齊唐凱， 張仁芳， 王江蓉， 沈銀忠， 鄭毓芳， 劉 莉， 黃紹萍， 程計林，馮艷玲 ， 盧洪洲，2，3

艾滋病合并腹瀉91例臨床分析

齊唐凱1， 張仁芳1， 王江蓉1， 沈銀忠1， 鄭毓芳1， 劉 莉1， 黃紹萍＊， 程計林＊，馮艷玲＊＊， 盧洪洲1，2，3

目的分析住院艾滋病患者腹瀉患病、診斷及預(yù)后情況，探討該疾病的優(yōu)化診治策略。方法在2009年7月—2011年6月入住上海市公共衛(wèi)生臨床中心的艾滋病患者中，篩選出91例合并腹瀉患者，收集人口學(xué)、臨床及實驗室檢查資料。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。結(jié)果總計22例（24.2%）患者取得明確的病原學(xué)或病理學(xué)診斷。出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂與預(yù)后不良有關(guān)（OR＝9.185，95%CI＝2.205～38.263，P＝0.001）。10例患者在使用克林霉素平均2.1（1.3～2.9）d后出現(xiàn)腹瀉；12例在使用碳青霉烯類抗生素或β內(nèi)酰胺類／酶抑制劑后平均3.4（1.6～5.2）d內(nèi)出現(xiàn)腹瀉。結(jié)論需要進一步完善艾滋病合并腹瀉診斷策略；出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂是艾滋病合并腹瀉患者預(yù)后不良的危險因素；規(guī)范使用抗生素有助于艾滋病合并腹瀉的防治。

艾滋??； 腹瀉； 診斷策略； 預(yù)后

腹瀉是艾滋病患者最常見的臨床癥狀之一。北美的研究顯示艾滋病患者約有50%會罹患腹瀉，這一比率在不發(fā)達國家則高達90%～100%［1］。艾滋病患者急性腹瀉的病因?qū)W與普通人群相似，主要由多種細菌或病毒感染引起。慢性腹瀉的病因?qū)W則有不同的特點，常見病因包括：各種寄生蟲，胞內(nèi)鳥分枝桿菌復(fù)合群，巨細胞病毒（CMV），艾滋病腸?。ǔ馄渌∫蚝笞髟撛\斷），卡波西肉瘤和淋巴瘤。非感染性疾病中還需考慮藥物不良反應(yīng)（如蛋白酶抑制劑），炎癥性腸病，飲食因素（牛奶、山梨醇、咖啡），吸收不良，內(nèi)分泌疾病等［2］。

艾滋病合并腹瀉在國內(nèi)研究較少。本研究通過調(diào)查上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院艾滋病患者腹瀉發(fā)病及診治情況，探討導(dǎo)致艾滋病合并腹瀉患者預(yù)后不良的可能危險因素。

材料與方法

一、研究對象

2009年7月1日—2011年6月30日至上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染一科住院診治的艾滋病合并腹瀉患者，共計91例。

二、診斷標(biāo)準

（一）艾滋病診斷標(biāo)準 Western blot法檢測HIV-1抗體陽性。

（二）腹瀉的診斷標(biāo)準 大便性狀有改變（如稀便或水樣便）；大便次數(shù)＞3次／d。根據(jù)病程可分為：①急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)。②遷延性腹瀉：病程在2周以上。③慢性腹瀉：部分專家將病程在1個月以上的腹瀉定義為慢性腹瀉［3］。

三、診療方案

（一）診斷方案 收集患者臨床資料；完善糞培養(yǎng)、糞常規(guī)、糞革蘭染色及鏡下找蟲卵等檢查，經(jīng)上述檢查未能明確的，建議患者行腸鏡檢查，送病理檢查（HE染色，抗酸染色，必要時特殊染色）。結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果以及治療反應(yīng)確定診斷。

（二）治療方案 明確病因后給予對因治療；根據(jù)國家指南給予抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療；酌情給予補充水電解質(zhì)、止瀉等對癥支持治療。

