周華
摘 要:醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理是按照市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)律,把醫(yī)院的各種有形或無形資產(chǎn),通過正確的決策,運(yùn)用合理有效的手段,組織和進(jìn)行以病人為中心的各種活動,同時降低成本、減小消耗、改進(jìn)改良成本核算方法,強(qiáng)化成本核算管理,使醫(yī)院健康發(fā)展,以謀求醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益最大化的一種行為。文章通過分析醫(yī)院成本核算的問題及原因,提出加強(qiáng)醫(yī)院成本核算的對策和建議,達(dá)到有效利用資源、降低成本,提高經(jīng)濟(jì)管理水平,促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展,增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭能力的目的。
關(guān)鍵詞:醫(yī)院成本核算 現(xiàn)狀與問題 原因分析 對策建議
中圖分類號:F234.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
文章編號:1004-4914(2012)01-159-02
醫(yī)院成本核算是一種應(yīng)用會計方法,系統(tǒng)記錄和測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供中所發(fā)生的成本,計算、分析與評價不同類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總成本和單位成本,并以此為基礎(chǔ)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)資源的配置,以提高服務(wù)效率的一種經(jīng)濟(jì)管理活動。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入,醫(yī)院成本核算工作越來越受到醫(yī)院管理者的重視,醫(yī)院績效考核評價、醫(yī)療服務(wù)價格的制定、財政補(bǔ)償政策及水平的確定、醫(yī)院成本控制等均需要通過成本核算提供各項成本信息。但從現(xiàn)實看,醫(yī)院成本核算尚處在初級階段,不能完全滿足相關(guān)部門的需要。
一、醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀與問題
目前,完整的醫(yī)院成本會計理論尚未確立,也沒有成熟的經(jīng)驗可以借鑒,醫(yī)院成本核算的方法和應(yīng)用領(lǐng)域均受到一定的制約,從現(xiàn)狀來看,醫(yī)院成本核算工作主要存在以下兩方面的問題:
1.醫(yī)院成本核算范疇片面化。大多數(shù)醫(yī)院的成本核算還沒有全方位、多層次的展開,只注意醫(yī)療服務(wù)過程的成本定性管理,忽視了行政后勤服務(wù)全過程的成本管理,這些職能科室由于收入無法量化,收支核算未列入獎金分配依據(jù),其成本也沒有計入科室成本;只注意了直接成本,忽視了間接成本,如藥品、物資以領(lǐng)代耗,設(shè)備購置不計投入產(chǎn)出比,由于不是所有科室都單獨裝表計量,水、電、氣等費(fèi)用無法精確地分?jǐn)偟娇剖?,造成浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。
2.為核算而核算,未能有效地控制成本。醫(yī)院目前開展的科室成本核算,只是簡單地對成本數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集。僅停留于收入減支出的事后成本控制,只能反映既成事實的成本核算結(jié)果,不能在事前、事中對成本進(jìn)行控制。沒有實施預(yù)算管理制度,對各科室的考核沒有按一定期間的實際發(fā)生數(shù)與預(yù)算數(shù)進(jìn)行對比,剖析差異形成的原因和責(zé)任等,從而使醫(yī)院的成本核算只流于形式,并未真正起到降低成本和控制成本的目的。無法做到為醫(yī)院管理者作出正確科學(xué)決策而提供的事前參考、事中進(jìn)行成本差異揭示及事后項目分析。
二、當(dāng)前醫(yī)院成本核算問題的原因分析
