陶春梅，金勵前

（溫州市甌海區(qū)人民醫(yī)院 血透室，浙江 溫州 325000）

護(hù)理干預(yù)對維持性血液透析患者血漿N末端腦鈉肽水平的影響

陶春梅，金勵前

（溫州市甌海區(qū)人民醫(yī)院 血透室，浙江 溫州 325000）

N末端腦鈉肽；血液透析；體質(zhì)量；護(hù)理

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病患者的替代治療方法之一。由于透析間期體質(zhì)量（interdialysis weight gain，IDWG）不易控制，目前大部分MHD患者都存在慢性體內(nèi)液體負(fù)荷過多的現(xiàn)象，而長期體液過量負(fù)荷易導(dǎo)致高血壓及心腦并發(fā)癥，如左心室肥厚、心衰、腦出血等進(jìn)而影響患者的生存率[1]。有研究報道，MHD患者血漿N末端腦鈉肽（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平明顯升高，通過檢測血漿NT-proBNP水平有助于評價MHD患者的容量狀態(tài)[2]。另外血漿NT-proBNP作為血透患者心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因子[3]，有助于臨床醫(yī)師評估心血管疾病危險分層而調(diào)整治療方案。本資料通過對MHD患者實(shí)施嚴(yán)格的護(hù)理干預(yù)，探討護(hù)理干預(yù)前后血漿NT-proBNP水平及體質(zhì)量增加相對值變化。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年1月在我院行透析治療的MHD患者34例，其中男20例，女14例，年齡（62±8.5）歲。慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病8例。隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：24 h尿量＜400 mL，透析時間＞6個月，規(guī)律透析每周3次，每次4 h，同意參加本課題的MHD患者。排除對象：接受腎臟移植，合并晚期惡性腫瘤，原發(fā)性心臟器質(zhì)性疾病，嚴(yán)重的心理或認(rèn)知紊亂及住院的MHD患者。兩組患者的年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、透析齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法 對照組患者采用常規(guī)健康宣教，實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上進(jìn)行以下護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 認(rèn)知干預(yù)：通過集體授課或一對一的教育形式，用簡而易懂的語言和圖片資料對患者進(jìn)行血液透析知識宣教，如血液透析的目的、注意事項(xiàng)、常見的并發(fā)癥。同時告知患者液體攝入依從性是指液體攝入行為與醫(yī)療或健康建議的一致性，大多數(shù)MHD患者要嚴(yán)格控制液體的攝入。指導(dǎo)患者正確認(rèn)識干體質(zhì)量（dry weight，DW）的概念和重要意義，使患者對自身有充分的了解，讓他們共同參與自身DW和最高超濾量的評估和確認(rèn)。

1.2.2 心理護(hù)理：結(jié)合患者的性格特征采取相應(yīng)的心理干預(yù)方法，如與患者進(jìn)行深入的情感交流，通過拉家常向其滲透堅強(qiáng)的生活觀，同時請同齡中生活質(zhì)量良好、性格開朗的腎友現(xiàn)身說教，幫助患者正確認(rèn)識疾病，消除因患病而引起的自卑、焦慮、自暴自棄等不良情緒，早日擺脫患者角色，樹立治療的信心。

1.2.3 飲食指導(dǎo)：MHD患者主要飲食原則是堅持高熱量、高蛋白質(zhì)、高鈣、高維生素、低脂肪、低鹽、低磷、限鉀及限制水鈉攝入。對患者及家屬講述合理飲食的重要性，讓患者了解各種食物的營養(yǎng)含量，要求合理膳食，尤其要保證總熱量和總蛋白質(zhì)的供給，食物中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如瘦肉、魚、蛋占總蛋白的2/3以上，日常生活中讓患者記錄攝入食品的種類及量，及時為患者指出飲食方面的不足及解決方法。液體的攝入包括飲水量加上食物中的含水量以及服用藥物時攝入的水分，原則上液體攝入量為前一天的尿量再加500 mL。對無尿的患者嚴(yán)格控制水鈉鉀攝入，對含鉀高的蔬菜可采用浸泡、煮濾等方法以減少鉀的攝入，并在透析中盡量少食或不食，如在進(jìn)餐過程中經(jīng)常出現(xiàn)低血壓的患者，透析中不進(jìn)食。

1.2.4 運(yùn)動和自我管理教育：指導(dǎo)患者用適當(dāng)?shù)姆绞藉憻捝眢w，以增強(qiáng)體力，如散步、打太極拳、做家務(wù)，或進(jìn)行休閑娛樂活動，平時避免到人口密集的場所，避免受涼和過度勞累，使患者了解自我保健對維持健康的重要性，從而建立良好的生活方式和行為習(xí)慣。教育患者遵醫(yī)囑服用降壓、補(bǔ)鈣、降磷等藥物，家里自備血壓計和體質(zhì)量計，自我監(jiān)測血壓和體質(zhì)量，使用有容量刻度的杯子喝水，每日體質(zhì)量增加不超過1 kg。