四、研究方法

采用回顧性分析方法，從同期住院的艾滋病患者中查找合并腹瀉患者，收集人口學(xué)、臨床及實驗室檢查資料。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。描述艾滋病合并腹瀉患者的分布特點；探討導(dǎo)致艾滋病合并腹瀉患者預(yù)后不良的可能危險因素。

統(tǒng)計方法采用率的差異檢驗：單因素采用Pearson卡方檢驗或Pearson卡方檢驗連續(xù)校正法。H0：暴露于某研究因素與艾滋病合并腹瀉患者預(yù)后不良無關(guān)；H1：暴露于某研究因素與艾滋病合并腹瀉患者預(yù)后不良有關(guān)；α＝0.05。如單因素分析中發(fā)現(xiàn)有2個及以上的因素P＜0.1，則對相應(yīng)因素進行多因素分析（logistic回歸）。

結(jié) 果

一、患者一般情況

同期全部1 126例住院艾滋病患者中，住院期間合并腹瀉的患者為91例，患病率為8.1%。91例合并腹瀉患者中，男81例（89.0%），女10例（11.0%）；平均年齡為（46±12）歲；22例（24.2%）在入院前即出現(xiàn)腹瀉；69例（75.8%）在住院期間出現(xiàn)腹瀉。遷延性腹瀉為61例（67.1%），急性腹瀉30例（32.9%）。59例（65.1%）合并其他系統(tǒng)機會感染，包括肺孢菌肺炎27例，結(jié)核病21例，深部真菌感染11例，巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎5例，非結(jié)核分枝菌感染2例，彌漫性多灶性腦白質(zhì)硬化癥（JC病毒感染）2例；其中5例患者同時合并2種機會感染，58例患者合并1種機會感染。腹瀉患者中，CD4＋T淋巴細胞計數(shù)＜50個／μL的為51 例 （56.1%），50～200 個／μL 的 為 30 例（32.9%），＞200個／μL 的為10例（11.0%）；27例（29.7%）已接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，64例（70.3%）未接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療。

值得注意的是，在22例入院前即出現(xiàn)的腹瀉患者中，有9例從出現(xiàn)腹瀉到發(fā)現(xiàn)艾滋病耗時＞3個月（4～22個月不等）。69例住院期間出現(xiàn)腹瀉的患者中，10例在使用克林霉素后開始腹瀉，開始使用克林霉素到出現(xiàn)腹瀉的時間平均為2.1 d，95%可信區(qū)間為（2.1±0.8）d；12例在使用碳青霉烯類抗生素或β內(nèi)酰胺類抗生素-酶抑制劑后開始出現(xiàn)腹瀉，從用藥到腹瀉的時間平均為3.4 d。

二、診斷

22例（24.2%）患者取得明確的病原學(xué)或病理學(xué)診斷。病原學(xué)明確的共20例，其中細菌11例（金葡菌4例，奇異變形桿菌3例，沙門菌屬細菌2例，志賀菌屬細菌1例，結(jié)核分支桿菌1例，均通過糞培養(yǎng)取得相應(yīng)微生物學(xué)診斷，分別經(jīng)過抗細菌、抗結(jié)核治療后腹瀉緩解或痊愈），真菌6例（克柔念珠菌1例，熱帶念珠菌1例，白念珠菌1例，馬尼菲青霉1例，曲霉1例，真菌孢子未定性1例，均通過糞便培養(yǎng)取得相應(yīng)微生物學(xué)診斷，抗真菌治療有效），寄生蟲1例（賈弟蟲1例，通過鹽水涂片法取得病原學(xué)診斷，甲硝唑治療有效），CMV 2例（PCR法檢測血漿CMV DNA陽性，更昔洛韋或膦甲酸鈉治療后腹瀉緩解，臨床診斷CMV腸炎）；另有3例雖檢出白念珠菌，但抗真菌治療無效，實驗室檢查與臨床不符，最終未作出真菌感染診斷。接受結(jié)腸鏡檢查的8例（8.8%），其中2例病理診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，1例通過腸鏡為腸結(jié)核診斷提供支持性證據(jù)。69例患者腹瀉原因診斷未明確。

