?qū)€，并獲得充分的穩(wěn)定，以允許早期活動(dòng)，防止退行性骨關(guān)節(jié)炎；②鷹嘴的關(guān)節(jié)面應(yīng)解剖復(fù)位，有缺損時(shí)應(yīng)植骨；③維護(hù)較大的冠狀突，以構(gòu)成關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)端限制，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；④確保伸肘機(jī)制的完整。其中，解剖復(fù)位非常重要，Murphy等[12]指出，復(fù)位后關(guān)節(jié)面“臺(tái)階”＞2 mm可造成術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能不良，可致骨關(guān)節(jié)炎，故尺骨鷹嘴骨折要求盡可能解剖復(fù)位。

尺骨鷹嘴骨折的治療有許多內(nèi)固定方法，如“8”字鋼絲、克氏針張力帶、解剖接骨板、1/3管型接骨板、空心螺釘張力帶和記憶合金等，但最常用的還是克氏針張力帶和接骨板內(nèi)固定。對于橫行骨折，張力帶固定較為可靠[13]，成功率高，并發(fā)癥較少[14]，且能夠抵抗術(shù)后早期活動(dòng)產(chǎn)生的有害應(yīng)力[15]；對于粉碎性骨折，宜采用接骨板固定[16]，可選擇鷹嘴解剖接骨板、1/3管型接骨板或鎖定加壓接骨板等，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明1/3管型接骨板與鎖定加壓接骨板在固定強(qiáng)度上無明顯差異[17]。當(dāng)以上方法均不能獲得有效固定時(shí)，可選擇近端骨折塊切除并重建肱三頭肌止點(diǎn)[18]。

4.3.1 “8”字鋼絲內(nèi)固定：是最傳統(tǒng)的治療方法之一，要求鋼絲穿過尺骨鷹嘴遠(yuǎn)折端鉆好的橫行骨孔“8”字交叉后在肱三頭肌腱膜下穿過再進(jìn)行纏繞，將肱三頭肌對鷹嘴的拉應(yīng)力轉(zhuǎn)化為骨折端間的壓應(yīng)力。其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，操作簡便，張力側(cè)固定較為可靠，維持肱三頭肌的正常附著點(diǎn)，利于骨折愈合，且再手術(shù)率較低[19]（內(nèi)固定物取出），但僅固定張力側(cè)不夠堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后需石膏外固定，不能早期功能鍛煉，容易引起關(guān)節(jié)功能障礙，且單純鋼絲固定難以控制關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊姆蛛x移位。

“8”字鋼絲內(nèi)固定可用于尺骨鷹嘴橫行骨折，即Schatzker A型或MayoΙA型，但對于骨折線達(dá)尺骨上1/3者，由于固定跨度過大，骨塊容易出現(xiàn)松動(dòng)，“8”鋼絲的治療效果不肯定。有學(xué)者報(bào)道“8”字鋼絲固定療效不如克氏針張力帶固定，但Karlsson等[19]通過對67例尺骨鷹嘴骨折患者平均長達(dá)18年的的跟蹤研究，認(rèn)為“8”字鋼絲固定和克氏針張力帶固定的遠(yuǎn)期療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而“8”鋼絲固定較克氏針張力帶固定有較低的再手術(shù)率（內(nèi)固定物取出），故推薦使用“8”字鋼絲固定尺骨鷹嘴骨折。

4.3.2 克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定：1883年Lister將克氏針張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折的方法應(yīng)用于尺骨鷹嘴骨折的治療，1965年，AO組織出版的《骨折內(nèi)固定》介紹克氏針張力帶固定是尺骨鷹嘴骨折最有效的固定方法。目前，克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于尺骨鷹嘴骨折的治療。此法主要用于治療橫行非粉碎性尺骨鷹嘴骨折，即Schatzker A型或MayoΙA型，也有報(bào)道其用于粉碎性骨折的治療[8]。其技術(shù)操作優(yōu)勢在于張力帶固定能中和作用于骨折端的張力，并轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力[16]，使骨折端更加緊密，促進(jìn)骨折更好地愈合，且手術(shù)不必廣泛剝離骨折周圍組織，損傷小、操作簡單。但克氏針針尾對軟組織的刺激是傳統(tǒng)張力帶固定的主要問題[13]，且由于克氏針光滑而不帶螺紋，克氏針在功能鍛煉過程中容易向后滑出。Romero等[20]對應(yīng)用張力帶固定的55例患者長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，取出內(nèi)固定的31例中61.3%是由于克氏針突出而要求取出。為克服克氏針滑出和針尾刺激軟組織的問題，一些學(xué)者將克氏針斜向前方插入尺骨側(cè)骨皮質(zhì)以提高克氏針與骨之間的摩擦力而防止退針，研究表明此種方法可使克氏針退針?biāo)璧牧α吭黾拥絺鹘y(tǒng)髓內(nèi)克氏針退針?biāo)枇α康?倍[21,22]。雖然克氏針張力帶鋼絲固定有針尾刺激軟組織和克氏針突出的問題，但此種固定技術(shù)依然是尺骨鷹嘴骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8,13]。

