湯堅(jiān)岑 張憶 蔡季平

近年來(lái)，隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的日趨完善，白內(nèi)障手術(shù)已由單純復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樽非笸昝酪曈X(jué)質(zhì)量的屈光手術(shù)。人們對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)功能的恢復(fù)提出了更高要求，不僅滿足于恢復(fù)良好的遠(yuǎn)視力，而且希望術(shù)后能達(dá)到接近人眼的自然狀態(tài)，獲得良好的全程視力及雙眼視覺(jué)恢復(fù)。單焦點(diǎn)人工晶狀體(sonofocal intraocular lens,SIOL)雖然能提供良好的遠(yuǎn)視力，但由于缺乏擬調(diào)節(jié)力，術(shù)后患者需依賴眼鏡來(lái)滿足不同工作距離的需求，從而給生活和工作帶來(lái)諸多不便。多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens,MIOL)隨之出現(xiàn)，由于其獨(dú)特的光學(xué)設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，既可視遠(yuǎn)，又可視近，成為目前研究的熱點(diǎn)。研究[1-2]顯示，這些IOL，特別是在晶狀體平面附加+4 D的MIOL，雖能提供良好的遠(yuǎn)、近視力，但中距離視力卻表現(xiàn)遜色許多。美國(guó)愛(ài)爾康公司生產(chǎn)的IQ AcrySof ReSTOR +3 D(型號(hào)：SN6AD1)于2008年獲美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)上市，通過(guò)降低近附加值為+3 D，以減少過(guò)渡區(qū)域來(lái)提高中距離視力。本文將通過(guò)定性和定量比較，對(duì)雙眼植入IQ AcrySof ReSTOR +3 D IOL或AcrySof ReSTOR +4 D IOL(型號(hào)：SA6OD3)后的視覺(jué)功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究為前瞻性臨床研究，研究對(duì)象為2009～2010年根據(jù)患者意愿在上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院眼科行雙眼超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合MIOL植入的白內(nèi)障患者。第1組植入IQ AcrySof ReSTOR +3 D MIOL (SN6AD1組)18例(36眼)，第2組植入AcrySof ReSTOR +4 D MIOL (SA6OD3組)15例(30眼)。SN6AD1組男性8例、女性10例；SA6OD3組男性5例、女性10例。兩組年齡(t=0.48，P=0.634)、眼軸(t=0.82，P=0.416)、術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力(t=0.34，P=0.734)和術(shù)前散光狀態(tài)(t=0.24，P=0.811)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前不伴其他眼部疾病(眼外傷、角膜變性、青光眼、眼底病、斜視等)，既往無(wú)眼手術(shù)史，眼軸22～27 cm，術(shù)眼無(wú)不規(guī)則散光，循規(guī)散光度數(shù)<1.5 D，逆規(guī)散光<1 D。手術(shù)順利，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。以術(shù)后第2眼為標(biāo)準(zhǔn)。隨訪1年。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況

1.2 IOL的選擇 ReSTOR SN6AD1型是美國(guó)愛(ài)爾康公司生產(chǎn)的新型階梯漸進(jìn)衍射型晶狀體，光學(xué)部由中央3.6 mm范圍的9個(gè)衍射區(qū)帶和外圍2.4 mm范圍的折射區(qū)組成，衍射結(jié)構(gòu)將光能向遠(yuǎn)近焦點(diǎn)輸送；并產(chǎn)生+3.0 D的近附加度數(shù)，相當(dāng)于在眼鏡平面附加+2.5 D的近視力度數(shù)，具有藍(lán)光濾過(guò)載色體。ReSTOR SA6OD3型光學(xué)部由中央3.6 mm范圍的12個(gè)衍射區(qū)帶和外圍2.4 mm范圍的折射區(qū)組成，衍射結(jié)構(gòu)將光能向遠(yuǎn)近焦點(diǎn)輸送，并產(chǎn)生+4.0 D的近附加度數(shù)，相當(dāng)于在眼鏡平面附加+3.2 D。這兩種IOL均是單片折疊式，材料均為疏水性丙烯酸酯。IOL度數(shù)計(jì)算通過(guò)A超測(cè)量眼軸，結(jié)合角膜曲率計(jì)算。當(dāng)眼軸≤24 mm時(shí)按SRK-Ⅱ公式計(jì)算IOL度數(shù)，眼軸>24 mm時(shí)按SRK-T公式計(jì)算IOL度數(shù)。在決定IOL度數(shù)時(shí)，使兩組病例術(shù)后屈光度為0～-0.5 D。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)由同一位手術(shù)醫(yī)師完成。表面麻醉下，在角膜較陡徑線處做透明角膜切口(3.0 mm)，側(cè)切口(0.9 mm)；前房注入黏彈劑，環(huán)形撕前囊膜，撕囊區(qū)直徑為5.0～5.5 mm，水分離晶狀體皮質(zhì)與晶狀體核；超聲乳化吸除晶狀體核，灌注抽吸皮質(zhì)；囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入IOL；吸除黏彈劑，切口水密自閉。