表1 艾滋病合并腹瀉患者病因構(gòu)成比Table 1.Causes of diarrhea in HIV／AIDS patients

三、轉(zhuǎn)歸

91例艾滋病合并腹瀉患者中，75例治療后腹瀉緩解，16例治療無效。其中病因診斷明確的22例患者中，21例腹瀉經(jīng)治療緩解；治療無效患者1例，腹瀉病因為曲霉感染，該患者及家屬因經(jīng)濟原因拒絕伊曲康唑治療，氟康唑治療無效，患者最終死于肺部曲霉感染。病因未明的腹瀉患者治療無效比率（21.7%）顯著高于病因明確組（4.5%），P＜0.05。

到出院為止，好轉(zhuǎn)80例（88.0%），死亡／未愈11例（12.0%），其中死亡10例、未愈1例于出院后1周內(nèi)死亡。11例中直接死于腹瀉的1例，患者同時存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染與腹瀉，腹瀉病原學(xué)未明確；患者最終死于腹瀉引起的惡液質(zhì)和電解質(zhì)紊亂。別10例患者死于艾滋病其他并發(fā)癥。

對引起預(yù)后不良的可能危險因素進行單因素分析：49歲及以下組（11.3%）和49歲及以上組（13.1%），P＞0.1；男 性 組 （11.3%）和 女 性 組（18.2%），P＞0.1；急性腹瀉組（11.9%）和遷延性腹瀉組（12.2%），P＞0.1；CD4＋T淋巴細胞＞200個／μL組（10%）和CD4＋T淋巴細胞≤200個／μL組（12.7%），P＞0.1；合并其他系統(tǒng)機會感染組（7.1%）和無其他機會感染組（14.3%），P＞0.1；已接受抗病毒治療組（7.4%）和未接受抗病毒治療組（14.1%），P＞0.1；合并電解質(zhì)紊亂組（30.8%）和無電解質(zhì)紊亂組（4.6%），P＜0.01（OR＝9.185，95%CI＝2.205～38.263）。單因素分析中僅發(fā)現(xiàn)1個因素（合并電解質(zhì)紊亂）滿足P＜0.1條件，故未進一步進行多因素分析。

表2 卡方檢驗分析不同因素對預(yù)后的影響Table 2.Effect of different factors on prognosis by chi-square test

討 論

2年間在本院住院的1 126例艾滋病患者中，腹瀉患病率為8.1%；而國外文獻報道艾滋病患者腹瀉患病率高達50%以上［1］。由于本研究的觀察期為住院期間（平均為26 d），而國外文獻報道的為發(fā)現(xiàn)HIV／AIDS后的終身累積患病率，故兩者并不矛盾。合并腹瀉的患者中，大多數(shù)為男性（89.0%），平均年齡為（46±12）歲，65.1%患者合并其他機會感染，89.0%的患者CD4＋T淋巴細胞計數(shù)＜200個／μL。這些人口學(xué)特征與住院艾滋病患者的總體情況是相符合的。

值得注意的是，在22例入院前即出現(xiàn)的腹瀉患者中，有9例從出現(xiàn)腹瀉到發(fā)現(xiàn)艾滋病耗時＞3個月（4～22個月不等），這些患者從出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉到艾滋病明確診斷耗費了相當(dāng)長的時間，導(dǎo)致治療被延誤。影響及時診斷的原因包括2個方面：部分患者在存在高危因素并已出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉的情況下，仍未意識到自己可能被HIV感染；部分患者因腹瀉到綜合性醫(yī)院診治，在常規(guī)檢查未明確病因的情況下，醫(yī)師沒有及時考慮到HIV感染的可能；這些均提示對于艾滋病的認知還有待進一步普及。