1.職工成本意識淡薄。在長期計劃經(jīng)濟(jì)體制下,醫(yī)院對經(jīng)濟(jì)效率的關(guān)注程度不足,導(dǎo)致了運(yùn)行中的成本不斷提高。隨著國家對醫(yī)院投入的逐步減少,醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃谱允兆灾У慕?jīng)濟(jì)實體,需要自行消化運(yùn)行成本,醫(yī)院開始關(guān)注成本。為了加強(qiáng)職工的成本控制意識,有些醫(yī)院的獎金分配也將成本核算結(jié)果納入了考核范圍。但由于醫(yī)療行業(yè)的壟斷性,公有制醫(yī)療體制的弊端,大多醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)院實行成本核算缺乏應(yīng)有的認(rèn)識和理解,成本意識、憂患意識依然淡薄,片面地認(rèn)為控制成本是核算中心人員的事情。
2.缺乏科學(xué)、規(guī)范的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和制度。醫(yī)院成本由于自身的運(yùn)行特點及復(fù)雜性,至今沒有形成統(tǒng)一科學(xué)、規(guī)范的方法體系。盡管《醫(yī)院財務(wù)管理辦法》中規(guī)定“醫(yī)院實行成本核算,包括醫(yī)療成本核算和藥品成本核算。成本核算費(fèi)用分為直接費(fèi)用和間接費(fèi)用?!钡皇菑脑瓌t上對如何進(jìn)行成本核算作了籠統(tǒng)的規(guī)定,而我國現(xiàn)行會計準(zhǔn)則和醫(yī)院會計制度并沒有對成本核算的方法有具體明確的規(guī)定,也未能按成本核算要求設(shè)置科目,從而導(dǎo)致財務(wù)會計核算無法直接行成成本核算資料。
3.醫(yī)院內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)不科學(xué),部門之間協(xié)調(diào)不善。醫(yī)院成本核算是一項新興的、復(fù)雜的工作,醫(yī)院中各部門之間需要相互協(xié)作,才可能達(dá)到資源配置與使用的效率最大化。目前多數(shù)醫(yī)院單獨成立經(jīng)濟(jì)核算部門,由其獨立承擔(dān)全院成本核算的任務(wù),財務(wù)部門僅僅充當(dāng)出納角色,每月在做賬時未能將成本準(zhǔn)確計入各相關(guān)科室,導(dǎo)致成本核算系統(tǒng)中引入的成本不能攤?cè)敫骺剖?。二者之間除相關(guān)數(shù)字之間的提供與合作外基本上不發(fā)生大的關(guān)系,無法有效地開展工作,也造成機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置和人員浪費(fèi)。另外,實際工作中容易出現(xiàn)部門協(xié)調(diào)不力的問題;還有物資部門與各科室和不同業(yè)務(wù)科室之間,由于業(yè)務(wù)科室使用的耗材、設(shè)備要計入科室成本,但這些耗材、設(shè)備的采購卻由物資部門統(tǒng)一負(fù)責(zé),造成此類耗材采購成本由誰承擔(dān)無法界定;不同業(yè)務(wù)科室之間存在的問題是,科室的獎金一般取決于科室收入及成本,但這會受到醫(yī)療服務(wù)價格等方面的影響,導(dǎo)致某些提供低價服務(wù)重視成本的臨床科室成員獎金過低,而提供高價服務(wù)卻忽視成本的醫(yī)技科室成員獎金偏高。
三、加強(qiáng)醫(yī)院成本核算的對策和建議
由于現(xiàn)行的《醫(yī)院會計制度》已難以滿足新形勢下推進(jìn)公立醫(yī)院改革、加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和績效管理的需要。財政部對其進(jìn)行了全面修訂,實現(xiàn)了與企業(yè)會計準(zhǔn)則部分接軌。近日,財政部出臺了新的《醫(yī)院會計制度》,并于2012年1月1日在全國推行。新《醫(yī)院會計制度》改進(jìn)了成本核算科目及核算方法,完善了醫(yī)院成本核算體系:
一是成本核算科目的改進(jìn)。醫(yī)療服務(wù)活動所耗費(fèi)的直接成本包括藥品成本、材料成本、人工成本等,新制度把現(xiàn)行制度中的“藥品支出”、“醫(yī)療支出”合并新設(shè)“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”科目,取消了“藥品進(jìn)銷差價”科目,反映出藥品不再是公立醫(yī)院創(chuàng)收的一種工具,而僅僅是醫(yī)療服務(wù)成本的一部分。新設(shè)置“累計折舊”會計科目,取消了“固定基金”科目和“專用基金”科目中的修購基金,使得資產(chǎn)價值更加真實可靠,固定資產(chǎn)以折舊的方式進(jìn)入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本。
