王 楠, 董穎雪, 楊延宗

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院心內(nèi)科, 大連 116021）

經(jīng)過十年的臨床應(yīng)用, 心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）已被包括CARE-HF研究在內(nèi)的多個(gè)臨床隨機(jī)研究證明有助于進(jìn)一步改善心力衰竭患者的癥狀、提高左室功能、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量和生存率[1-3]。隨著大規(guī)模臨床試驗(yàn)的開展, 起搏治療心力衰竭也正朝著更精確、更有效、更生理的方向發(fā)展?，F(xiàn)將CRT治療心力衰竭的現(xiàn)狀及未來可能發(fā)展方向進(jìn)行綜述。

1 CRT適應(yīng)證的拓展

1.1 心功能對CRT選擇性的影響

以往指南將心功能Ⅲ級以上的患者限定為CRT的適應(yīng)人群。而臨床工作中左室收縮功能嚴(yán)重受損而心功能輕度減低者并不罕見。針對這一情況,MADIT-CRT研究納入了左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）≤30%、LVEF≤30%且NYHAⅠ-Ⅱ級的1800余例患者行心臟再同步化起搏除顫器(cardiac resynchronization therapydefibrillator, CRT-D) /埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）治療,該研究是迄今為止規(guī)模最大的CRT臨床研究[4]。 結(jié)果顯示: CRT能使心功能輕中度受損的心力衰竭患者左室容積顯著下降, 且LVEF顯著增加。長期CRT-D治療可降低NYHAⅡ級心力衰竭發(fā)生率。雖然在MADIT-CRT研究中入選了NYHAⅠ級患者,但比例僅占15%。而其他關(guān)于 NYHAⅠ級患者的起搏治療的臨床研究少見報(bào)道, 所以, 2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology, ESC）指南也將CRT的應(yīng)用限制在NYHAⅡ級及以上心力衰竭患者。

1.2 心房顫動(dòng)（房顫）對CRT選擇性的影響

以往研究將房顫合并心力衰竭患者排除在CRTⅠ類治療指征之外。PAVE研究[5]得出了不同的結(jié)論,該研究入選快心室率的房顫患者, 行射頻消融術(shù)后隨機(jī)植入CRT和雙腔起搏器, 隨訪6個(gè)月結(jié)果顯示,CRT能提高心力衰竭合并房顫患者的生活質(zhì)量、增加LVEF, 進(jìn)而降低病死率。此外, PABA-CHF研究[6]比較了肺靜脈前庭隔離與房室結(jié)消融術(shù)后雙心室起搏療效。隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn), 肺靜脈前庭隔離組6min行走距離(6-minute walking distance, 6MWD)、生活質(zhì)量、心功能改善明顯。因此, 2010年ESC指南規(guī)定LVEF≤35%合并房顫的癥狀性心力衰竭患者, QRS波時(shí)限≥130 ms是CRT-D植入的Ⅰ類指征。并同時(shí)限定: 為了得到CRT臨床最大化獲益, 需要完全（＞95%）的心室奪獲。藥物不能很好的控制心室率時(shí),心室起搏會(huì)變得不充分, 此時(shí)可通過房室結(jié)消融術(shù)來提高CRT的臨床獲益[7]。

1.3 CRT-D對CRT的影響

大規(guī)模多中心研究InSyncICD隨機(jī)臨床評價(jià)（MIRACLE ICD）和另一項(xiàng)薈萃分析均支持LVEF≤35%和QRS寬度≥120 ms的心功能III/IV患者可以選擇CRT-D, CRT-D較ICD更有益于降低死亡率和改善心力衰竭預(yù)后。由此, 2010年歐洲指南認(rèn)為具備CRTⅠ類植入指征的患者可直接選擇CRT-D治療。但是, 仍有部分研究得出了不同的結(jié)論: 即證實(shí)單獨(dú)植入 CRT-D者, 心力衰竭再住院率顯著降低; 但已植入ICD再行CRT能使全因死亡率輕度下降, 但對心力衰竭再住院率無顯著影響。此外, 目前關(guān)于CRT-D/CRT臨床獲益的差異尚無定論, 雖有研究發(fā)現(xiàn)CRT-D能降低猝死率, 但長期隨訪結(jié)果顯示CRT-D和CRT的生存率無差異, 仍期待有大規(guī)模實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證[8]。