10例患者在使用克林霉素（2.1±0.8）d后出現(xiàn)腹瀉；12例在使用碳青霉烯類抗生素或β內(nèi)酰胺類抗生素-酶抑制劑后（3.4±1.8）d內(nèi)出現(xiàn)腹瀉。這些數(shù)據(jù)初步提示了克林霉素、碳青霉烯類抗生素或β內(nèi)酰胺類抗生素-酶抑制劑可能是引起住院患者腹瀉的重要誘因；國外研究也提示使用這些抗生素是引起腸道二重感染（主要包括真菌、艱難梭菌感染）的危險因素［4］。由于艾滋病患者往往合并多種感染，使用碳青霉烯類抗生素或β內(nèi)酰胺類抗生素-酶抑制劑等廣譜抗生素的可能性較大；而合并肺孢菌肺炎的患者、如果甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑不能耐受，往往會選用克林霉素。但考慮到引起腸道二重感染的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)慎用碳青霉烯類抗生素或β內(nèi)酰胺類抗生素-酶抑制劑等廣譜抗生素，或在病原學(xué)診斷明確后改用敏感率高的抗生素；對于肺孢菌肺炎的患者，仍然應(yīng)當(dāng)盡量使用甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑，二線治療推薦使用氨苯砜。

本組91例艾滋病合并腹瀉患者，總計22例（24.2%）患者取得明確的病原學(xué)或病理學(xué)診斷。病因明確的患者治療效果明顯優(yōu)于病因未明者。本組患者中病因明確的比率明顯低于國外文獻報道的50%～75%。與國外最新指南要求［3］相比，我們?nèi)笔Я穗[孢子蟲、貝氏等孢子蟲、微孢子蟲、艱難梭菌的檢測。國外研究顯示，隱孢子蟲、環(huán)孢子蟲、貝氏等孢子蟲、微孢子蟲、賈弟蟲是導(dǎo)致艾滋病患者腹瀉、尤其是慢性腹瀉的重要病因［5-6］。1993年美國住院艾滋病患者艱難梭菌腹瀉患病率為4.1例／100例次住院；2006年隊列研究顯示，HIV／AIDS患者發(fā)病率為4.12例／1 000人年，其中出現(xiàn)艾滋病臨床并發(fā)癥組為9.59例／1 000人年（與未發(fā)病組相比較，IRR＝9.89）［7］。應(yīng)當(dāng)加強上述病原體的檢測；如條件許可還應(yīng)監(jiān)測艱難梭菌的耐藥情況、指導(dǎo)治療［8］。

診斷隱孢子蟲感染通常采用糞便抗原檢測，該方法具有較好的靈敏度及特異度；需要注意檢測出的隱孢子蟲感染，可能是隱性感染而未必是腹瀉的病因。王霖等［9］研究發(fā)現(xiàn)在合并腹瀉與無腹瀉的艾滋病患者中隱孢子蟲感染率相當(dāng)，提示隱孢子蟲隱性感染率較高。因此不能單憑檢出隱孢子蟲感染就推斷隱孢子蟲是引起患者腹瀉的原因，仍需要結(jié)合臨床進一步判斷腹瀉原因。

據(jù)報道艾滋病相關(guān)性腸病患病率達25%～50%，主要發(fā)病機制是艾滋病感染導(dǎo)致腸黏膜下淋巴組織萎縮，小腸皺襞變平、吸收面積減少，從而引起吸收不良。該疾病尤其多見于未接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者。本組患者中，未接受抗病毒治療的為70.3%，推測艾滋病相關(guān)性腸病在本組中占有較高比率。但由于診斷HIV相關(guān)性腸病需要除外其他病因后方能診斷，導(dǎo)致確診較為困難。

對于糞便檢查未能明確病因的腹瀉患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床判斷推測主要病變部位在于結(jié)腸或是小腸，進而決定推薦患者接受結(jié)腸鏡檢查或小腸鏡檢查，以便通過內(nèi)鏡表現(xiàn)和病理檢查明確腹瀉病因［10］。本組患者中，接受結(jié)腸鏡檢查的為8例（8.8%），其中2例通過結(jié)腸鏡檢查診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，另1例腸鏡表現(xiàn)支持腸結(jié)核診斷，這3例患者經(jīng)過相應(yīng)治療后腹瀉均緩解，提示腸鏡檢查對于明確艾滋病患者腹瀉原因具有較高的價值；導(dǎo)致接受結(jié)腸鏡檢查的患者數(shù)量較少的原因，主要包括病情危重不便搬動和患者不愿接受侵襲性檢查。