二是成本核算方法的改進(jìn)。新制度規(guī)定,按照固定資產(chǎn)所包含的經(jīng)濟(jì)利益或服務(wù)潛力的預(yù)期實現(xiàn)方式選用年限平均法、工作量法、雙倍余額遞減法和年數(shù)總和法作為折舊方法,并計入相應(yīng)的費(fèi)用類賬戶,使得成本核算更加全面完整。“管理費(fèi)用”中歸集的費(fèi)用將不再分?jǐn)傊痢搬t(yī)療業(yè)務(wù)成本”中,期末計入“本期結(jié)余”科目。一改以往將醫(yī)院行政管理部門和后勤部門發(fā)生的各項管理費(fèi)用,并規(guī)定按醫(yī)療科室和藥品部門的人員比例進(jìn)行分?jǐn)偟姆椒ā<确从沉斯芾沓杀镜母叩?,有效控制管理費(fèi)用,又界定了責(zé)任中心,利于醫(yī)院內(nèi)部的管理。
三是新制度還推出了統(tǒng)一的成本報表格式。醫(yī)院在完成其他財務(wù)報表的同時,還要按月填報“醫(yī)院各科室直接成本表”、“醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本表”、“醫(yī)院臨床服務(wù)類科室成本構(gòu)成分析表”。
新制度的出臺解決了醫(yī)院成本核算缺乏科學(xué)、規(guī)范的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和制度的問題,而從醫(yī)院層面上為了解決目前成本核算中存在的問題,可以采取以下對策:
1.正確歸集科室收入、分?jǐn)偝杀举M(fèi)用。在科室核算中,必須根據(jù)每個項目包含的內(nèi)容,不同的性質(zhì)和要求,做到詳略得當(dāng),不重不漏,確保每個核算項目內(nèi)容的完整統(tǒng)一。
收入歸集:收入分成以實際結(jié)算額計算,制定臨床、醫(yī)技科室收入分成比例。將科室收入分為科室直接收入與科室間接收入,直接收入全額計入科室收入,包括診療費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi);間接收入包括檢查收入、手術(shù)收入及其他與另外部門共同完成的收入,依據(jù)工作量的大小按照一定的比例進(jìn)行分配計入科室收入。間接收入是由各科各部門相互配合產(chǎn)生的,所以收入分配比例要相對合理。
劃分責(zé)任中心:(1)費(fèi)用中心。以對醫(yī)院內(nèi)部單位提供服務(wù)為主要功能、無任何收入來源的部門,此類部門的管理以控制費(fèi)用為手段。費(fèi)用中心的費(fèi)用需要二次分?jǐn)偟嚼麧欀行模ㄈ绻?yīng)室)。(2)利潤中心。部門對醫(yī)院外部單位或人員提供服務(wù),各項服務(wù)可由服務(wù)對象依據(jù)院外支付標(biāo)準(zhǔn)計算部門收入。此類部門的管理以增加收入與控制成本雙管齊下為主。
設(shè)定費(fèi)用中心成本分?jǐn)傢樞蚺c原則:(1)各利潤中心、費(fèi)用中心將各項直接費(fèi)用歸入該中心成本。(2)無法歸入各中心的費(fèi)用,設(shè)定不同的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn),計入各中心。
水、電、煤是醫(yī)院支出的大項,在各核算單元應(yīng)該裝表計量,無條件者,可按下列公式計算:
臨床科室電費(fèi):(總電費(fèi)-不能納入各核算單元的電費(fèi))×(科室占有面積/全院總面積)。醫(yī)技科室電費(fèi):按大型設(shè)備的功率計算。水費(fèi):總水費(fèi)先行扣除不應(yīng)納入核算的水費(fèi)后,成本中心依照職工人數(shù)分?jǐn)?,利潤中心依照床日?shù)分?jǐn)?。煤:也比照電費(fèi)按科室房屋建筑面積計算。房屋折舊:按各個中心的使用面積分?jǐn)偂?/p>
供應(yīng)室提供的服務(wù)成本:考慮到供應(yīng)室的服務(wù)價格是內(nèi)部價格,缺乏市場化標(biāo)準(zhǔn),如果直接計入科室可能會覺得定價不合理,可以單獨把供應(yīng)室和維修組領(lǐng)用的材料從這兩個部門的材料成本中提出,計入相關(guān)科室成本,按以下標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偅嚎剖曳謹(jǐn)偣?yīng)室材料=當(dāng)月供應(yīng)室領(lǐng)用材料×科室當(dāng)月領(lǐng)用供應(yīng)室費(fèi)用占全院當(dāng)月供應(yīng)室全部收費(fèi)比例。