1.4 由普通起搏器升級為CRT后的療效

Foley等[9]對336例直接行CRT治療和58例從右心室心尖部起搏升級為CRT治療的患者進(jìn)行對比研究, 隨訪1年時(shí)NYHA、6MWD和生活質(zhì)量評分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 隨訪7.7年時(shí)死亡率和心力衰竭再住院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Paparella等[10]也認(rèn)為對右心室起搏后進(jìn)展為心力衰竭者升級為CRT治療,可獲得同初始行CRT治療一樣的臨床癥狀改善和血流動(dòng)力學(xué)效益。因此, 2010年, ESC認(rèn)為具備CRT指征的普通起搏器攜帶者應(yīng)升級為CRT。

2 QRS時(shí)限與形態(tài)在CRT治療中的重要地位

CRT直接解決的是電學(xué)問題。以往研究發(fā)現(xiàn),心力衰竭患者中大約有1/3的患者存在QRS波增寬。但QRS波寬度與心力衰竭嚴(yán)重程度的關(guān)系目前尚不清楚。在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的RETHINQ研究的結(jié)果[11], 確立了我們對CRT適應(yīng)證與QRS波寬度的新認(rèn)識(shí)。該研究的入選標(biāo)準(zhǔn)為, 最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級III級、LVEF≤35%、QRS時(shí)限＜130ms且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步, 滿足下述任一項(xiàng)不同步指標(biāo): 室間隔與左心室后壁間收縮延遲時(shí)間（eptal-to-posterior wall motion delay,SPWMD）≥130ms或室內(nèi)延遲（interventricular delay,IVD）≥65ms, 室間隔與側(cè)壁峰值收縮時(shí)間差值或前間隔與后壁峰值收縮時(shí)間差值≥65ms。該研究證實(shí):QRS時(shí)限≥120 ms的患者CRT治療后其最大耗氧量顯著增加, QRS時(shí)限＜120 ms的患者CRT治療后最大耗氧量無顯著增加。即CRT治療未能使存在心室非同步運(yùn)動(dòng)的窄QRS患者獲益。MADIT CRT亞組分析結(jié)果顯示, 左束支傳導(dǎo)阻滯者植入CRT后死亡率明顯低于室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和右束支阻滯患者, 且右束支傳導(dǎo)阻滯者再住院率明顯升高。另外CARE- HF等研究明確提出, 左束支傳導(dǎo)阻滯是臨床預(yù)后改善的預(yù)測因子, 而右束支傳導(dǎo)阻滯則提示CRT預(yù)后不佳,且不良事件發(fā)生率更高[12-13]。

鑒于上述研究的結(jié)果, 2010年歐洲指南將QRS波寬度作為一項(xiàng)重要的適應(yīng)證指標(biāo): 對于LVEF＜35% 且NYHAⅢ～Ⅳ級的竇律患者, 需QRS波≥120ms; NYHAII級患者, 需QRS波≥150ms; 若為心力衰竭伴房顫者, 則QRS波≥130ms是CRT植入的II類指征。窄QRS波群者CRT無應(yīng)答率高, 不推薦; 右束支傳導(dǎo)阻滯者CRT無應(yīng)答率及不良反應(yīng)率高, 不推薦[14]。

