李寶環(huán) 綜述 李富德 林鵬 審校

失匹配負(fù)波(MMN)是一種皮層事件相關(guān)電位，主要反映大腦對(duì)變異刺激信號(hào)的自動(dòng)處理功能，是一種自動(dòng)識(shí)別、分析的前注意加工過(guò)程。MMN誘發(fā)方式與P300相同，采用的是被動(dòng)的Oddball模式，不同的是MMN反映與任務(wù)無(wú)關(guān)的自動(dòng)加工過(guò)程。其為在連續(xù)相同的標(biāo)準(zhǔn)刺激中加入一種偏差刺激,在N1后出現(xiàn)一個(gè)更為偏向負(fù)側(cè)的小波，常于刺激后150～300 ms之間出現(xiàn)。1978年，Naatanen等在研究聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位時(shí)首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了MMN，其后，在神經(jīng)科、精神科、康復(fù)科及心理科等領(lǐng)域得到了廣泛的研究和應(yīng)用。由于MMN的基礎(chǔ)和臨床研究主要是通過(guò)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)來(lái)完成，所以MMN頗受耳科學(xué)者的關(guān)注，本文將國(guó)內(nèi)外關(guān)于MMN基礎(chǔ)及在耳科臨床的應(yīng)用研究綜述如下。

1 MMN的產(chǎn)生機(jī)制

MMN的產(chǎn)生機(jī)制主要有兩種學(xué)說(shuō)，即適應(yīng)性假說(shuō)和記憶痕跡假說(shuō)。

1.1適應(yīng)性假說(shuō) 該假說(shuō)認(rèn)為MMN的形成是因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)刺激使產(chǎn)生N1的特定聽(tīng)皮層的神經(jīng)元迅速產(chǎn)生適應(yīng)，偏差刺激誘發(fā)產(chǎn)生的波形為衰減或延遲的N1波。有研究認(rèn)為N1存在兩個(gè)神經(jīng)源，分別位于顳葉皮層后部(posterior)和顳葉皮層前部(anterior)，所產(chǎn)生的N1有兩個(gè)亞成分，分別為N1p(峰潛伏期為85 ms)和N1a(峰潛伏期為150 ms),標(biāo)準(zhǔn)刺激使兩種神經(jīng)元發(fā)生適應(yīng)，但N1p相對(duì)更易產(chǎn)生適應(yīng)，所以當(dāng)偏差刺激傳入到兩種神經(jīng)元時(shí)，引出的N1a波形更明顯，即在刺激開(kāi)始后150 ms產(chǎn)生一個(gè)偏向負(fù)側(cè)的波形[1,2]。Javitt等[3]在對(duì)猴的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，重復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)刺激能增強(qiáng)突觸后神經(jīng)元γ-氨基丁酸(GABA)的抑制作用，而相對(duì)減弱偏差刺激的抑制作用；當(dāng)偏差刺激傳入后使部分神經(jīng)元受抑制、部分門(mén)冬氨酸受體通道開(kāi)放的突觸后神經(jīng)元被激活，從而產(chǎn)生MMN，這一研究支持該假說(shuō)。而Winkler[4]、Yabe[5]、Atienza[6]和N??t?nen等[7]的研究否定了該假說(shuō)，他們認(rèn)為：①M(fèi)MN的潛伏期和持續(xù)時(shí)間與N1不相符；②適應(yīng)性假說(shuō)不能說(shuō)明睡眠、刺激缺失及昏迷狀態(tài)下不出現(xiàn)N1，而MMN波形能夠被引出；③偏差刺激強(qiáng)度突然降低也能引出MMN；④引出MMN與N1的頭皮電極的分布不同；⑤等價(jià)電流偶極子(equivalent current dipole，ECD)模型研究發(fā)現(xiàn)MMN的顳葉神經(jīng)元比N1更靠前，且MMN存在第二個(gè)神經(jīng)源-額葉[4～7]。

