王宇飛，白倫浩，李 彬

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬盛京醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病房， 遼寧 沈陽(yáng) 110022)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂常產(chǎn)生明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變和骨性關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。目前關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是治療ACL斷裂的主要方法。但ACL重建的方法及術(shù)后療效仍存在爭(zhēng)議。隨著對(duì)ACL解剖功能和生物力學(xué)的深入研究，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到了雙束解剖重建ACL的優(yōu)越性。本文回顧性分析2010年1月—2011年1月間于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院接受ACL重建的病例及隨訪(fǎng)資料，比較分析解剖雙束重建與解剖單束重建的近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1月—2011年1月間于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科接受ACL重建術(shù)并獲得隨訪(fǎng)的病例。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACL損傷或斷裂，需行ACL重建術(shù)；(2)伴或不伴輕度半月板損傷；(3)術(shù)后獲得隨訪(fǎng)。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者處于生長(zhǎng)發(fā)育期，股骨和脛骨干骺端骨骺未閉的患者；(2)年齡在50歲以上、骨質(zhì)疏松明顯的患者；(3)接受ACL翻修手術(shù)的患者；(4)多發(fā)韌帶損傷患者；(5)合并其他全身性急、慢性疾病者；(6) ACL損傷伴有中重度半月板損傷者。

共63例患者納入本研究，采用雙束解剖重建的適應(yīng)證[1]：髁間窩橫徑>12 mm、股骨與脛骨ACL止點(diǎn)足跡均>14 mm。測(cè)量不能滿(mǎn)足上述條件或其他個(gè)人原因者進(jìn)行單束解剖重建。根據(jù)手術(shù)方式的不同將病例分為單束組和雙束組。兩組患者術(shù)前一般資料比較見(jiàn)表1，術(shù)前主觀(guān)評(píng)分見(jiàn)表2。術(shù)前一般資料比較及主觀(guān)評(píng)分方面，雙束組與單束組比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

所有單束及雙束重建手術(shù)均由同一名高年資、常年從事膝關(guān)節(jié)鏡外科的醫(yī)師完成。所有患者均采用同種異體半腱肌腱，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位進(jìn)行手術(shù)。

單數(shù)重建：處理半月板及軟骨損傷后，用標(biāo)尺測(cè)量ACL止點(diǎn)足跡，標(biāo)記中心位置。修整移植物并編織，直徑約6～8 mm，首先定位脛骨骨道，經(jīng)脛骨骨道定位股骨骨道，引入移植物，股骨端Endobutton固定，脛骨端屈膝30°時(shí)擠壓釘固定。

雙束重建：雙束重建均采用懸吊式雙束四隧道技術(shù)行ACL重建。采用三入路技術(shù)，處理半月板及軟骨損傷后，用標(biāo)尺測(cè)量髁間窩寬度及ACL止點(diǎn)足跡，明確是否可行雙束重建。修整移植肌腱，對(duì)折后兩端分別編織、綁扎，并測(cè)量，一般移植物的長(zhǎng)度至少>6.5 cm，其中前內(nèi)束直徑6～7 mm，后外束直徑5～6 mm。進(jìn)行髁間窩成形，行骨道定位。將脛骨骨道定位器置于45°，在后外束脛骨止點(diǎn)中心定位脛骨側(cè)后外側(cè)束骨道，鉆制骨道至預(yù)先設(shè)定的直徑。調(diào)整脛骨骨道定位器的角度為55°，鉆制前內(nèi)側(cè)束骨道，方法同后外側(cè)束。屈膝90°定位前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的中心點(diǎn)，完全屈曲膝關(guān)節(jié)，鉆制股骨骨道，2個(gè)股骨隧道內(nèi)口間保留1～2 mm的骨橋[2]，股骨隧道呈內(nèi)粗外細(xì)狀。引入移植物，上止點(diǎn)均采用Endobutton固定，屈膝約10°～20°時(shí)拉緊后外側(cè)束固定，屈膝約45°～60°時(shí)拉緊前內(nèi)側(cè)束固定。

表1 術(shù)前一般資料比較Tab 1 General information before operation

表2 術(shù)前主觀(guān)評(píng)分比較表Tab 2 Score before operation

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后行CT三維重建掃描，觀(guān)察移植物位置。術(shù)后均采用同樣的康復(fù)程序，采用可調(diào)卡盤(pán)式支具固定膝關(guān)節(jié)。術(shù)后24 h開(kāi)始進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮及下肢直腿抬高訓(xùn)練；同時(shí)進(jìn)行髕骨內(nèi)推訓(xùn)練，防止髕骨周?chē)M織粘連。術(shù)后第4天開(kāi)始屈膝練習(xí)，逐漸加大屈膝角度，術(shù)后4周屈膝超過(guò)90°，術(shù)后6周屈膝達(dá)135°。術(shù)后2周時(shí)可扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后4周可完全負(fù)重。支具最少佩戴3個(gè)月，拆除支具后可根據(jù)患者情況進(jìn)行慢跑鍛煉。

1.4 療效判定

于術(shù)后3～6個(gè)月(首次)及12～18個(gè)月(末次)分別進(jìn)行兩次隨訪(fǎng)，行Lachman試驗(yàn)，軸移試驗(yàn)，采用KNEELAX3在屈膝30°位134 N下測(cè)量前后位移度評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，并與術(shù)前對(duì)比。應(yīng)用Lysholm評(píng)分，Tegner評(píng)分，膝關(guān)節(jié)檢查IKDC標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)對(duì)于患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行主觀(guān)評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0對(duì)于具體數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后CT示移植物位置良好，兩組無(wú)一例發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、血管及神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。見(jiàn)圖1。