維修組提供的服務(wù)成本:維修組每月領(lǐng)用一定量需要日常更換的不需要加工的材料(比如燈泡、鎖),在科室發(fā)生維修事項時,由科室向倉庫領(lǐng)用該材料,維修組可以先維修,等材料領(lǐng)用后歸還維修組(類似向藥房借藥)。其他需要加工的材料(如一根電線、一塊木頭)可以通過維修耗費(fèi)工時分?jǐn)?。另外公共部分的維修材料可以單獨分出,統(tǒng)一分?jǐn)偂?/p>
2.有效調(diào)節(jié)與控制科室成本。加強(qiáng)成本控制與管理,要將事前監(jiān)督、事中監(jiān)督和事后監(jiān)督相結(jié)合,防患未然。醫(yī)院必須有較完善的各種費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)、審批制度,實行財務(wù)審批“一支筆”能有效地減少不必要的開支。同時,要有各種物品的領(lǐng)發(fā)、核對制度,根據(jù)各科的專業(yè)性質(zhì),業(yè)務(wù)量以及工作量的參考定額指標(biāo),制定衛(wèi)生材料、低值易耗品和其他材料可行的消耗定額,通過定額來控制醫(yī)用衛(wèi)生材料的成本費(fèi)用增長,通過預(yù)算制度控制各種業(yè)務(wù)費(fèi)用、辦公費(fèi)用的增長,對科室實行經(jīng)費(fèi)包干,使科室的一些可控費(fèi)用的消耗得到有效控制。通過定編定崗,嚴(yán)格控制計劃外用工,節(jié)省勞務(wù)費(fèi)、福利費(fèi)的支出,對科室實行增人不增資,鼓勵后勤職工增收節(jié)支,降低成本。
3.妥善處理科室核算中的多種關(guān)系。如擴(kuò)大醫(yī)療勞務(wù)收入和降低醫(yī)療費(fèi)用中藥品費(fèi)所占比例的關(guān)系,引進(jìn)新項目與不增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)系,醫(yī)療項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整與科室經(jīng)濟(jì)收入之間的關(guān)系,新增醫(yī)療設(shè)備與調(diào)整使用科室收支指標(biāo)的關(guān)系。建立以獎金分配和績效考核評價為杠桿的成本控制體系。使醫(yī)院成本核算逐步走向程序化、規(guī)范化。實行院科二級考核機(jī)制,醫(yī)院考核到科室,并向科室提供醫(yī)療組和個人的核算資料,由科室考核到個人。只有正確處理上述關(guān)系,才能協(xié)調(diào)過程中的矛盾,減少重復(fù)性支出,從而降低醫(yī)院各科室的成本。
筆者所在的南京市六合區(qū)人民醫(yī)院實施成本管控,經(jīng)過幾年的運(yùn)行已初見成效。2010年總收入2.46億元,較2009年1.84億元增長33.69%;總支出2.04億元,較2009年1.60億元增長27.5%。衛(wèi)生材料、低值易耗品、其他材料占總支出的比例也相對于上年同期下降。特別是低值易耗品的下降幅度較明顯,顯示出在成本管控下全院職工的成本意識、節(jié)約意識都有增強(qiáng),取得了比較好的效果。不論是臨床一線的醫(yī)護(hù)人員,還是醫(yī)院管理人員、輔助科室人員或后勤部門人員,節(jié)約意識都增強(qiáng)了,衛(wèi)生材料浪費(fèi)少了,公物私用得到了很好的遏制。由于實行成本管理與醫(yī)院的分配制度相結(jié)合,將降低成本與職工利益掛鉤,這種內(nèi)在激勵機(jī)制對醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高更具保障和促進(jìn)作用。全院職工加強(qiáng)了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高了醫(yī)療質(zhì)量,改善了服務(wù)態(tài)度,單病種費(fèi)用有明顯降低,病人的滿意度顯著上升,就診率和收治率大幅度提高,給醫(yī)院帶來了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。
由此可見,科學(xué)的成本核算可以防止醫(yī)院片面追求收入的增加,把醫(yī)療成本控制在合理的基礎(chǔ)上,最大限度減少了資源浪費(fèi)。因此,要把“質(zhì)優(yōu)價廉”作為醫(yī)院服務(wù)的基本準(zhǔn)則,進(jìn)一步促進(jìn)資源的合理配置和管理水平的提高。
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3.新《醫(yī)院會計制度》(2011版)
(作者單位:南京市六合區(qū)人民醫(yī)院 江蘇南京 211500)
(責(zé)編:若佳)