孫靖 孫越峰

人工耳蝸植入是目前治療雙耳重度、極重度感音神經(jīng)性聾及全聾患者的有效方法，而人工耳蝸植入手術(shù)后，能否保留或者能在何種程度上保留患者術(shù)前的殘余聽力，植入不同長度電極后對(duì)殘余聽力的影響如何值得關(guān)注。以往研究資料表明經(jīng)歷人工耳蝸植入及電刺激后，部分患者有明顯的殘余聽力喪失，而部分患者仍然可以保留一定程度的殘余聽力[1～3]。本研究擬探討植入人工耳蝸電極長短不同對(duì)不同頻率殘余聽力的影響特點(diǎn)，以利于術(shù)中盡可能采取有效措施，在最大程度保護(hù)患者殘余聽力的同時(shí)使人工耳蝸植入效果最大化。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2009～2011年在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院進(jìn)行單側(cè)植入人工耳蝸并有完整臨床資料的30例極重度感音神經(jīng)性聾患者為研究對(duì)象，其中男17例，女13例；語后聾1例，語前聾29例；植入年齡1～7歲，平均4.45歲；經(jīng)CT或MRI檢查排除了中耳或內(nèi)耳異常者，聽性腦干反應(yīng)(ABR)檢查雙耳反應(yīng)閾均大于95 dB HL。

1.2植入人工耳蝸類型及分組 根據(jù)植入人工耳蝸的類型將30例患者分為二組，A組15例，植入澳大利亞Nucleus 24型人工耳蝸，電極長度為17 mm；B組15例，植入奧地利Medel C40+型人工耳蝸，電極長度為29.2 mm；手術(shù)由同一醫(yī)生完成，圓窗入路，一次成功植入電極。30例患者術(shù)中均進(jìn)行電極阻抗測試，結(jié)果均在正常范圍；兩組均于術(shù)后一個(gè)月(平均30天)開機(jī)，開機(jī)當(dāng)天進(jìn)行聽力檢查。

1.3聽力測試方法 于手術(shù)前1～2天和手術(shù)后1個(gè)月(即開機(jī)時(shí))由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的聽力師在同一間聲電屏蔽室對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)檢查：采用美國IHS(INTELLIGENT HEARING SYSTEMS ) 公司的SmartEP儀器，記錄電極置于前額近發(fā)際處，參考電極置于同側(cè)乳突，地極置于眉間區(qū)，極間電極<3 kΩ,插入式耳機(jī)型號(hào)ER-3A。ASSR刺激聲的載波頻率和最大輸出為0.5 kHz(99 dB HL)、1 kHz(114 dB HL)、2 kHz(112 dB HL)、4 kHz(106 dB HL)，測試時(shí)8個(gè)調(diào)制聲(每耳4個(gè))從ABR測得的反應(yīng)閾開始，依照升5降10的方法給聲，能引出反應(yīng)的最小聲強(qiáng)判定為反應(yīng)閾。先測0.5、1 kHz再測2、4 kHz，放大器增益為100倍，運(yùn)用快速掃描模式?？紤]到ASSR最大輸出功率的封頂效應(yīng)(ceiling effect)[1]，將最大輸出無反應(yīng)時(shí)的反應(yīng)閾記為最大輸出加上5 dB HL。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行非參數(shù)統(tǒng)計(jì)——符號(hào)秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon Signed Ranks Test)或Friedman 檢驗(yàn)(Friedman Test),比較A、B兩組兩相關(guān)樣本或多相關(guān)樣本單向計(jì)量資料(反應(yīng)閾及反應(yīng)閾差值)間的差異顯著性。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后一周內(nèi)X線檢查，澳大利亞Nucleus 24型電極長度為17 mm繞耳蝸1.5圈(圖1)，而奧地利Medel C40+使用的標(biāo)準(zhǔn)直電極長度29.2 mm繞耳蝸2.5圈(圖2)，所有電極均在耳蝸內(nèi)，所以保證了同型號(hào)的耳蝸植入長度即該型號(hào)耳蝸電極的長度。