1.2記憶痕跡假說(shuō) Naatanen等[8]研究認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)刺激多次重復(fù)(大于10 s，記憶產(chǎn)生的時(shí)間)出現(xiàn)，在大腦的特定部位形成記憶痕跡，隨后傳入的新的刺激與形成的記憶痕跡比較，該過(guò)程是大腦對(duì)刺激進(jìn)行不依靠注意的自動(dòng)加工過(guò)程，標(biāo)準(zhǔn)刺激與記憶痕跡匹配，不產(chǎn)生MMN，偏差刺激與記憶痕跡不匹配，產(chǎn)生反應(yīng)，出現(xiàn)MMN。另外，該假說(shuō)認(rèn)為MMN的產(chǎn)生不僅僅與偏差刺激與記憶痕跡比較的瞬間過(guò)程有關(guān)，還與標(biāo)準(zhǔn)刺激的輸入過(guò)程密切相關(guān)，所以認(rèn)為MMN的產(chǎn)生包括以下幾個(gè)過(guò)程[9]：①對(duì)標(biāo)準(zhǔn)刺激在前注意階段進(jìn)行分析；②在大腦的特定部位產(chǎn)生記憶痕跡；③偏差刺激與標(biāo)準(zhǔn)刺激形成的記憶痕跡之間的比較。目前，該假說(shuō)獲得了國(guó)外學(xué)者的肯定和支持，他們認(rèn)為：①?zèng)]有標(biāo)準(zhǔn)刺激就不會(huì)產(chǎn)生MMN；②適當(dāng)縮短刺激的持續(xù)時(shí)間和刺激間隔及適當(dāng)降低刺激強(qiáng)度均可引出MMN；③復(fù)雜刺激中的一個(gè)成分的缺失、快速出現(xiàn)的一系列的刺激中出現(xiàn)缺失或者成對(duì)的重復(fù)刺激中一個(gè)成分缺失都可引出MMN[10～12]。

2 MMN的神經(jīng)起源

MMN的神經(jīng)起源被認(rèn)為是在顳葉聽(tīng)覺(jué)皮層及額葉，顳區(qū)皮層的不同區(qū)域?qū)β曇舻谋鎰e有著不同的作用，Kropotov等[13]研究發(fā)現(xiàn)41區(qū)對(duì)聲音頻率的改變較為敏感，表明該區(qū)的神經(jīng)元回路主要負(fù)責(zé)對(duì)聲音的特征進(jìn)行分析，而42區(qū)記錄到的ERP則很明顯地受刺激率的影響，可能該區(qū)主要負(fù)責(zé)記憶痕跡的形成，聽(tīng)覺(jué)聯(lián)想皮層(22區(qū))主要對(duì)偏差刺激產(chǎn)生特異反應(yīng)。Opitz等[14]采用ERPs和fMRI等方法研究發(fā)現(xiàn)成人右側(cè)額下回的島蓋部為MMN的發(fā)生源，顳區(qū)聽(tīng)覺(jué)皮層主要對(duì)偏差刺激進(jìn)行檢測(cè)、分析和加工，最終在額區(qū)產(chǎn)生MMN。

3 MMN的采集方法

與P300相同，被動(dòng)的Oddball模式為最常采用的模式，即在一組重復(fù)出現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)刺激中隨機(jī)插入物理特征不同的偏差刺激，一般標(biāo)準(zhǔn)刺激出現(xiàn)的概率為80%～90%，偏差刺激出現(xiàn)的概率為10%～20%。刺激信號(hào)可為短純音、元音或輔音、音樂(lè)聲、言語(yǔ)聲等，其中，標(biāo)準(zhǔn)刺激持續(xù)的時(shí)間須足夠長(zhǎng)(2～10 s,與在聽(tīng)皮層產(chǎn)生記憶的時(shí)間1.5～4 s相符)。偏差刺激可以為與標(biāo)準(zhǔn)刺激在持續(xù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、聲源位置、亮度、密度及噪聲級(jí)等不同的刺激。整個(gè)測(cè)試過(guò)程要求受試者處于清醒狀態(tài)(雖然睡眠與清醒狀態(tài)均可產(chǎn)生MMN，但兩種情況下產(chǎn)生MMN的機(jī)制不同)，另外，要求受試者不要注意刺激聲，以減少不同個(gè)體對(duì)刺激關(guān)注程度及意識(shí)分辨力存在差異的影響。有研究在給予聲刺激的同時(shí)，要求受試者觀看一段無(wú)聲電影片段或無(wú)聲卡通片(有字幕，無(wú)聲音)[15,16]，并告之試驗(yàn)后要回答與該電影片段內(nèi)容有關(guān)的一些問(wèn)題，以使受試者專(zhuān)心觀看影片，也可以要求受試者閱覽報(bào)紙或雜志等，以分散其對(duì)刺激聲的注意力。該測(cè)試需要在隔聲、室溫25℃左右的環(huán)境中進(jìn)行，MMN的獲取是通過(guò)從偏差刺激產(chǎn)生的波形中減去標(biāo)準(zhǔn)刺激產(chǎn)生的波形，測(cè)量指標(biāo)為潛伏期、波幅及持續(xù)時(shí)間等。