3 CRT的優(yōu)化程控與治療機(jī)制

一例缺血性心力衰竭患者植入CRT-D后, 有嚴(yán)重電風(fēng)暴伴多次休克, 行AV間期優(yōu)化后, 血流動(dòng)力學(xué)情況改善[15]。Duvall等[16]用3D射血分?jǐn)?shù)和主動(dòng)脈流速-時(shí)間積分評價(jià)左室功能, 74例患者進(jìn)行不同程度的VV間期優(yōu)化后, 左室功能有所改善。AV間期優(yōu)化使AV間期適當(dāng)延長, 增強(qiáng)心房輔助泵血功能, 延長心室被動(dòng)充盈時(shí)間, 使心室充分舒張進(jìn)而增加心排出量。VV間期優(yōu)化可選擇性先起搏左室并可設(shè)置預(yù)先激動(dòng)的程度, 糾正左束支傳導(dǎo)阻滯, 降低室壁矛盾運(yùn)動(dòng), 使室間隔與左心室游離壁心肌運(yùn)動(dòng)基本同步。最佳AV/VV值存在較大的個(gè)體差異, 應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化程控。因此, CRT后數(shù)月若患者的臨床狀況仍未改善甚至惡化, 可進(jìn)行程控優(yōu)化以提高應(yīng)答率。

通過以上研究, 我們總結(jié)出CRT治療心力衰竭的可能機(jī)制: 調(diào)整AV間期, 恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)關(guān)系, 增加左心室充盈時(shí)間; 調(diào)整VV間期, 使左右心室同步收縮; 冠狀靜脈分支處起搏, 增強(qiáng)左后乳頭肌收縮, 減輕二尖瓣反流; 使后側(cè)壁心肌電機(jī)械活動(dòng)提前, 收縮同步達(dá)峰值, 減少室內(nèi)分流; 調(diào)節(jié)腦鈉肽水平, 顯著改善心率變異度, 改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能。

4 CRT起搏電極植入技術(shù)及電極位置對應(yīng)答效果的影響

左室電極植入是CRT治療的關(guān)鍵所在。常規(guī)三腔起搏時(shí), 電極分別放在右房心耳處、右室心尖部和左室側(cè)支或后側(cè)靜脈處。Aiba 等[17]的研究發(fā)現(xiàn),CRT可提高心室側(cè)壁細(xì)胞瞬時(shí)鈣離子流衰減速度和振幅, 能糾正側(cè)壁細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程延長。其從分子水平上解釋了CRT左室電極大多放置在左室側(cè)壁或后側(cè)壁的原因。除了常規(guī)途徑, 左室電極的植入方法多種多樣: 用Cardiop-B系統(tǒng)重建冠狀竇3D解剖結(jié)構(gòu)后, 用磁導(dǎo)航系統(tǒng)介導(dǎo)左室電極植入; 重疊參考圖像透視技術(shù)可易化左室冠狀竇電極固定過程, 縮短左室電極植入時(shí)間, 減少X線的曝光時(shí)間;Medtronic Attain Hybrid導(dǎo)線將探針引導(dǎo)和導(dǎo)絲引導(dǎo)電極植入的特點(diǎn)相結(jié)合, 提高了靶靜脈電極固定的成功率, 縮短操作時(shí)間; 而對于血管條件不好的患者, 有研究認(rèn)為可直接穿刺心房植入電極, 避免了開胸心外膜起搏[18-21]。

一些試驗(yàn)對左室電極位置對療效的影響進(jìn)行了深入研究。與左室其他部位比, 心尖部起搏會(huì)增加64%的心力衰竭和死亡風(fēng)險(xiǎn), 且死亡率是非心尖部起搏的2.59倍[22]。左室電極位于基底段或心室中段時(shí), 臨床癥狀改善更明顯[23]。Fung和Knackstedt等[24-25]采用超聲、CT、MRI觀察心室最遲收縮部位與左室起搏電極位置之間的距離與預(yù)后的關(guān)系, 發(fā)現(xiàn)兩者之間無顯著關(guān)聯(lián), 但在Knackstedt等的研究中存在一個(gè)趨勢: 最遲收縮節(jié)段與左室電極距離越近, LVEF改善越好。