艾滋病合并腹瀉患者病死率達12%，其中多數(shù)患者并非由腹瀉直接致死；但腹瀉可引起營養(yǎng)不良、藥物吸收不良、水電解質(zhì)失衡，客觀上加速病情進展。艾滋病合并腹瀉的患者中，合并電解質(zhì)紊亂患者病死率明顯高于無電解質(zhì)紊亂的患者（30.8%和4.6%，P＝0.002，OR＝10.688），合并電解質(zhì)紊亂是導(dǎo)致艾滋病合并腹瀉患者預(yù)后不良的危險因素。本研究未發(fā)現(xiàn)其他危險因素，可能與研究樣本量較小有關(guān)。對于艾滋病合并腹瀉患者，在必要的抗感染治療的基礎(chǔ)上，還需要給予積極對癥支持治療，保持水電解質(zhì)、酸堿平衡；WHO 2005年版腹瀉指南中也著重更新了口服補液的內(nèi)容，可供參考［11］。

對于艾滋病合并腹瀉患者進行積極診治，不僅有助于緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，而且也有助于艾滋病患者的免疫重建。文獻指出：艾滋病患者腸道菌群移位可導(dǎo)致持續(xù)的免疫激活狀態(tài)，而這種狀態(tài)與艾滋病病情進展之間存在明顯的相關(guān)性［12］。由于艾滋病患者較普通人群更容易罹患沙門菌屬、志賀菌屬、彎曲桿菌屬細菌感染，積極診治艾滋病合并腹瀉也具有預(yù)防傳染病暴發(fā)的價值。如果醫(yī)師不設(shè)法明確原因，或者經(jīng)驗性使用廣譜抗生素導(dǎo)致糞培養(yǎng)假陰性，都可能漏診腸道傳染病，甚至縱容了一場傳染病暴發(fā)。此外，設(shè)法明確艾滋病合并腹瀉的病因，從而精確地使用抗感染藥物，避免過度使用抗生素，也有助于減少腸道耐藥菌的定植和傳播。

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Analysis of 91 cases of diarrhea in patients with HIV／AIDS

QITangkai，ZHANGRenfang，WANGJiangrong，SHENYinzhong，ZHENGYufang，LIULi，HUANGShaoping，CHENGJilin，F(xiàn)ENGYanling，LUHongzhou. （DepartmentofInfectiousDiseases，ShanghaiPublicHealthClinicalCenter，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai201508）

ObjectiveTo analyze the prevalence，diagnosis and prognosis of diarrhea in the patients with HIV／AIDS and explore the optimal diagnostic and therapeutic strategy for this situation.MethodsNinety-one patients with HIV／AIDS admitted to Shanghai Public Health Clinical Center between July 2009 and June 2011 were included in this analysis if she／he had diarrhea.Demographic，clinical and laboratory data were collected for analysis with SPSS 17.0 software.ResultsTwenty-two（24.2%）patients had a definite etiological or pathological diagnosis.Electrolyte disturbance was closely correlated with poor prognosis（OR＝9.185，95%CI＝2.205-38.263，P＝0.001）.Ten patients experienced diarrhea 2.1（1.3-2.9）days after initiating clindamycin therapy，while 12 developed diarrhea 3.4（1.6-5.2）days after using carbapenems orβ-lactam／lactamase inhibitor.ConclusionsIt is necessary to further improve the diagnostic strategy for the diarrheal disease in HIV／AIDS patients.Electrolyte disturbance is a risk factor of poor prognosis in patients with diarrhea and HIV／AIDS.Rational use of antibiotics is important in the prevention and treatment of diarrhea in HIV／AIDS patients.

acquired immunodeficiency syndrome； diarrhea； diagnostic strategy； prognosis

R512.91

A

1009-7708（2012）06-0412-04

國家“十二五”傳染病重大專項；艾滋病合并非結(jié)核分枝菌感染的治療方案研究（2012ZX10100003-002）。

1.上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心感染科，

上海 201508；＊消化科；＊＊病理科；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科；3.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系。

齊唐凱（1983—），男，住院醫(yī)師，碩士，主要從事艾滋病診治及應(yīng)用基礎(chǔ)研究。

盧洪洲，E-mail：luhongzhou＠fudan.edu.cn。

2011-12-17

·論著·