克氏針張力帶鋼絲固定不適用于所有類型的尺骨鷹嘴骨折，周孜輝等[13]通過回顧性研究，認(rèn)為張力帶固定仍然是多數(shù)簡單移位骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但以下情況不適合單純克氏針張力帶固定：斜行骨折、特別是長斜行骨折、累及冠狀突的尺骨鷹嘴骨折、粉碎性骨折、骨折脫位。尤其對于尺骨鷹嘴粉碎性骨折，不少學(xué)者認(rèn)為其皮質(zhì)骨不完整，不能支撐張力帶產(chǎn)生動(dòng)態(tài)加壓作用，固定不夠堅(jiān)強(qiáng)可靠，張力帶固定可造成鷹嘴的壓縮和變短，使半月切跡與滑車關(guān)節(jié)對合異常，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故不宜選用此種內(nèi)固定[16,23]。蔣協(xié)遠(yuǎn)等[24]也認(rèn)為此種骨折形態(tài)不完全具備張力帶固定的3個(gè)基本條件：①內(nèi)固定物承受張力，②骨骼承受壓力，③對側(cè)骨皮質(zhì)有完整的支撐。

4.3.3 接骨板內(nèi)固定：1951年Zuelzer首次應(yīng)用鉤接骨板治療尺骨鷹嘴骨折取得滿意療效。接骨板一般固定在尺骨背面，即張力側(cè)，起到張力帶的作用。接骨板固定適用于各種類型的尺骨鷹嘴骨折，尤其對于鷹嘴粉碎性骨折固定牢固。尺骨鷹嘴粉碎性骨折皮質(zhì)骨不完整，不能支撐張力帶產(chǎn)生動(dòng)態(tài)加壓作用，固定不堅(jiān)強(qiáng)可靠，而且加壓可導(dǎo)致鷹嘴變短。因壓縮而需要植骨時(shí)，張力帶也不能提供有效的支撐[23]。接骨板內(nèi)固定克服了這一弊端，其不會(huì)對骨折斷端進(jìn)一步壓縮，同時(shí)可以起到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，對于植骨后的骨折斷端起支撐作用。接骨板內(nèi)固定無需石膏外固定，原因是：①接骨板位于背后側(cè)，有張力帶作用，不會(huì)出現(xiàn)骨折端張開；②關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊某吖曲椬礻P(guān)節(jié)面與滑車間隙小，鍛煉過程中可加快關(guān)節(jié)面塑形，不會(huì)出現(xiàn)骨折撬起翻卷，相反尚可促進(jìn)骨折塊進(jìn)一步嵌壓復(fù)位[25]。Fyfe等[15]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)接骨板內(nèi)固定較克氏針張力帶鋼絲更適合治療尺骨鷹嘴粉碎性骨折。祝敬華等[25]通過對20例尺骨鷹嘴粉碎性骨折患者的回顧性研究，建議尺骨鷹嘴粉碎性骨折采用接骨板內(nèi)固定，如有骨缺損應(yīng)行一期植骨。接骨板內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴骨折尤其是粉碎性骨折的優(yōu)勢尤為突出，但對于嚴(yán)重粉碎性骨折，尺骨鷹嘴的長度不能保留，應(yīng)該積極采用鷹嘴切除加肱三頭肌止點(diǎn)重建手術(shù)。

