巫天賢，金雪文

（玉環(huán)縣人民醫(yī)院 呼吸科，浙江 臺州 317600）

腺甘脫氨酶和間皮細(xì)胞計數(shù)在鑒別結(jié)核性與惡性胸水中的價值

巫天賢，金雪文

（玉環(huán)縣人民醫(yī)院 呼吸科，浙江 臺州 317600）

目的：探討胸水腺甘脫氨酶（adenoxinedeaminase，ADA）、間皮細(xì)胞計數(shù)對結(jié)核性、惡性胸腔積液鑒別診斷的價值。方法：收集132例胸腔積液患者，其中87例結(jié)核性胸腔積液為結(jié)核組，45例惡性胸腔積液為惡性胸水組，兩組ADA含量測定及間皮細(xì)胞計數(shù)結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)評價。結(jié)果：結(jié)核性、惡性胸腔積液的ADA和間皮細(xì)胞計數(shù)兩組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），根據(jù)ADA受試者工作特性曲線（ROC曲線）擬定30.O U/L為判斷界值，對診斷結(jié)核性胸腔積液靈敏度為89.66%（78/87），特異度為97.78%（44/45）；根據(jù)間皮細(xì)胞計數(shù)ROC曲線擬定5.00%為判斷界值，對診斷結(jié)核性胸腔積液靈敏度為80.46%（70/87），特異度為91.11%（41/45）。結(jié)論：胸水ADA、間皮細(xì)胞計數(shù)對結(jié)核性、惡性胸腔積液的鑒別診斷具有較高靈敏性和特異性，有臨床推廣應(yīng)用價值。

胸腔積液；結(jié)核；腺甘脫氨酶；間皮細(xì)胞計數(shù)

胸腔積液是臨床常見疾病，結(jié)核與腫瘤是不明原因胸腔積液最常見的病因[1]，而二者鑒別一直困惑著臨床醫(yī)生。利用腺甘脫氨酶（adenoxinedeaminase，ADA）及胸腔積液間皮細(xì)胞計數(shù)進行鑒別診斷雖有分別報道，但聯(lián)合檢測分析報道較少?，F(xiàn)對我院132例患者進行ADA檢測并結(jié)合間皮細(xì)胞測定分析，以探討它們在結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液中的臨床鑒別診斷價值。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 2010年7月至2012年3月在我院因胸腔積液住院患者共132例。結(jié)核性的87例，其中男58例，女29例，年齡17～88歲，平均（38.40±19.25）歲，依據(jù)為痰中找到結(jié)核桿菌確診或典型的臨床癥狀，結(jié)合胸水生化特點，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后胸水迅速吸收好轉(zhuǎn)伴隨訪半年而確診。惡性胸腔積液45例，其中男31例，女14例，年齡41～88歲，平均（68.07±11.30）歲，經(jīng)胸水找到癌細(xì)胞或纖支鏡檢查或胸膜活檢、淋巴結(jié)穿剌活檢而確診，其中肺癌40例（非小細(xì)胞癌2例，腺癌38例），食管癌轉(zhuǎn)移2例，胃癌、胰腺癌、卵巢癌轉(zhuǎn)移各1例。

1.2 方法 ADA參考范圍：4～18 U/L（37 ℃）。ADA試劑盒由北京利德曼生產(chǎn)，采用酶顯色法，美國雅培C16000生化分析儀上機操作，操作規(guī)程按說明書進行。細(xì)胞學(xué)檢查，常規(guī)胸腔穿剌，取得胸水（加少量抗凝劑）后立即送檢，3000 r/min離心標(biāo)本10 min后取沉淀物涂片，自然干燥后用瑞氏染色，為了計算涂片中間皮細(xì)胞的百分率，隨機選擇油鏡視野，計數(shù)200個細(xì)胞，后計算間皮細(xì)胞數(shù)所占的百分率。

2 結(jié)果

2.1 ADA的含量、間皮細(xì)胞計數(shù) 結(jié)核組與惡性胸水組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.1.1 ADA含量：87例結(jié)核性胸膜炎中，78例（占89.66%）ADA＞30 U/L，惡性胸水1例（占2.22%）ADA＞30 U/L。

表1 兩種胸腔積液ADA、間皮細(xì)胞計數(shù)測定結(jié)果（±s）

表1 兩種胸腔積液ADA、間皮細(xì)胞計數(shù)測定結(jié)果（±s）

組別 例數(shù) ADA（U/L） 間皮細(xì)胞計數(shù)（%）結(jié)核組 87 41.22±9.45 1.98±2.68惡性胸水組 45 10.36±8.10 21.62±19.62 t 18.64 9.20 P<0.01 <0.01

2.1.2 間皮細(xì)胞計數(shù)：87例結(jié)核性胸膜炎中，45例（占51.72%）間皮細(xì)胞＜1.00%，33例（占37.93%）間皮細(xì)胞為1.00%～5.00%，9例（占10.34%）間皮細(xì)胞＞5.00%。45例惡性胸水中的間皮細(xì)胞0例（占0%）＜1.00%，9例（占20.00%）間皮細(xì)胞1.00%～5.00%，23例（占51.11%）間皮細(xì)胞6.00%～25.00%，8例（占17.78%）間皮細(xì)胞26.00%～50.00%，5例（占11.11%）間皮細(xì)胞＞50.00%。