1.4 觀察指標(biāo) 所有術(shù)前檢查均由2位檢查醫(yī)師完成，眼軸取平均值。術(shù)后檢查均在術(shù)后1年以上，由同一位醫(yī)師完成。

通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)視力表分別檢測(cè)患者的遠(yuǎn)距離(5 m)裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力 (best corrected distance visual acuity，BCDVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)以及遠(yuǎn)視力矯正下的近視力(distance corrected near visual acuity，DCNVA)、最佳矯正近視力(best corrected near visual acuity，BCNVA)、在最佳矯正遠(yuǎn)視力下60 cm中距離視力(best corrected intermediate visual acuity，BCIVA)。焦深范圍測(cè)定：使用插片法測(cè)定+3～-6 D的DCNVA。立體視功能：采用顏少明立體視圖檢查近立體視銳度。檢查距離為40 cm，偏振光眼鏡分離雙眼。分別檢測(cè)裸眼和矯正的近立體視銳度。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查記錄術(shù)后脫鏡率情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料中兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)分析、方差齊性檢驗(yàn)，再根據(jù)情況選擇t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部手術(shù)IOL均植入囊袋，無(wú)并發(fā)癥。兩組患者隨訪過(guò)程中未發(fā)生IOL偏心和脫位及青光眼、葡萄膜炎等并發(fā)癥。10眼出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障(第1組4眼、第2組6眼)，予以YAG激光行后囊膜切開(kāi)術(shù)，后囊切開(kāi)直徑>4 mm。

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后1年SN6AD1組和SA6OD3組在UCDVA、BCDVA、UCNVA、DCNVA和BCNVA的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SN6AD1組的 BCIVA(60 cm)優(yōu)于SA6OD3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者單眼的遠(yuǎn)中近視力比較

注：a示SA6OD3組與SN6AD1組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.2 焦深范圍 采用插片法檢查術(shù)眼不同調(diào)節(jié)范圍內(nèi)的視力情況，繪制離焦曲線圖，以視力≥0.5為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定焦距深度。SN6AD1組和SA6OD3組都提供了廣闊的焦深范圍(+1.0～-3.5 D)。焦深曲線提示SN6AD1組的40～70 cm中間距離視力優(yōu)于SA6OD3組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(40 cm：t=5.82，P=0.00；50 cm：t=13.4，P=0.00；70 cm：t=11.72，P=0.00),而SA6OD3組28 cm近視力優(yōu)于SN6AD1組(t=4.12，P=0.00)，余距離上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖1)。

圖1. 焦點(diǎn)深度的離焦曲線

2.3 立體視 術(shù)后1年裸眼及矯正近視力后，兩組的立體視覺(jué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3、4)。

表3 裸眼近立體視銳度(n)

注：兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.89，P>0.05)

表4 矯正近立體視銳度(n)

注：兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.50，P>0.05)

2.4 術(shù)后戴鏡情況問(wèn)卷調(diào)查 94.4%(17/18)的SN6AD1組患者和93.3%(14/15)的SA6OD3組患者術(shù)后1年視遠(yuǎn)時(shí)完全脫鏡，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.18，P>0.05)。88.9%(16/18)的SN6AD1組患者和93.3%(14/15)的SA6OD3組患者術(shù)后1年視近時(shí)完全脫鏡，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.66，P>0.05)。

3 討論

屈光性白內(nèi)障手術(shù)是視光學(xué)和白內(nèi)障手術(shù)的完美結(jié)合，MIOL作為屈光性MIOL越來(lái)越多地受到關(guān)注。MIOL的共同特點(diǎn)是光學(xué)區(qū)由不同屈光度的同心區(qū)帶組成，以提供視遠(yuǎn)和視近時(shí)的聚焦[3]。ReSTOR MIOL同時(shí)利用Huygens-Fresnel衍射和折射原理，晶狀體光學(xué)部中間設(shè)計(jì)為衍射型，周邊為折射型。SN6AD1型的近附加度數(shù)為+3.0 D，相當(dāng)于在眼鏡平面附加+2.5 D的近視力度數(shù)，SA6OD3型的近附加度數(shù)為+4.0 D，相當(dāng)于在眼鏡平面附加+3.2 D。