4.1 右室電極位置對CRT療效的影響

很多大規(guī)模試驗(yàn)都已證實(shí), 高位室間隔起搏較心尖部起搏能顯著提高心功能和改善臨床癥狀。Delnoy等[26]認(rèn)為同右室心尖部、右室流出道起搏比,單獨(dú)左室起搏或雙心室起搏在急性期能獲得一個(gè)更好的左室功能改善。Haghjoo等[27]將研究對象按右室電極在心尖部和高位室間隔部分為兩組: 當(dāng)左室電極位于側(cè)壁靜脈處時(shí), 兩組患者左室收縮末期容積、B型腦鈉肽、NYHA下降程度無差異; 當(dāng)左室電極位于前側(cè)壁靜脈處時(shí), 右室心尖部組較高位室間隔組的左室收縮末期容積、B型腦鈉肽下降程度顯著; 當(dāng)左室電極位于后側(cè)壁時(shí), 高位室間隔3個(gè)指標(biāo)均優(yōu)于右室心尖部起搏組。9例左室電極置于外側(cè)靜脈處的雙心室起搏患者, 對比右室電極分別位于心尖部和高位室間隔處起搏時(shí)的急性血流動(dòng)力學(xué)情況, 發(fā)現(xiàn)兩組結(jié)果之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。Buck等[29]認(rèn)為兩室電極水平距離越大、兩室間運(yùn)動(dòng)延遲越顯著, 應(yīng)答率越高。綜上, 當(dāng)左室電極能固定于側(cè)支靜脈處時(shí), 右室電極的位置對療效無顯著影響; 當(dāng)左室電極不能固定于側(cè)支靜脈處時(shí), 這時(shí)可對右室電極位置進(jìn)行優(yōu)化, 選擇性的將右室電極置于右室室間隔處可更好地逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。

Lenarczyk等[30]入選54例有CRT指征的患者進(jìn)行研究, 27例行1個(gè)右室+2個(gè)左室電極共3個(gè)部位起搏, 27例行標(biāo)準(zhǔn)雙心室起搏, 3個(gè)月后結(jié)果顯示: 2個(gè)左室電極起搏組NYHA分級、VO2max、6MWD顯著改善, 應(yīng)答率為96.3%, 雙心室起搏組應(yīng)答率為62.9%（P=0.002）。 當(dāng)雙心室起搏療效不顯著時(shí), 可嘗試行左室雙電極起搏治療。但標(biāo)準(zhǔn)雙心室起搏和左室雙電極起搏兩種治療方法哪個(gè)更優(yōu), 還有待大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果公布后再指導(dǎo)臨床決策。

5 CRT應(yīng)答的預(yù)測因子評價(jià)與治療展望

CRT在臨床較低的應(yīng)答率是不容忽視的。截止到目前, 并無明確的單一因素能對CRT治療的應(yīng)答做出準(zhǔn)確判斷。Kelarijani等[31]研究CRT應(yīng)答率與性別和年齡的關(guān)系, 以60歲為界分為兩組, 發(fā)現(xiàn)應(yīng)答率與年齡和性別沒有關(guān)系。但此研究樣本量小, 隨訪時(shí)間短, 所以年齡、性別與CRT的關(guān)系還需進(jìn)一步的研究來揭示。有研究認(rèn)為腦納肽＞281ng/L對識(shí)別顯效組和無效組患者的敏感性達(dá)93%, 特異性為71%。Soliman等[32]認(rèn)為心力衰竭伴糖尿病是CRT后療效差的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測指標(biāo), 因?yàn)檫@類人群有更高的心力衰竭缺血性事件的發(fā)生率。Kjaergaard[33]認(rèn)為三尖瓣環(huán)平面運(yùn)動(dòng)過程可做為CRT治療能否逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因子。結(jié)合以上研究,我們有理由相信, CRT的應(yīng)答可能與多種因素共同作用有關(guān), 未來CRT急需解決的問題是如何提高應(yīng)答率。

應(yīng)答率的提高可以從三方面來解決。（1）細(xì)化CRT治療的適應(yīng)證。雖然CRT治療的適應(yīng)證范圍拓展了, 但是針對每種不同情況, 精確的輔助條件依然是缺乏的。目前的指南中突出了QRS波時(shí)限及波形的作用, 而心臟組織和血流多普勒、CT、MRI甚至是單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)的結(jié)果能否為CRT治療提供更有利的證據(jù)也是值得進(jìn)一步探討的,這些輔助檢查在提高應(yīng)答率方面的潛在應(yīng)用價(jià)值有待發(fā)掘。（2）由于冠狀竇解剖的特殊性, 受電極植入技術(shù)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的限制, 左室靶靜脈的電極固定率并不是很高, 而左室電極位置與臨床癥狀的改善和長期預(yù)后結(jié)果密切相關(guān), 所以提高應(yīng)答率的另一種途徑就是提高靶靜脈的成功固定率。（3）進(jìn)行個(gè)體化的程控, 優(yōu)化AV/VV間期, 使恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)時(shí)間、增強(qiáng)室間收縮同步性。