2.2 ROC曲線

2.2.1 ADA的ROC曲線見圖1：ADA取界值30.O U/L，獲得較高診斷結(jié)核性胸腔積液的特異度和靈敏度。靈敏度為89.66%（78/87），特異度為97.78%（44/45），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=90.75，P＜0.01）。陽性預(yù)測率為98.73%（78/79），陰性預(yù)測率為83.02%（44/53），診斷準(zhǔn)確度為92.42%（122/132）。

圖1 胸水ADA ROC曲線

圖2 胸水間皮細(xì)胞ROC曲線

2.2.2 間皮細(xì)胞計數(shù)的ROC曲線見圖2：間皮細(xì)胞計數(shù)取界值5%可獲得較高診斷結(jié)核性胸腔積液的特異度和靈敏度。靈敏度為80.46%（70/87），特異度為91.11%（41/45）（x2=61.68，P＜0.01）。陽性預(yù)測率為94.59%（70/74），陰性預(yù)測率為70.69%（41/58），診斷準(zhǔn)確度為84.09%（111/132）。

2.3 ADA和間皮細(xì)胞計數(shù)聯(lián)合測定 結(jié)核性胸腔積液診斷的靈敏度則可提高到97.70%（ADA＞30 U/L或間皮細(xì)胞計數(shù)＜5.00%共85例）（x2=98.55，P＜ 0.01）。

3 討論

結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別，常規(guī)檢查方法難度大，結(jié)核性胸膜炎確診的金標(biāo)準(zhǔn)是胸水中找到抗酸桿菌，但陽性率低。利用內(nèi)科胸腔鏡、胸膜活檢雖能提高確診率但有創(chuàng)傷性，一般患者不接受。1978年P(guān)iras等[3]首先報道胸水的ADA活性可用于結(jié)核性胸膜炎、癌性胸腔積液鑒別。ADA是嘌呤核苷代謝中重要核酸代謝酶，反映機體細(xì)胞免疫活性，大量存于淋巴細(xì)胞中，該酶在淋巴細(xì)胞中活性比較強。在結(jié)核菌感染時，細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故結(jié)核性胸膜炎中ADA活性明顯增高；而惡性腫瘤患者免疫功能低下，ADA活性降低，二者差別大。國內(nèi)多數(shù)將胸ADA以30～45 U/L為界值，靈敏度為87.70%～93.70%，特異度為89.30～91.70%[4]。本組資料中結(jié)核性胸腔積液中的ADA診斷界限為30.00 U/L，則靈敏度為89.66%（78/87），特異度為97.78%（44/45），診斷準(zhǔn)確度為92.42%（122/132），與文獻[5]報道一致，雖與以往一些報道不同，可能與試劑盒及儀器不同測定結(jié)果有關(guān)。結(jié)核組與惡性胸水組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明在結(jié)核性胸膜炎的診斷和胸腔積液的鑒別診斷中胸水ADA含量測定具有重要意義[6]。

結(jié)核菌感染時，胸膜廣泛被累及，大量纖維滲出形成包裹，單層扁平細(xì)胞進入胸膜腔受阻[7]；胸腔積液中的游離間皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化成具有吞噬功能的巨噬細(xì)胞抗結(jié)核作用[8]；巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌后又參與結(jié)核性肉芽腫形成，均導(dǎo)致胸腔積液中間皮細(xì)胞的減少。惡性胸腔積液中間皮細(xì)胞可因惡性腫瘤侵犯或惡性胸膜間皮瘤累及增多，間皮細(xì)胞脫落于胸腔積液中。本組資料中結(jié)核性胸腔積液中的間皮細(xì)胞計數(shù)診斷界限為5%，與惡性胸水組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示胸水間皮細(xì)胞＜5%時，結(jié)核性胸腔積液可能性大。本結(jié)果與章學(xué)毓等[9]報道的胸腔積液中間皮細(xì)胞＞5%，結(jié)核性胸膜炎的可能性很小的結(jié)果相符。但本資料結(jié)核組有9例間皮細(xì)胞＞5%，可能與早期結(jié)核性胸膜炎患者維素膜未形成有關(guān)，間皮細(xì)胞進入胸腔內(nèi)而致間皮細(xì)胞數(shù)升高。本資料顯示胸水間皮細(xì)胞＜1%惡性胸水組0例，胸水間皮細(xì)胞＜1%時，基本可否定惡性胸腔積液的可能，意義較大。但惡性胸性胸腔積液如腔內(nèi)反復(fù)注射化療藥或硬化劑可致胸膜粘連，炎癥滲出，則可使間皮細(xì)胞數(shù)減少，應(yīng)注意判斷。

本研究結(jié)果表明ADA和間皮細(xì)胞計數(shù)聯(lián)合測定，結(jié)果靈敏度可提高到97.70%，明顯提高了診斷率，對結(jié)核性、惡性胸腔積液的鑒別診斷具有重要的意義。該操作方法簡單、創(chuàng)傷性小、經(jīng)濟，值得臨床推廣使用。

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R56

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1000-2138（2012）06-0580-03

2012-08-06

巫天賢（1969-），男，浙江玉環(huán)人，副主任醫(yī)師。

吳健敏）

·論 著·