在我們的研究中，SN6AD1組和SA6OD3組的UCDVA分別為0.92±0.15、0.90±0.16，BCDVA分別為1.03±0.09、1.00±0.07，兩組患者都能達(dá)到良好的遠(yuǎn)距離視力，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與大量國(guó)內(nèi)外報(bào)道[1-6]的ReSTOR MIOL擁有良好的遠(yuǎn)距離視力一致。這與術(shù)前準(zhǔn)確的眼軸測(cè)量與IOL度數(shù)計(jì)算密切相關(guān)，兩組患者的眼軸測(cè)量均由兩位醫(yī)師復(fù)測(cè)，大大減少了測(cè)量誤差。術(shù)后角膜散光也會(huì)影響術(shù)后遠(yuǎn)視力的恢復(fù)，術(shù)后角膜散光受術(shù)前角膜散光及手術(shù)切口的影響。我們術(shù)前在篩選患者時(shí)嚴(yán)格將角膜散光控制在<1.5 D，兩組患者術(shù)前散光差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中根據(jù)角膜地形圖，手術(shù)切口選擇在角膜較陡徑線處做透明角膜切口(3.0 mm)。據(jù)王佃科等[7]的研究，在角膜較陡徑線處做透明角膜切口，有助于降低術(shù)后散光產(chǎn)生，甚至可改善角膜原本散光。兩組術(shù)后均取得了良好遠(yuǎn)視力。SN6AD1組和SA6OD3組在近距離視力方面(UCNVA、DCNVA、BCNVA)都達(dá)到0.7以上，表現(xiàn)良好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ReSTOR在設(shè)計(jì)時(shí)均是將眼內(nèi)入射光線同時(shí)分配到遠(yuǎn)、近2個(gè)主焦點(diǎn)上，所以兩組都能提供良好的近視力。但是由于大多數(shù)光線只集中到2個(gè)主焦點(diǎn)上，造成此類IOL的中間距離視力相對(duì)較差。ReSTOR +3 D(SN6ADl)的面世，與原先的ReSTOR+4 D相比，其附加屈光力由4 D減為3 D，相當(dāng)于在眼鏡平面的閱讀近附加由3.2 D減少為2.5 D。通過(guò)降低近附加值，使遠(yuǎn)近焦點(diǎn)之間的過(guò)渡更短來(lái)實(shí)現(xiàn)通過(guò)近點(diǎn)遠(yuǎn)移，提高中距離視力[8]。我們的研究也提示SN6AD1組和SA6OD3組在UCDVA、BCDVA、UCNVA、DCNVA和BCNVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SN6AD1組的 BCIVA(60 cm)優(yōu)于SA6OD3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與孫懿等[4]的報(bào)道一致。

本研究通過(guò)焦深曲線分析，發(fā)現(xiàn)兩組都擁有廣闊的焦深范圍(+1.0～-3.5 D)。SN6AD1組不僅在0 D及2.5 D處形成遠(yuǎn)、近2個(gè)焦點(diǎn)，而且在相對(duì)應(yīng)的40～70 cm距離上有一個(gè)平臺(tái)期，使中距離視力優(yōu)于SA6OD3組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SA6OD3組離焦曲線在中距離上出現(xiàn)明顯的下降點(diǎn)。ReSTOR +4 D的視力曲線則呈現(xiàn)兩個(gè)波峰：一個(gè)在0 D處，一個(gè)在-3.0 D處，在-1.5～-2 D附近呈現(xiàn)1個(gè)峰谷,與Tsorbatzoglou等[9]采用負(fù)鏡片法檢測(cè)ReSTOR +4 D的視力曲線一致。離焦曲線上顯示SA6OD3組28 cm近視力優(yōu)于SN6AD1組，考慮這主要與2種MIOL的近附加值有關(guān)。SA6OD3組理論上近點(diǎn)比SN6AD1組近點(diǎn)更近，可見(jiàn)近附加值為+4D的ReSTOR給患者帶來(lái)出色的近視力，但中距離視力不甚滿意。