期望通過現(xiàn)有預(yù)測因子的聯(lián)合有效重組、新技術(shù)新方法的臨床經(jīng)驗(yàn)增加, 能夠在術(shù)前有效實(shí)現(xiàn)患者篩選、減少無應(yīng)答。2010年ESC指南首次將CRT治療范圍進(jìn)一步拓寬, CRT干預(yù)治療有了一個(gè)提前化的趨勢。隨著CRT治療的提前化, CRT對長期預(yù)后的影響、能否預(yù)防無癥狀但有心力衰竭危險(xiǎn)因素者發(fā)生心力衰竭及應(yīng)答率的問題有待后續(xù)更多的臨床試驗(yàn)來解決。

[1]Kron J, Aranda JM Jr, Miles WM,et al. Benefit of cardiac resynchronization in elderly patients: results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation(MIRACLE) and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE-ICD) trials[J]. J Interv Card Electrophysiol, 2009, 25(2): 91-96.

[2]Cleland J, Freemantle N, Ghio S,et al. Predicting the long-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality from baseline variables and the early response: a report from the CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure) Trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2008, 52(6):438-445.

[3]Anand IS, Carson P, Galle E,et al. Cardiac resynchronization therapy reduces the risk of hospitalizations in patients with advanced heart failure: results from the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial[J]. Circulation, 2009,119(7): 969-977.

[4]Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I,et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) [J].Circulation, 2011, 123(10): 1061-1072.

[5]Doshi RN, Daoud EG, Fellows C,et al.Left ventricularbased cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation(the PAVE study) [J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005,16(11): 1160-1165.

[6]Cleland JG, Coletfa AP, Abdellah AT,et al. Clinical trials update from the American Heart Association 2006: OAT,SALT 1 and 2, MAGIC, ABCD, PABA-CHF, IMPROVECHF, and percutaneous mitral annuloplasty[J]. Eur J Heart Fail, 2007, 9: 92-97.

[7]Rossi A, Rossi G, Piacenti M,et al. The current role of cardiac resynchronization therapy in reducing mortality and hospitalization in heart failure patients: a meta-analysis from clinical trials[J]. Heart Vessels, 2008, 23(4): 217-223.

[8]Stabile G, Solimene F, Bertaglia E,et al. Long-term outcomes of CRT-PM versus CRT-D recipients[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2009, 32 (Suppl 1): S141-145.

[9]Foley PW, Muhyaldeen SA, Chalil S,et al. Long-term effects of upgrading from right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure[J].Europace, 2009, 11(4): 495-501.

[10]Paparella G, Sciarra L, Capulzini L,et al. Long-term effects of upgrading to biventricular pacing: differences with cardiac resynchronization therapy as primary indication[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2010, 33(7): 841-849.

[11]Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF,et al. Cardiacresynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes[J]. N Engl J Med, 2007, 357(24): 2461-2471.

[12]Rickard J, Kumbhani DJ, Gorodeski EZ,et al. Cardiac resynchronization therapy in non-left bundle branch block morphologies[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2010, 33(5):590-595.

[13]Gervais R, Leclercq C, Shankar A,et al. Surface electrocardiogram to predict outcome in candidates for cardiac resynchronization therapy: a sub-analysis of the CARE-HF trial[J]. Eur J Heart Fail, 2009, 11(7): 699-705.

[14]Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS,et al. Cardiacresynchronization therapy for the prevention of heart-failure events[J]. N Engl J Med, 2009, 361(14): 1329-1338.

[15]Combes N, Marijon E, Boveda S,et al. Electrical storm after CRT implantation treated by AV delay optimization[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010, 21(2): 211-213.