4 影響MMN的因素

①刺激間隔的改變可以影響MMN 有報(bào)道顯示當(dāng)刺激間隔恒定1.2 s時(shí), 可產(chǎn)生十分清晰的MMN, 當(dāng)刺激間隔改為4.8 s時(shí)卻不產(chǎn)生MMN；②偏差刺激較標(biāo)準(zhǔn)刺激的頻率偏差程度增大，可使MMN 潛伏期提前,波幅增高；③睡眠與覺(jué)醒狀態(tài)均能引出MMN，但兩種狀態(tài)下MMN的產(chǎn)生過(guò)程不同，導(dǎo)致引出的MMN的數(shù)量、潛伏期及波幅不同[9]，如Csepe等[17]在貓的慢波睡眠中檢測(cè)到一個(gè)減弱的MMN；④藥物、煙酒等也可影響MMN。勞拉西泮可對(duì)MMN產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為波幅下降，強(qiáng)度差異MMN潛伏期延長(zhǎng)。酒精對(duì)無(wú)意識(shí)的注意力產(chǎn)生影響，使MMN的波幅降低[18]；⑤環(huán)境的溫度變化也可影響MMN，表現(xiàn)為波幅下降，提示熱暴露可能對(duì)前注意加工過(guò)程產(chǎn)生影響，因此，MMN也可以作為在熱環(huán)境中評(píng)估認(rèn)知功能的一個(gè)可靠指標(biāo)[19]。

5 MMN在耳科臨床的應(yīng)用

5.1感音神經(jīng)性聾 感音神經(jīng)性聾的病變位于螺旋器的毛細(xì)胞、聽(tīng)神經(jīng)或各級(jí)聽(tīng)中樞。很多聽(tīng)力學(xué)檢查方法已被廣泛用于其定位研究，如畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)能夠定位病變位于耳蝸外毛細(xì)胞，聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)能夠定位病變是否位于聽(tīng)神經(jīng)至外側(cè)丘系，40Hz相關(guān)電位能夠定位腦干上部、中腦及丘腦的病變，但對(duì)于聽(tīng)覺(jué)皮層的病變幾乎沒(méi)有檢查能夠覆蓋。MMN的產(chǎn)生與聽(tīng)覺(jué)皮層以及相關(guān)區(qū)域?qū)Υ碳ぷ兓募庸ぬ幚碛嘘P(guān),可以客觀反映聽(tīng)覺(jué)皮層的功能狀態(tài)。Kraus等[20]研究發(fā)現(xiàn)感音神經(jīng)性聾對(duì)/da/-/ga/的應(yīng)答中能否引出明顯的MMN與受試者的言語(yǔ)辨別率有關(guān)；Oates等[21]在研究感音神經(jīng)性聾對(duì)大腦皮層相關(guān)電位的影響中發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)聽(tīng)力損失大于60 dB時(shí)，MMN的波幅才下降，而中度感音神經(jīng)性聾即可導(dǎo)致MMN潛伏期延長(zhǎng)，表明對(duì)于感音神經(jīng)性聾患者聽(tīng)皮層的變化MMN潛伏期比波幅更敏感。馬峰杰等[22]在研究中重度感音神經(jīng)性聾的MMN的特征后得出結(jié)論，與正常人相比，感音神經(jīng)性聾患者的MMN潛伏期延遲，而波幅變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為波幅易受注意狀態(tài)及患者配合程度的影響。

5.2助聽(tīng)器效果評(píng)估 助聽(tīng)器效果的評(píng)估包括可接受噪聲級(jí)測(cè)試[23]，真耳測(cè)試、聲場(chǎng)下純音測(cè)試、言語(yǔ)可懂度測(cè)試、問(wèn)卷調(diào)查、助聽(tīng)器效果評(píng)估簡(jiǎn)表等，這些檢測(cè)或評(píng)估方法均需患者配合才能完成，而MMN不受患者的注意及主動(dòng)反應(yīng)能力的限制，是客觀的檢查方法，它反映受試者對(duì)刺激聲的辨別能力及聲音經(jīng)聽(tīng)覺(jué)通路傳導(dǎo)后初級(jí)聽(tīng)皮層與額葉的功能狀態(tài)[24]，對(duì)于不能配合的成人及因年齡較小而不能配合的兒童有很重要的臨床意義。Korczak等[25]提出助聽(tīng)器的應(yīng)用提高了耳聾患者M(jìn)MN的檢出率，尤其是極重度感音神經(jīng)聾患者，佩戴助聽(tīng)器一段時(shí)間后MMN潛伏期較佩戴前縮短，波幅增大，但與正常人相比其潛伏期仍延長(zhǎng)，波幅較低，這可能與佩戴助聽(tīng)器后的言語(yǔ)辨別率不能恢復(fù)到正常水平有關(guān)。McGee等[26]研究發(fā)現(xiàn)佩戴助聽(tīng)器后，言語(yǔ)辨別力好的患者能夠引出明顯的MMN。因此認(rèn)為MMN可以作為佩戴助聽(tīng)器后助聽(tīng)效果的客觀評(píng)估指標(biāo)之一。