4.3.4 螺釘張力帶鋼絲固定：是治療尺骨鷹嘴骨折的又一傳統(tǒng)方法，此法在導(dǎo)針引導(dǎo)下將較大直徑的松質(zhì)骨螺釘通過骨折平面擰入尺骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，再按張力帶原理在尺骨背面用“8”字鋼絲固定，于創(chuàng)傷小，固定牢。松質(zhì)骨螺釘前端的螺紋通過對尺骨遠(yuǎn)端髓腔側(cè)皮質(zhì)的把持作用防止螺釘退出，并對骨折端產(chǎn)生加壓作用，同時(shí)背側(cè)張力帶防止尺骨骨折處背側(cè)的張開趨勢，起到牢固的固定作用。此法的適應(yīng)證與克氏針張力帶相似，不適用于粉碎性骨折。Hutchinson等[26]通過生物力學(xué)試驗(yàn)證明松質(zhì)骨螺釘張力帶固定尺骨鷹嘴骨折的穩(wěn)定性優(yōu)于克氏針張力帶和單用松質(zhì)骨螺釘，最大承受載荷明顯高于后兩者。Murphy等[12]的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也得出相似的結(jié)果，使用螺釘張力帶鋼絲固定鷹嘴骨折時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)直徑和長度的螺釘，避免螺紋對尺骨髓腔側(cè)皮質(zhì)的把持力度不夠。

4.3.5 髓內(nèi)固定：1937年，Rush首先使用髓內(nèi)螺釘治療尺骨鷹嘴骨折，后由Johnson等發(fā)展并推廣采用AO松質(zhì)骨螺釘治療尺骨鷹嘴骨折。早期學(xué)者認(rèn)為此法只適用于簡單的非粉碎性及近端骨折塊較大的尺骨鷹嘴骨折，但現(xiàn)在此法的適應(yīng)證已推廣至與克氏針張力帶相同，即非粉碎性的橫行鷹嘴骨折。多數(shù)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為髓內(nèi)螺釘固定治療尺骨鷹嘴骨折的螺釘應(yīng)足夠長，以獲得對尺骨遠(yuǎn)端髓腔的牢固把持，有足夠的強(qiáng)度防止螺釘斷裂。Megaro等[27]回顧56例采用髓內(nèi)螺釘固定的病例，認(rèn)為髓內(nèi)螺釘不適用于尺骨鷹嘴粉碎性骨折，因?yàn)樗鑳?nèi)螺釘對骨折端的壓力可造成骨折處的壓縮而導(dǎo)致尺骨鷹嘴的縮短和再移位，并且指出髓內(nèi)螺釘應(yīng)足夠長，通過螺紋與遠(yuǎn)骨折段骨皮質(zhì)相嵌產(chǎn)生加壓作用，使固定更為牢固。Wang等[28]研究39側(cè)尸體肘關(guān)節(jié)，測量尺骨鷹嘴頂點(diǎn)至尺骨內(nèi)翻角的平均距離為76 mm，強(qiáng)調(diào)髓內(nèi)螺釘長度＜76 mm無法提供穩(wěn)定的固定，因?yàn)槁葆旑^部未與尺骨內(nèi)翻角以遠(yuǎn)的皮質(zhì)骨相嵌。

交鎖髓內(nèi)釘是治療尺骨鷹嘴骨折的新型內(nèi)固定裝置。Nowak等[29]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)在固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性方面優(yōu)于克氏針張力帶固定。Gehr等[30]采用交鎖加壓髓內(nèi)釘治療尺骨鷹嘴骨折80例中73例獲隨訪15個(gè)月，其中68例恢復(fù)優(yōu)良。

4.3.6 形狀記憶合金內(nèi)固定：最初用于制作管道接頭裝置，后逐漸發(fā)展應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。臨床上利用形狀記憶合金隨溫度改變而產(chǎn)生的回復(fù)力，在骨折端產(chǎn)生動(dòng)態(tài)持續(xù)的壓應(yīng)力，這種壓應(yīng)力不會(huì)隨骨折線的吸收而消失，達(dá)到彈性固定的目的，從而促進(jìn)骨折愈合。形狀記憶合金彈性模量低，與人骨接近，可極大降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)，避免骨質(zhì)疏松，抗彎抗扭轉(zhuǎn)性能高于接骨板，可防止短縮、旋轉(zhuǎn)和成角畸形，利于早期功能鍛煉。Mcdawar等[31]研究發(fā)現(xiàn)，TiNi合金與不銹鋼相比具有更優(yōu)良的生物相容性和低生物退變性。臨床報(bào)道也證實(shí)形狀記憶合金治療尺骨鷹嘴骨折的療效良好[32]。戴尅戎等[32]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，記憶合金復(fù)溫時(shí)的把持力有明顯滯后現(xiàn)象。因此復(fù)溫時(shí)，應(yīng)通過熱敷使記憶合金升到較高溫度，再自然恢復(fù)至體溫，使記憶合金接骨板迅速復(fù)位，如忽略此問題可造成把持力下降。

