李維娜 劉光海

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 泰安 271000)

1 臨床資料

患者女，34歲，已婚，G1P1L1A0，順產(chǎn)1子?；颊哂?011年5月23日停經(jīng)59天，超聲示“腹腔妊娠”1天收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，LMP：2011-03-25，20天前出現(xiàn)惡心、嗜睡等早孕反應(yīng)，無腹痛、腹脹，無頭暈、頭痛，無陰道流血，無肛門墜脹感。多次于外院超聲檢查，均未示宮內(nèi)妊娠囊，診為“異位妊娠”。6天前于聊城市婦幼保健院就診，以“異位妊娠”收入院，并予腹腔鏡異位妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)中具體情況不祥。術(shù)后無腹痛，少許陰道流血，仍有惡心早孕反應(yīng)，昨日再次超聲示“于臍上方脊柱左前方見3.1×1.9 cm妊娠囊，內(nèi)見胎芽及心管搏動”，考慮“腹腔妊娠”轉(zhuǎn)入我院行進(jìn)一步診治。

入院后完善相關(guān)輔助檢查，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，內(nèi)見少許褐色分泌物，宮頸肥大，中度柱狀上皮異位，觸血，子宮前位，大小形態(tài)正常，質(zhì)軟，無壓痛，活動好，雙福建區(qū)未觸及明顯異常。超聲檢查示臍左上3 cm處腹腔內(nèi)見孕囊回聲，內(nèi)徑3.0 cm，內(nèi)見胚芽及心管搏動。血HCG示：84447 mIU/ml，考慮“腹腔內(nèi)妊娠”診斷明確，決定行腹腔鏡下腹腔妊娠病灶清除術(shù)，將病情、治療措施及手術(shù)的必要性、風(fēng)險性向患者及家屬講明，患者及家屬表示理解并要求手術(shù)治療，簽署手術(shù)知情同意書。

術(shù)中探查見：大網(wǎng)膜、腸管及腸系膜表面均未見異常，后腹膜表面光滑，于腹主動脈分叉處上方約4 cm處壁腹膜隆起，形成約3 cm×2 cm大小包塊，包塊左側(cè)與腸系膜下動脈分支緊鄰，上部與十二指腸懸韌帶相接。術(shù)中行彩超示該部位即為妊娠囊部位。以雙極電凝鉗電凝、切開妊娠囊表面壁腹膜，電凝囊壁并切開，見清亮液體(羊水)流出，以吸引器吸出期內(nèi)妊娠組織(其內(nèi)可見絨毛及胚胎)。囊腔深約2 cm，可見大量血液自其內(nèi)部流出，迅速置入數(shù)塊(40塊)明膠海綿及2塊止血菱紗布填塞止血，約5 min后出血明顯減少，繼續(xù)觀察約10 min見囊腔內(nèi)無明顯出血，以1/0可吸收線間斷縫合壁腹膜，并向囊腔內(nèi)注入50 mg甲氨蝶呤以降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。術(shù)畢患者安返病房。

圖1 超聲所示孕囊，內(nèi)可見胚胎及心管搏動

術(shù)后病理示：送檢組織查見胎盤絨毛及滋養(yǎng)上皮細(xì)胞，符合妊娠。術(shù)后2天復(fù)查HCG示7284 mIU/ml，術(shù)后5天再次復(fù)查HCG示1870 mIU/ml，彩超示：子宮前位，大小形態(tài)正常，內(nèi)膜厚6mm，宮頸及雙附件未見明顯異常。左上腹部腹膜后可見一實性稍低回聲團(tuán)，大小約8.0×3.3 cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，CDFI示內(nèi)部未見明顯血流信號。其前上方偏右側(cè)可見一稍高回聲團(tuán)，范圍約7.3×3.9 cm，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見一血管穿過，血管內(nèi)探及動脈樣血流。腹腔內(nèi)未見明顯游離液性暗區(qū)?？紤]低回聲團(tuán)系腔內(nèi)出血所致，高回聲團(tuán)為填塞物?；颊咦栽V腰痛，考慮為腔內(nèi)滲血刺激后腹膜及填塞物壓迫所致，給予抗生素預(yù)防感染，并予以觀察。