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)兩組視遠(yuǎn)、視近時(shí)均表現(xiàn)高脫鏡率，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]本研究的觀察對(duì)象均為雙眼植入，雙眼都行白內(nèi)障手術(shù)后，減少了屈光參差及雙眼視優(yōu)于單眼視[10]，有較高的脫鏡率。視近的脫鏡情況反映了術(shù)后對(duì)老視鏡的依賴程度，兩組均有良好的近距離視力表現(xiàn)。

立體視覺(jué)是人的重要視功能，能感知外在物體的三維空間關(guān)系，準(zhǔn)確判斷周圍物體的大小、位置、方向和距離。它與視力、雙眼視力差異和調(diào)節(jié)力等相關(guān)。對(duì)于白內(nèi)障患者，行雙眼手術(shù)更有利于術(shù)后立體視覺(jué)恢復(fù)[11]。王利華等[12]的研究顯示，雙眼視力對(duì)稱性下降且≤0.4時(shí)，對(duì)立體視影響明顯。畢宏生等[13]認(rèn)為，術(shù)眼調(diào)節(jié)功能的喪失是影響近距離立體視功能的因素之一，MIOL可模擬人眼正常的生理調(diào)節(jié)功能，為患者提供一定程度的焦點(diǎn)深度，使患者術(shù)后獲得良好的立體視。本研究還顯示，兩組均有良好的近立體覺(jué)表現(xiàn)，考慮兩組均為術(shù)后1年的患者，擁有足夠長(zhǎng)時(shí)間的立體視覺(jué)恢復(fù)視覺(jué)；同時(shí)兩組在近視力上均表現(xiàn)良好，故兩者在立體覺(jué)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，2種不同近附加度數(shù)的ReSTOR MIOL植入術(shù)后均可獲得良好的遠(yuǎn)、近視力及近立體視銳度，低度數(shù)附加的ReSTOR MIOL具有更為理想的全程視力，尤其在中距離視力上表現(xiàn)良好，使其擁有更為廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Schmidinger G,Simader C,Dejaco-Ruhswurm I,et al.Contrast sensitivity function in eyes with diffractive bifocal intraocular lenses[J].J Cataract Refract Surg,2005,31(11): 2076-2083.

[2]Kohnen T,Allen D,Boureau C,et al.European multicenter study of the AcrySof ReSTOR apodized diffractive intraocular lens[J].Ophthalmology,2006,113(4): 578-584.

[3]Artigas JM,Menezo JL,Peris C,et al.Image quality with multifocal intraocular lenses and the effect of pupil size:comparison of refractive and hybrid refractive-diffractive designs[J].J Cataract Refract Surg,2007,33(12): 2111-2117.

[4]孫懿,鄭丹瑩，宋婷婷.階梯漸進(jìn)衍射型非球面多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量研究[J].中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志,2010,12(6): 410-415.

[5]Hayashi K,Manabe S,Hayashi H.Visual acuity from far to near and contrast sensitivity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens with a low addition power[J].J Cataract Refract Surg，2009,35(12): 2070-2076.

[6]樊文英,王軍，張恩魁，等.雙眼階梯漸進(jìn)衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)的視覺(jué)質(zhì)量觀察[J].中華眼科雜志,2009,45(8): 679-683.

[7]王佃科,張杰,王杰,等.個(gè)性超聲乳化切口并不同類型人工晶狀體植入術(shù)后角膜散光和視覺(jué)質(zhì)量的比較[J].中華眼科雜志,2009,45(5): 424-429.

[8]Kohnen T,Nuijts R,Levy P,et al.Visual function after bilateral implantation of apodized diffractive aspheric multifocal intraocular lenses with a +3.0 D addition[J].J Cataract Refract Surg， 2009,35(12)：2062-2069.

[9]Tsorbatzoglou A,Nemeth G,Math J,et al．Pseudophakic accommodation and pseudoaccommodation under physiological conditions measured with partial coherence interferometry[J].J Cataract Refract Surg， 2006,32(8)：1345-1350.

[10]Souza CE,Muccioli C,Soriano ES,et al.Visual performance of AcrySof ReSTOR apodized diffractive IOL: a prospective comparative trial[J].Am J Ophthalmol,2006,141(5): 827-832.

[11]Rosen ES.Binocular vision? [J].J Cataract Refract Surg,2001,27(10):1529-1530．

[12]王利華，龔鵬基.視銳度降低對(duì)立體視銳度的影響[J].中華眼科雜志,1990,26(2): 76-79.

[13]畢宏生，馬曉華，李鏡海，等.多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后早期雙眼視覺(jué)分析[J].中華眼科雜志,2007,43(5): 407-411.