4.4 尺骨鷹嘴切除術(shù)

該方法主要用于骨折累及＜50%尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面的老年骨質(zhì)疏松患者和嚴(yán)重粉碎性骨折無法插入內(nèi)固定的情況[33]，不適用于尺骨鷹嘴骨折伴肘前軟組織損傷、合并冠狀突骨折、伴有橈骨頭前脫位或肘關(guān)節(jié)前脫位[16]。此法先將骨折塊切除，再將肱三頭肌腱重新固定到尺骨近端，并創(chuàng)造一個(gè)光滑的關(guān)節(jié)面。McK-eever等[34]認(rèn)為冠狀突和肱骨滑車未骨折的情況下，尺骨鷹嘴滑車切除達(dá)80%不會(huì)對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生顯著影響。Inhofe等[35]報(bào)道12例尺骨鷹嘴切除加肱三頭肌止點(diǎn)重建病例，鷹嘴切除均高達(dá)70%，其中11例效果優(yōu)良。此種方法理論上會(huì)降低肱三頭肌的伸肘力量，但Gartsman等[36]報(bào)道使用此法的患者與使用內(nèi)固定的患者在肱三頭肌等長收縮力量方面無明顯差別。因此，尺骨鷹嘴切除術(shù)可作為切開復(fù)位內(nèi)固定失敗病例的治療方法，對于嚴(yán)重尺骨鷹嘴粉碎性骨折的療效令人滿意。

綜上所述，尺骨鷹嘴骨折作為臨床上常見的骨科疾患，給骨科醫(yī)師帶來很多挑戰(zhàn)。目前，多數(shù)學(xué)者主張除撕脫骨折外的尺骨鷹嘴骨折均應(yīng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，不僅利于骨折的解剖復(fù)位，且有利于術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。臨床上已經(jīng)出現(xiàn)多種治療尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定方法，但不少學(xué)者仍努力尋求更為簡便、損傷更小、固定更牢固和后期肘關(guān)節(jié)功能得到更好恢復(fù)的內(nèi)固定治療方法。相信經(jīng)過不斷地經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和技術(shù)創(chuàng)新，會(huì)有更理想的尺骨鷹嘴骨折的治療方法應(yīng)用于臨床。

[1]Rommens P,Kuchle R,Schneider R,et a1.Olecranon fractures in adults:factors influencing outcome.Injury,2004,35(11):1149-1157.

[2]Veillette CJH,Steinmann FSP.Olecranon fractures.Orthop Clin NorthAm,2008,39(2):229-236.

[3]Ennis O,Miller D,Kelly CP.Fractures of the adult elbow.Current Orthopaedics,2008,22(2):111.

[4]Bell TH,Ferreira LM,McDonald CP,et al.Contribution of the olecranon to elbow stability:an in vitro biomechanical study.J Bone Joint SurgAm,2010,92(4):949-957.

[5]Closkey RF,Goode JR,Kirschen D,et al.The role of the coronoid process in elbow stability.J Bone Joint Surg,2000,82:1749-1753.

[6]Amis AA,Miller JH.The mechanism of elbow fractures:an investigation using impact tests in vitro.Injury,1995,26:163-168.

[7]Colton CL.Fractures of the olecranon in adults:classification and management.Injury.1973.5(2):121-129.

[8]Chalidis BE,Sachinis NC,Samoladas EP,et al.Is tension band wiring technique the“gold standard”for the treatment of olecranon fractures？A long term functional outcome study.J Orthop Surg,2008,3(3):9.

[9]陳志生.屈肘位固定治療尺骨鷹嘴骨折力學(xué)分析.中醫(yī)正骨,1996,8(1):9-10.

[10]李進(jìn),楊述華,杜靖遠(yuǎn),等.閉合復(fù)位自制外固定支架治療尺骨鷹嘴骨折.中國微創(chuàng)外科雜志.2003,3(4):337-338.

[11]辛本忠,陳建鴻,李昂,等.無應(yīng)力遮擋外固定器治療尺骨鷹嘴骨折臨床觀察.中醫(yī)正骨,2003,15(12):9-10.

[12]Murphy DF,Greene WB,Gilbert JA,et al.Displaced olecranon fractures in adults:biomechanical analysis of fixation methods.Clin Orthop Relat Res,1987,224:210-214.

[13]周孜輝,王秋根,高偉,等.不同類型尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定選擇.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(6):526-529.