1.2.5 家庭親屬教育：護(hù)理干預(yù)的對象不僅僅局限于患者，還包括患者家屬。鼓勵家屬與患者有效溝通，了解病情，指導(dǎo)家屬參與學(xué)習(xí)有關(guān)血液透析的知識，合理安排患者的飲食，嚴(yán)格控制水鈉攝入，監(jiān)管患者按時服藥，不可漏服、少服，幫助其改變不良的生活習(xí)慣，建立良好的遵醫(yī)行為。通過減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)患者對家庭社會支持的主觀感受性，從而提高患者治療的依從性。

1.3 評價方法 MHD患者液體攝入依從性的客觀評價指標(biāo)為透析間期體質(zhì)量增加相對值（即IDWG/DW的比值），它能消除個體差異而較客觀地反映患者的體質(zhì)量[4]。對照組和實(shí)驗(yàn)組入組后分別于第1次血透前采集血液標(biāo)本測定血漿中的NT-proBNP水平，3個月后再復(fù)測兩組患者的NT-proBNP水平。同時每次透析前記錄體質(zhì)量，計算IDWG/DW比值。血漿NT-proBNP水平測定取清晨空腹血5 mL，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析（ECLIA）法，正常參考值為0～125 pg/mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS11.5 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用±s表示，各組間數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者IDWG/DW比值、血漿NT-proBNP水平入組時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，IDWG/DW比值、血漿NT-proBNP水平與對照組3個月后和實(shí)驗(yàn)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后IDWG/DW比值和NT-proBNP水平比較（n=17，±s）

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后IDWG/DW比值和NT-proBNP水平比較（n=17，±s）

與對照組3個月后比：aP<0.01；與實(shí)驗(yàn)組3個月前比：bP<0.01

組別 時間 IDWG/DW（%） NT-proBNP（pg/mL）對照組 3個月前 5.25±0.42 8058.32±1382.50 3個月后 4.91±0.56 7985.18±1275.25實(shí)驗(yàn)組 3個月前 5.30±0.25 8109.34±1429.60 3個月后 2.52±1.03ab4250.40±2045.32ab

3 討論

MHD患者由于腎臟濾過功能嚴(yán)重受損，高血壓和IDWG增長等因素導(dǎo)致心臟壓力和容量負(fù)荷增大，心室壁張力增大刺激心室細(xì)胞合成腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP），使NT-proBNP分泌增多，最終使血液中的NT-proBNP水平顯著升高[5]。BNP與NT-proBNP均為腦鈉肽前體（proBNP）的裂解產(chǎn)物，NT-proBNP的產(chǎn)生與BNP的分泌密切相關(guān)，但NT-proBNP唯一的清除途徑是經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎功能對循環(huán)中NT-proBNP水平的影響要遠(yuǎn)大于對BNP的影響[2]。MHD患者血漿NT-proBNP水平明顯升高，通過測定NT-proBNP水平來反映MHD患者的容量負(fù)荷狀態(tài)，對于指導(dǎo)臨床治療有很大幫助[6]。

血液透析的主要治療目標(biāo)之一是糾正過度的容量負(fù)荷，清除透析間期所蓄積的水和鹽。容量超負(fù)荷是影響MHD患者預(yù)后但可以糾正的危險因素，約50.0%的MHD患者發(fā)生的高血壓，在一定程度上為容量依賴性[7]。透析間期患者液體攝入量控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致水鈉潴留過多，IDWG/DW的比值＞5.0%，透析間期急性左心功能衰竭的發(fā)生率高達(dá)27.9%[8]。IDWG增長過多，導(dǎo)致透析過程過多過快，引起循環(huán)血量不足，是透析相關(guān)性低血壓的關(guān)鍵原因。當(dāng)透析脫水速度大于毛細(xì)血管再充盈率（0.25 mL·kg-1·min-1），總量超過體質(zhì)量的6%～7%時，易引起低血壓[9]，這時透析往往中斷，使得透析不充分而致水鈉潴留，機(jī)體容量負(fù)荷長期處于超負(fù)荷狀態(tài)。所以護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對透析患者認(rèn)知、心理、飲食、行為和運(yùn)動以及家屬等方面的護(hù)理干預(yù)。通過護(hù)理干預(yù)，提高患者對控制液體攝入行為重要性的認(rèn)知，改善飲食習(xí)慣，提高液體攝入依從性，從而降低心血管不良事件的發(fā)生[4]。本研究中通過護(hù)理干預(yù)后IDWG/DW比值和血漿NT-proBNP水平顯著降低，提示護(hù)理干預(yù)后心臟容量超負(fù)荷狀態(tài)得到緩解，機(jī)體的體質(zhì)量接近干體質(zhì)量。

本資料中血漿NT-proBNP檢測簡便、可靠、客觀，適用于臨床評估MHD患者的血容量狀態(tài)。通過及時采取護(hù)理干預(yù)措施，提高液體攝入依從性，有效控制血壓和IDWG，可以降低MHD患者心血管疾病的患病率和病死率，尤其對尚未發(fā)生明顯心血管事件的MHD患者[5]。

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R473.5

B

1000-2138（2012）06-0595-02

2012-05-21

甌海區(qū)科技計劃資助項(xiàng)目（20100154）。

陶春梅（1972-），女，浙江溫州人，主管護(hù)師。

吳飛盈）

·護(hù)理研究·