2.2手術(shù)前后A、B兩組ASSR各頻率反應(yīng)閾見表1。 可見A、B兩組手術(shù)后ASSR各個(gè)頻率反應(yīng)閾均數(shù)均較手術(shù)前有所提高，經(jīng)單個(gè)樣本T檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。計(jì)算A、B兩組手術(shù)前后的ASSR反應(yīng)閾差值(反應(yīng)閾差值=術(shù)后反應(yīng)閾-術(shù)前反應(yīng)閾，負(fù)值代表術(shù)后反應(yīng)閾降低)[4]?？梢?，A、B兩組各平均值與其95%可信上下限的差別均未超過±6 dB HL(<10 dB HL)；B組1 kHz處的反應(yīng)閾差平均值均>5 dB，而A、B兩組4 kHz及A組1 kHz反應(yīng)閾差平均值均在±5 dB范圍內(nèi)。經(jīng)多個(gè)相關(guān)樣本的秩和檢驗(yàn)(Friedman Test)，比較植入后ASSR各頻率的反應(yīng)閾差值的平均秩，可見，A、B兩組的ASSR反應(yīng)閾差值在不同頻率之間差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組：χ2=5.927，P>0.05，B組：χ2=2.540，P>0.05)。

圖1 A組一例植入Nucleus 24型人工耳蝸患者的耳蝸X線片圖2 B組一例植入Medel C40+型人工耳蝸患者的耳蝸X線片

表2 手術(shù)后各頻率A、B兩組聽力下降或提高例數(shù)比較(例)

注：a:基于負(fù)秩；b:基于正秩

2.3A、B兩組手術(shù)前后ASSR各頻率聽力下降或提高例數(shù)比較見表2 可見：A組0.5、1、2、4 kHz手術(shù)前后的ASSR反應(yīng)閾差異均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組0.5、1 kHz手術(shù)前后的ASSR反應(yīng)閾差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后聽力下降例數(shù)明顯增多(P<0.05)，但2、4 kHz差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4聽力計(jì)最大輸出功率封頂效應(yīng)對(duì)計(jì)算結(jié)果的影響 術(shù)后30例患兒(30耳)中仍有51.67%能引出ASSR反應(yīng)閾，為除外儀器最大輸出功率的封頂效應(yīng)對(duì)表1計(jì)算結(jié)果的影響，僅計(jì)算A、B兩組手術(shù)前后ASSR各頻率均能引出者的反應(yīng)閾差值，結(jié)果見表3?？梢婋m然A、B兩組0.5、1、2、4 kHz反應(yīng)閾差值平均值均<±5 dB,但除A組2 kHz和B組的4 kHz反應(yīng)閾差值95%可信區(qū)間外，兩組其它頻率標(biāo)準(zhǔn)差均>5 dB，顯示A組0.5、1、4 kHz和B組的0.5、1、2 kHz處個(gè)體反應(yīng)閾差值的差別比較大。

表3 各頻率A、B兩組手術(shù)前后ASSR均能引出反應(yīng)者的例數(shù)、反應(yīng)閾差值及95%可信限

3 討論

從人工耳蝸植入對(duì)殘余聽力的總體影響來看，人工耳蝸植入術(shù)后部分患者植入耳的殘余聽力有一定程度的保留[4]，本組病例手術(shù)后ASSR各個(gè)頻率反應(yīng)閾均較手術(shù)前有所提高，說明人工耳蝸植入手術(shù)對(duì)殘余聽力有一定程度的破壞，但并非完全破壞，本組病例植入側(cè)的殘余聽力保留率為51.67%。