術(shù)后9天再次復(fù)查HCG示498.63 mIU/ml，下降理想，彩超示低回聲團(tuán)大小10.1×4.1 cm，稍高回聲團(tuán)大小6.3×3.8 cm。術(shù)后14天HCG示134 mIU/ml，彩超示低回聲團(tuán)大小9.5×4.2 cm，稍高回聲團(tuán)5.1×3.5 cm。示血腫及明膠海綿吸收變小，患者自訴腰痛減輕，生命體征平穩(wěn)，要求出院。

2 討 論

目前國內(nèi)外沒有對其發(fā)生機(jī)制的明確闡述，胚胎是怎樣移植到腹膜后一直是學(xué)者們關(guān)心的問題，至今多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有三種發(fā)生機(jī)制可能參與到這一過程中：一、醫(yī)源性因素參與異位妊娠的發(fā)生過程。多例關(guān)于腹腔妊娠的報道指出，其發(fā)生可能是由于在胚胎移植(ET)的過程中發(fā)生子宮穿孔，加之胚胎較強(qiáng)的侵襲能力而移植到腹膜后；二、受精卵通過淋巴管轉(zhuǎn)移至腹膜后[1]；三、胚胎由子宮腔自發(fā)轉(zhuǎn)移至腹膜后。輸卵管末端由闊韌帶覆蓋，并嵌入腹膜后間隙。如果末端與腹膜后間隙間形成瘺管，則宮腔與腹膜后直接相通，輸卵管切除術(shù)可能成為發(fā)生這種關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵[2]。亦有國內(nèi)文獻(xiàn)報道提出其發(fā)病原因可能為輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后具有活性的絨毛組織穿破腹膜并在腹膜后種植，破壞侵蝕鄰近的血管形成腹膜后血腫[3]。

腹膜后妊娠至今沒有明確的指導(dǎo)方針來指導(dǎo)臨床治療。因其多鄰近腹膜后臟器或大血管，極易導(dǎo)致致命性大出血，因此在治療上應(yīng)首先考慮降低出血的風(fēng)險，并迅速降低血HCG水平。

①手術(shù)治療 手術(shù)治療為腹膜后妊娠主要的治療手段。曾有文獻(xiàn)報道一例疑為腹膜后妊娠，在病灶尚未定位前使用甲氨蝶呤(MTX)保守治療，定位明確后為避免致命性出血立即采取手術(shù)治療[4]。也有學(xué)者提出血β-HCG水平越高，MTX治療失敗率越高[5,6]。亦有文獻(xiàn)報道指出MTX全身用藥可作為手術(shù)治療的輔助治療，但手術(shù)治療不可避免，一旦腹膜后妊娠診斷明確，盡快施行手術(shù)為目前最有效治療措施[7]。就手術(shù)方式而言，腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)優(yōu)于開腹手術(shù)[8]。隨機(jī)調(diào)查研究顯示，腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)比開腹手術(shù)明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，縮短住院時間及減少花費(fèi)[9,10]。然而，腹膜后妊娠灶多鄰近腹膜后臟器或大血管，增加了腹腔鏡手術(shù)實施的難度。手術(shù)前的輔助治療如甲氨蝶呤全身用藥、選擇性動脈栓塞等可用于防范來自胎盤床無法控制的大出血及避免滋養(yǎng)層細(xì)胞存活的可能性[11,12]。

②保守治療(甲氨蝶呤全身用藥) 有文獻(xiàn)報道保守治療早期腹腔妊娠成功的病例。因保守治療耗費(fèi)時間長并增加了大出血的風(fēng)險，多作為術(shù)前輔助治療。保守治療失敗的因素包括：β-HCG值大于5,000 mUI/mL；超聲檢查發(fā)現(xiàn)中度至大量腹水；可探及胎心搏動；β-HCG水平在48小時內(nèi)升高達(dá)50%以上[11,12]。

3 結(jié) 語

腹膜后妊娠屬于臨床罕見的異位妊娠，對于臨床證據(jù)懷疑為異位妊娠、腹腔鏡檢查子宮及雙附件正常者，應(yīng)仔細(xì)檢查特殊部位如腹膜后等。多數(shù)文獻(xiàn)報道為雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后體外受精胚胎移植后腹膜后妊娠，本例證實正常個體自然懷孕仍可發(fā)生腹膜后妊娠，目前手術(shù)治療仍為最有效的治療手段，對于其發(fā)病機(jī)制的探索及臨床治療原則的制定仍需要進(jìn)一步的研究及更多臨床病例的積累。

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