5.3人工耳蝸植入效果評(píng)估 目前，人工耳蝸植入術(shù)后效果的評(píng)價(jià)大多應(yīng)用IT- MAIS(嬰幼兒有意義聽(tīng)覺(jué)整合量表)、噪聲下言語(yǔ)識(shí)別率[27]等方法，這些都是主觀性評(píng)估指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入者也能引出MMN波形，但波幅較正常人低，且效果越差波幅越低[28]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，大部分人工耳蝸植入者的MMN的潛伏期提前，這與人工耳蝸植入術(shù)后聲音傳導(dǎo)通路發(fā)生變化有關(guān)；少部分人工耳蝸植入者的MMN潛伏期相對(duì)延遲，這與聽(tīng)覺(jué)中樞對(duì)人工耳蝸提供的語(yǔ)義層面信息的加工相對(duì)困難有關(guān)[29]。因此在臨床上可以用MMN來(lái)對(duì)人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，提供具有可比性的信息。Ponton等[30]研究認(rèn)為MMN可為聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期提供有效的干預(yù)依據(jù)。3.5歲以前植入人工耳蝸的兒童在植入后6個(gè)月MMN潛伏期趨于正常，7歲時(shí)植入者則表現(xiàn)為MMN潛伏期永久性延遲，3.5～7歲兒童的結(jié)果尚不明確，這些研究可以為臨床在感音神經(jīng)性耳聾聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)可塑性更強(qiáng)的時(shí)期進(jìn)行干預(yù)提供了依據(jù)[31]。

5.4傳導(dǎo)性聾 Ceponiene[32]等對(duì)腭裂嬰幼兒的MMN研究中發(fā)現(xiàn)，與同齡正常兒童相比，腭裂患兒中耳炎的發(fā)生率較高，MMN的波幅低；腭裂裂隙越靠后，MMN波幅越低。其原因可能為唇裂和唇腭裂患兒的短期記憶功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)生的MMN波幅較正常兒童低，尤其在單純的腭裂患兒中更顯著；另外，與唇腭裂的人相比，單純腭裂嬰兒的MMN潛伏期更短，但純音聽(tīng)閾在這項(xiàng)研究中沒(méi)有作為評(píng)估指標(biāo)，因此尚不能確定這些結(jié)果與聽(tīng)力及更高級(jí)的聽(tīng)覺(jué)中樞的關(guān)系，但至少是相關(guān)的。

5.5聽(tīng)神經(jīng)病 聽(tīng)神經(jīng)病(AN)是近年來(lái)為人們所認(rèn)識(shí)的一種有特殊表現(xiàn)的感音神經(jīng)性聾,其聽(tīng)力學(xué)表現(xiàn)為:①純音聽(tīng)閾為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的低頻聽(tīng)閾升高為主的感音神經(jīng)聾；②鼓室導(dǎo)抗圖為A型曲線,同側(cè)及對(duì)側(cè)鐙骨肌反射消失；③ABR引不出或嚴(yán)重異常；④耳聲發(fā)射正常；⑤言語(yǔ)識(shí)別率差[33]。常用的主觀和客觀測(cè)聽(tīng)(如：純音聽(tīng)閾、耳聲發(fā)射、聽(tīng)性腦干反應(yīng))結(jié)果與言語(yǔ)識(shí)別率均無(wú)相關(guān)性，故客觀預(yù)估患者言語(yǔ)識(shí)別能力非常重要。Kumar等[34]研究發(fā)現(xiàn)AN患者通過(guò)行為辨別力對(duì)刺激的微小改變不能分辨，但可誘發(fā)MMN，因?yàn)樵谛袨楸鎰e力中刺激的初始信號(hào)起著非常重要的作用，而刺激的更多成分在MMN的誘發(fā)中起著重要的作用。AN患者聽(tīng)覺(jué)皮層的加工能力較差，而后者與言語(yǔ)辨別力有關(guān)。郭明麗等[33]研究聽(tīng)神經(jīng)病患者M(jìn)MN的特征及其與最大言語(yǔ)識(shí)別率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)AN患者M(jìn)MN的潛伏期較正常對(duì)照組延長(zhǎng)，認(rèn)為是聽(tīng)覺(jué)通路存在障礙所致；MMN在預(yù)估AN患者言語(yǔ)辨別能力方面有一定意義，但具體的定量關(guān)系尚未明確。隨著研究的不斷深入，MMN有望用于不同類(lèi)型聽(tīng)力損失者(包括聽(tīng)神經(jīng)病)言語(yǔ)識(shí)別功能的預(yù)測(cè)和評(píng)估，為選擇治療和康復(fù)措施、評(píng)價(jià)治療和康復(fù)效果提供依據(jù)。