[16]Duvall WL, Hansalia R, Wijetunga MN,et al. Advantage of optimizing V-V timing in cardiac resynchronization therapy devices[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2010, 33(10): 1161-1168.

[17]Aiba T, Hesketh GG, Barth AS,et al. Electrophysiological consequences of dyssynchronous heart failure and its restoration by resynchronization therapy[J]. Circulation,2009, 119(9): 1220-1230.

[18]Rivero-Ayerza M, Jessurun E, Ramcharitar S,et al.Magnetically guided left ventricular lead implantation based on a virtual three-dimensional reconstructed image of the coronary sinus[J]. Europace, 2008, 10(9): 1042-1047.

[19]Zhang BC, Tang K, Xu YW. Initial clinical experience with implantation of left ventricular lead guided by Overlay Ref for the treatment of congestive heart failure[J]. Arch Cardiovasc Dis, 2011, 104(1): 11-16.

[20]Giannola G, Iacopino S, Lombardo E,et al. Efficacy of a tool combining guide-wire and stylet for the left ventricular lead positioning[J]. Europace, 2011, 13(2): 244-250.

[21]Giudici MC, Augelli NV, Longo CA,et al. Endovascular bi-ventricular pacing-defibrillator placement using a trans-atrial approach[J]. J Interv Card Electrophysiol, 2010,27(2): 143-145.

[22]Singh JP, Klein HU, Huang DT,et al. Left ventricular lead position and clinical outcome in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT) trial[J]. Circulation, 2011, 123(11):1159-1166.

[23]Merchant FM, Heist EK, Kumar P,et al. Impact of segmental left ventricle lead position on cardiac resynchronization therapy outcomes[J]. Heart Rhythm, 2010, 7(5): 645-646.

[24]Fung JW, Lam YY, Zhang Q,et al. Effect of left ventricular lead concordance to the delayed contraction segment on echocardiographic and clinical outcomes after cardiac resynchronization therapy[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2009, 20(5): 530-535.

[25]Knackstedt C, Mühlenbruch G, Mischke K,et al.Registration of coronary venous anatomy to the site of the latest mechanical contraction[J]. Acta Cardiol, 2010, 65(2):161-170.

[26]Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO,et al. Pressurevolume loop analysis during implantation of biventricular pacemaker/cardiac resynchronization therapy device to optimize right and left ventricular pacing sites[J]. Eur Heart J,2009, 30(7): 797-804.

[27]Haghjoo M, Bonakdar HR, Jorat MV,et al. Effect of right ventricular lead location on response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure[J]. Europace, 2009, 11(3): 356-363.

[28]Hay I, Melenovsky V, Fetics BJ,et al. Short-term effects of right-left heart sequential cardiac resynchronization in patients with heart failure, chronic atrial fibrillation, and atrioventricular nodal block[J]. Circulation, 2004, 110:3404-3410.

[29]Buck S, Maass AH, Nieuwland W,et al. Impact of interventricular lead distance and the decrease in septal-to-lateral delay on response to cardiac resynchronization therapy[J]. Europace, 2008, 10(11): 1313-1319.

[30]Lenarczyk R, Kowalski O, Kukulski T,et al. Mid-term outcomes of triple-sitevsconventional cardiac resynchronization therapy: a preliminary study[J]. Int J Cardiol, 2009,133(1): 87-94.

[31]Kelarijani RB, Saleh DK, Chalian M,et al. Gender- and age-related outcomes of cardiac resynchronization therapy: a pilot observational study[J]. Gend Med, 2008, 5(4): 415-422.

[32]Soliman OI, van Dalen BM, Theuns DA,et al. The ischemic etiology of heart failure in diabetics limits reverse left ventricular remodeling after cardiac resynchronization therapy[J]. J Diabetes Complications, 2009, 23(5): 365-370.

[33]Kjaergaard J, Ghio S, St John Sutton M,et al. Tricuspid annular plane systolic excursion and response to cardiac resynchronization therapy: results from the REVERSE trial[J]. J Card Fail, 2011, 17(2): 100-107.