[14]Huang TW,Wu CC,Fan KF,et al.Tension band wiring for olecranon fractures:relative stability of kirschner wires in various configurations.Trauma,2010 68(1):173-176.

[15]Fyfe IS,Mossad MM,Holdsworth BJ.Methods of fixation of olecranon fractures:an experimental mechanical study.J Bone Joint SurgAm,1985,67(3):367-372.

[16]Ikeda M,Fukushima Y,Kobayashi Y,et al.Comminuted fractures of the olecranon:management by bone graft from the iliac crest and multiple tension-band wiring.J Bone And Joint Surg,2001,83(6):805-808.

[17]Buijze GA,Blankevoort L,Tuijthof GJM,et al.Biomechanical evaluation of fixation of comminuted olecranon fractures:one-third tubular versus locking compression plating.Arch Orthop Trauma Surg,2010,130(4):459-464.

[18]Iannuzzi N,Dahners L.Excision and advancement in the treatment of comminuted olecranon fractures.J Orthop Trauma,2009,23(3):2.28.

[19]Karlsson MK,Hasserius R,Besjakov J,et al.Comparison of tension-band and figure-of-eight wiring techniques for treatment of olecranon fractures.J Shoulder Elbow Surg,2002,11(4):377-382.

[20]Romero JM,Miran A,Jensen CH.Complications and re-operation rate after tension-band wiring of olecranon fractures.J Orthop Sci,2000,5(4):318-320.

[21]Mullett JH,Shannon F,Noel J.K-wire position in tension band wiring of the olecranon-a comparison of two techniques.Injury,2000,31(6):427-431.

[22]Prayson MJ,Williams JL,Marshall MP,et al.Biomechanical comparison of fixation methods in transverse olecranon fractures:a cadaveric study.J Orthop Trauma,1997,11(8):565-772.

[23]Gordon MJ,Budoff JE,Yeh ML,et al.Comminuted olecranon fractures:a comparison of plating methods.J Shoulder Elbow Surg,2006,15(1):94-99.

[24]蔣協(xié)遠(yuǎn),王滿宜,黃強(qiáng),等.尺骨鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位的手術(shù)治療.中華骨科雜志,2000,20(3):154-155.

[25]祝敬華,魏瑞林,吳柏林,等.尺骨鷹嘴粉碎性骨折的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(5):493-494.

[26]Hutchinson BD,Horwitz DS,Ha G,et al.Cyclic loading of olecranon fracture fixation constructs.2003,85(5):831-837.

[27]Megaro A,Tassi M,Danesi G,et al.Olecranon fractures：different surgical techniques.J Orthopaed Traumatol,2001,2(1):47-50.

[28]Wang AA,Mara M,Hutchinson DT.The proximal ulna:an anatomic study with relevance to olecranon osteotomy and fracture fixation.J Shoulder Elbow Surg,2003,12(3):293-296.

[29]Nowak TE,Mueller LP,Burkhart KJ,et al.Dynamic biomechanical analysis of different olecranon fracture fixation devices-tension band wiring versus two intramedullary nail systems:an in-vitro cadaveric study.Clinical Biomechanics,2007,22(6):658-664.

[30]Gehr J,Friedl W.Intramedullary locking compression nail for the treatment of an olecranon fracture.Oper Orthop Traumatol,2006,18:199-213.

[31]EI Medawar L,Rocher P,Hornez JC,et al.Electrochemical and cytocompatibility assessment of NiTiNOL memory shape alloy for orthodontic use.Biomol Eng,2002,19(2-6):153-160.

[32]戴克戎,倪誠,吳小濤,等.形狀記憶鋸齒臂環(huán)抱內(nèi)固定器的實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用.中華外科雜志,1994,32(10):629-632.

[33]Morrey BF.Current concepts in the treatment of fractures of the radial head,the olecranon,and the coronoid.J Bone Joint SurgAm,1995,77:316-327.

[34]McKeever FM,Buck RM.Fracture of the olecranon process of the ulna:treatment by excision of fragment and repair of triceps tendon.JAMA,1947,135:1-5.

[35]Inhofe PD,Howard TC.The treatment of olecranon fractures by excision of fragments and repair of the extensor mechanism:historical review and report of 12 fractures.Orthopedics,1993,16:1313-1317.

[36]Gartsman GM,Sculco TP,Otis JC.Operative treatment of olecranon fractures:excision or open reduction with internal fixation.J Bone Joint SurgAm,1981,63:718-721.