5.6老年性聾 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，老年性聾是由于年齡增長(zhǎng)，人的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)不斷衰老、退化的結(jié)果，是人體衰老的一種自然現(xiàn)象[35]，而老年性聾的典型表現(xiàn)主要為言語(yǔ)識(shí)別力下降，這種現(xiàn)象并非單純聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)衰老所致，同時(shí)可能與聽(tīng)覺(jué)中樞對(duì)刺激信號(hào)微小變化的自動(dòng)加工功能減弱有關(guān)，而MMN能夠?qū)υ摴δ苓M(jìn)行檢測(cè)，其結(jié)果與年輕人相比必然存在差別。Sibylle等[36]研究發(fā)現(xiàn)老年性聾者言語(yǔ)辨別率差的原因可能為其時(shí)間辨別力差，即對(duì)間隔覺(jué)察的敏感性下降，他們利用間隔覺(jué)察模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)間隔9 ms的刺激可被年輕受試者分辨出來(lái)，而老年受試者則需要間隔15 ms才能夠辨別出來(lái)，而老年受試者相同時(shí)間間隔的刺激引出的MMN的波幅低，潛伏期延長(zhǎng)。Buranelli等[37]研究顯示當(dāng)給予短純音作為刺激信號(hào)時(shí)，老年受試者與年輕人所引出的MMN差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而當(dāng)給予復(fù)雜的刺激(如頻率和持續(xù)時(shí)間不同)時(shí)，老年性聾患者的MMN潛伏期延長(zhǎng)，波幅減低，其結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.7言語(yǔ)或聲音辨別能力訓(xùn)練效果評(píng)估 MMN能夠監(jiān)測(cè)聲音或言語(yǔ)辨別力的變化情況。N??t?nen等[38]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)行為辨別力能夠辨別出刺激中的微小變化的受試者能夠引出MMN，而刺激的微小變化不能引出MMN的受試者通過(guò)行為辨別力也不能辨別出這種微小變化，當(dāng)針對(duì)這種微小變化經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練之后，能夠引出MMN。Menning等[39]通過(guò)訓(xùn)練德國(guó)受試者分辨日語(yǔ)中mora的持續(xù)時(shí)間，隨著訓(xùn)練時(shí)間的延長(zhǎng)，受試者M(jìn)MN的波幅逐漸增大，潛伏期逐漸縮短，但較以日語(yǔ)為母語(yǔ)的受試者的波幅低，潛伏期長(zhǎng)。另外，訓(xùn)練還對(duì)神經(jīng)起源的部位產(chǎn)生影響，Kujala等[40]在研究訓(xùn)練對(duì)Morse碼音節(jié)變化的影響中發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練前Morse碼音節(jié)變化所引出的MMN在母語(yǔ)優(yōu)勢(shì)半球的對(duì)側(cè)半球，而在3個(gè)月的訓(xùn)練后，二者發(fā)生在同側(cè)，這說(shuō)明，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后Morse碼音節(jié)的記憶痕跡可能已經(jīng)變成了自然語(yǔ)言的固有的痕跡。

目前，對(duì)于MMN的研究不僅利用聽(tīng)覺(jué)刺激，還有采用軀體感覺(jué)、嗅覺(jué)、視覺(jué)或幾種方式組合等形式[41～43]，使MMN在臨床中的應(yīng)用范圍得到了更大的擴(kuò)展，但由于其較易受各種條件影響，如受試者個(gè)體之間可能存在心理生理功能差異、刺激聲或其他參數(shù)的不同導(dǎo)致所得結(jié)果無(wú)法統(tǒng)一、嬰幼兒聽(tīng)皮層可塑性較強(qiáng)導(dǎo)致誘發(fā)的MMN不穩(wěn)定等，其應(yīng)用受到了一定的限制[30,44]。但是隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，學(xué)者們提出方法來(lái)克服這些不穩(wěn)定因素，Naatanen等[45]提出最優(yōu)化模式刺激，即利用聲音的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、聲源定位以及間隔的不同來(lái)誘發(fā)MMN，使其更穩(wěn)定等。相信通過(guò)對(duì)MMN研究的不斷深入定將會(huì)在臨床中發(fā)揮更廣泛的作用。

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