人類耳蝸管腔的長度為30 mm[5],不同的耳蝸部位或螺旋神經(jīng)節(jié)部位編碼不同的頻率，高頻聲刺激引起耳蝸底部基底膜最大位移，而低頻聲刺激引起耳蝸頂部基底膜最大位移，這便是“位置學(xué)說”，這一學(xué)說也是多導(dǎo)人工耳蝸之所以能傳輸頻率信息的基本出發(fā)點(diǎn)[6]。1 kHz聲波振幅最大點(diǎn)相當(dāng)于距圓窗約2 mm的基底膜位點(diǎn)上，從20 mm開始至蝸頂主要感受中、低頻聲，而從20 mm往蝸底方向主要感受中、高頻聲[7]。澳大利亞Nucleus 24型人工耳蝸使用的是預(yù)彎電極序列，長度為17 mm,而奧地利Medel C40+型人工耳蝸使用的標(biāo)準(zhǔn)直電極長度為29.2 mm,又稱耳蝸全覆蓋深植入。由于植入電極的長短不同，植入后對(duì)耳蝸損傷的部位也不同，從文中結(jié)果看，植入Medel C40+型人工耳蝸患者手術(shù)前后0.5和1 kHz ASSR反應(yīng)閾值差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者術(shù)后該二個(gè)頻率的聽力下降例數(shù)明顯增多，而手術(shù)前后2、4 kHz的ASSR反應(yīng)閾值無顯著差異；植入Nucleus 24型人工耳蝸者手術(shù)前后在0.5、1、2、4 kHz處的殘余聽力均無顯著差異。分析術(shù)后耳蝸低頻殘余聽力損傷可能與電極長度和植入深度有關(guān)，植入電極越長，植入耳蝸越深，對(duì)低頻殘余聽力損傷越大。

從對(duì)不同頻率殘余聽力的影響可以看出，Nucleus 24型人工耳蝸植入術(shù)后ASSR反應(yīng)閾升高以1 kHz最顯著，Medel C40+人工耳蝸植入術(shù)后ASSR反應(yīng)閾升高以500 Hz最顯著，其次為2 kHz或4 kHz，這與鄭振宇等[4]2003年對(duì)31例人工耳蝸植入者殘余聽力的分析結(jié)果一致。另外，文中結(jié)果提示即使排除ASSR儀器最大輸出功率的封頂效應(yīng)對(duì)計(jì)算結(jié)果的影響，只考慮手術(shù)前后該頻率均有殘余聽力者，仍存在這一差別。

Boggess等[1]分析人工耳蝸植入術(shù)后患者的殘余聽力損失與外淋巴液喪失、耳蝸開窗、組織破壞、機(jī)械振動(dòng)阻尼增加等有關(guān)。鄭振宇等[4]認(rèn)為耳蝸內(nèi)廣泛炎性滲出、機(jī)化不僅局限于電極植入部位，也會(huì)造成低頻音在耳蝸內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)衰減更甚；植入電極可能會(huì)增加耳蝸內(nèi)機(jī)械振動(dòng)的阻尼，這一影響也可能造成低頻音在耳蝸內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)衰減更多。而本研究結(jié)果說明人工耳蝸植入體的長度也是術(shù)后影響殘余聽力的重要原因之一,并且植入電極越長對(duì)低頻聽力影響越大。

本研究由于病例數(shù)量和隨訪時(shí)間有限，未對(duì)手術(shù)以及開機(jī)以后不同時(shí)間段耳蝸經(jīng)電刺激后的殘余聽力進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤分析，有待于今后進(jìn)一步研究。另外，今后還可以結(jié)合主觀純音測聽、行為測聽及言語測聽等方法，進(jìn)一步分析不同長度人工耳蝸電極植入后對(duì)患者殘余聽力、術(shù)后助聽聽閾以及言語清晰度的影響。

4 參考文獻(xiàn)

1 Boggess W,Baker J,Balkany T.Loss of residual hearing after cochlear inplantation[J].Laryngoscope,1989,99:1 002.

2 Hodges AV,Schloffman J,Balkany T.Conservation of residaul hearing with cochler implantion[J].Am J Otol,1997,18:179.

3 Leung E ,Wong T,Tong M,et al.Changes in residaul hearing updates in cochlear implantation[J].Adv Otorhinolaryngol,2000,57:397.

4 鄭振宇，曹克利，趙翠霞，等.人工耳蝸植入及其電刺激對(duì)不同頻率殘余聽力的影響[J] .聽力學(xué)及言語疾病雜志，2003，11:85.

5 韓德民，主編.臨床聽力學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.10～11.

6 韓德民，主編.人工耳蝸[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.13～15

7 Ott J,Schunknecht HF,Kerr AG.Ganglion cell population in normal and pathological human cochleae.Implication for cochlear implantation[J].Laryngoscope,1978,88(8 Pt1):1 231.