客觀(guān)指標(biāo)：KNEELAX3：?jiǎn)问M平均為(2.14±1.30)mm(首次)、(1.97±1.28)mm(末次)，雙束組為(1.78±0.98)mm(首次)、(1.46±0.73)mm(末次)；Lachman試驗(yàn)：與健側(cè)相比，單束組正常者(-)占81.25%(首次)、81.25%(末次)，雙束組占83.87%(首次)、87.10%(末次)；雙束組與單束組比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。軸移試驗(yàn)：與健側(cè)相比，單束組正常者(-)占62.50%(首次)、68.75%(末次)，雙束組占87.10%(首次)、90.32%(末次)；雙束組與單束組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

主觀(guān)指標(biāo)：IKDC評(píng)分：?jiǎn)问M正常者(A級(jí))占62.50%(首次)、68.75%(末次)，雙束組占77.42%(首次)、80.65%(末次)；Tegner評(píng)分：末次隨訪(fǎng)時(shí)單束組為6.03±0.54，雙束組為6.00±0.58；雙束組與單束組比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。Lysholm評(píng)分：?jiǎn)问M為85.66±5.94(首次)、93.28±3.87(末次)，雙束組為88.77±6.13(首次)、96.23±2.64(末次)；Tegner評(píng)分：首次隨訪(fǎng)時(shí)單束組為3.78±0.79，雙束組為4.26±1.00；雙束組與單束組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。見(jiàn)表5、6。

3 討 論

隨著眾多解剖、生物力學(xué)等方面的深入研究，人們逐漸發(fā)現(xiàn)單束重建不能完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性，對(duì)于恢復(fù)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性療效欠佳。相對(duì)于單束重建，解剖雙束重建能夠達(dá)到更好的生物力學(xué)療效，尤其是在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面。例如，Yagi等[3]報(bào)道，在膝關(guān)節(jié)屈曲30°和完全伸直時(shí)，對(duì)脛骨施加134 N的前拉力，解剖雙束重建的脛骨前移比單束重建更??；此外，予脛骨施加前拉力結(jié)合旋轉(zhuǎn)拉力，解剖雙束重建在生物力學(xué)方面仍?xún)?yōu)于單束重建。Freddie[4]利用動(dòng)態(tài)立體X光片配合三維CT掃描證實(shí)非解剖ACL重建不能恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)，而解剖雙束重建ACL恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)緊密程度接近于未受傷的膝蓋。有研究發(fā)現(xiàn)解剖雙束重建所能承受的破壞力和韌性也大于單束重建。Yamamoto[5]和Ho等[6]通過(guò)對(duì)比解剖單束重建和解剖雙束重建得出，于膝關(guān)節(jié)屈曲60°和90°時(shí)，解剖雙束重建的脛骨前移較單束更小，更穩(wěn)定。

圖1 術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)及三維CT示骨隧道位置良好(患者，男性，29歲，診斷為右膝前十字韌帶斷裂，攝于術(shù)后第3天)Fig 1 Bone tunnel was located well after operationA、B： X線(xiàn)示endobutton固定良好； a、b：CT示骨隧道定位良好

表3 術(shù)后3～6個(gè)月(首次)隨訪(fǎng)客觀(guān)指標(biāo)比較Tab3 Comparison of objective data in first follow-up

表4 術(shù)后12～18個(gè)月(末次)隨訪(fǎng)客觀(guān)指標(biāo)比較Tab 4 Comparison of objective data in second follow-up

表5 術(shù)后3～6個(gè)月(首次)隨訪(fǎng)主觀(guān)指標(biāo)比較Tab 5 Comparison of subjective data in first follow-up

表6 術(shù)后12～18個(gè)月(末次)隨訪(fǎng)主觀(guān)指標(biāo)比較Tab 6 Comparison of subjective data in second follow-up

目前最常采用的ACL雙束重建技術(shù)為懸吊式雙隧道雙束重建技術(shù)，股骨側(cè)采用懸吊式固定，能夠避免附著點(diǎn)的斷裂，這種情況可能發(fā)生在使用界面螺釘固定時(shí)。據(jù)報(bào)道，在一些研究中界面螺釘固定會(huì)增加隧道擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)[7]。雙隧道雙束重建技術(shù)同時(shí)也避免了采用單隧道雙束重建時(shí)ACL在高屈曲位膝關(guān)節(jié)被過(guò)度約束的問(wèn)題[8-9]。術(shù)中骨道鉆制應(yīng)盡量使得鉆取的骨道方向與解剖測(cè)量的方向一致，使得重建的ACL更符合解剖。這會(huì)減少移植物和骨道之間的異?；顒?dòng)，減少術(shù)后骨隧道增寬的程度[10]。

三維CT重建是目前最好的客觀(guān)評(píng)價(jià)術(shù)后骨隧道位置的技術(shù)，尤其是在行ACL翻修手術(shù)時(shí)，它可以評(píng)估舊的骨隧道是否可以再次利用，以及骨隧道是否擴(kuò)大[11]。相對(duì)于X線(xiàn)正側(cè)位片，三維CT重建，成像更清晰，測(cè)量更精確。Sicbold[12]提出可用MRI測(cè)量雙束重建術(shù)后骨隧道的擴(kuò)大情況，但因MRI檢查對(duì)于骨質(zhì)顯像效果欠佳，不如CT顯像清晰，可影響對(duì)骨隧道范圍的精確界定且MRI檢查掃描時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴，故而限制了其應(yīng)用。

本研究采用同種異體肌腱雙束重建ACL，并進(jìn)行隨訪(fǎng)。結(jié)果提示，相對(duì)于單束解剖重建，雙束解剖重建ACL能夠更好地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，有助于早期患者運(yùn)動(dòng)水平的恢復(fù)。雙束重建的適應(yīng)條件應(yīng)被重視。

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