葉鴻飛 蔣永祥 盧奕

眼干燥癥高發(fā)于老年人群，影響患者的生活質(zhì)量。有研究[1]表明，白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后，淚膜的穩(wěn)定性受到影響，可能出現(xiàn)明顯的干眼癥狀和體征。對(duì)于年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并干眼的患者，更可能造成原有眼干燥癥的加重。因此，術(shù)前評(píng)估患者的淚膜功能狀態(tài)及分布情況，對(duì)于圍手術(shù)期預(yù)防和控制眼干燥癥，提高患者的視覺質(zhì)量有重要意義。本研究應(yīng)用一種新型四代角膜地形圖儀(Keratograph 4,oculus,德國(guó))，非接觸式測(cè)量白內(nèi)障合并干眼患者術(shù)前淚膜破裂時(shí)間及首次淚膜破裂位置，以期初步探究老年性白內(nèi)障患者淚膜的穩(wěn)定性及其分布規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年7～9月于我院白內(nèi)障?？崎T診就診的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者82例(150眼)，其中男性34例(66眼)、女性48例(84眼)；年齡48～90歲，平均(66±11)歲。其中<60歲者28例，60～75歲者36例，≥75歲者18例；左眼76眼，右眼74眼。82例白內(nèi)障患者中，確診干眼病者為66例(僅單側(cè)眼符合診斷者記為干眼病患者)，非干眼者16例；因存在部分患者單眼已行白內(nèi)障摘除術(shù)，最終參評(píng)眼數(shù)為150眼，其中符合干眼診斷者120眼。排除條件：其他原因，如外傷、藥物所致的白內(nèi)障；其他眼部疾病史，如角膜炎、青光眼、葡萄膜炎、眼瞼疾病等；其他影響眼表功能的疾病，如眼瞼缺損、淚道阻塞、過(guò)敏及瞼緣炎等；眼部用藥史；既往眼科手術(shù)史(白內(nèi)障摘除術(shù)除外)。詳細(xì)問診患者是否患有糖尿病、高血壓等全身性疾病、口干及關(guān)節(jié)痛等。

1.2 方法 患者眼部檢查包括：① 視力檢查；②裂隙燈顯微鏡檢查；③眼壓測(cè)量。干眼常規(guī)檢查包括，①淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time,BUT)：將1滴1%熒光素鈉滴眼液滴入患者結(jié)膜囊內(nèi)，囑其眨眼，記錄從最后一次瞬目至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間；②基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠtest,SⅠt):無(wú)表面麻醉下，將一5 mm×35 mm的濾紙一端反折5 mm，輕置于被檢者下瞼結(jié)膜囊中外1/3處，囑其閉眼，5 min后取下并測(cè)量濕潤(rùn)長(zhǎng)度；③角結(jié)膜熒光素染色(fluorescein，F(xiàn)L)：用熒光素鈉濾紙?jiān)诨颊呓Y(jié)膜囊內(nèi)染色，囑患者眨眼，使用van Bijsterveld評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果[2]。干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在典型的干眼癥狀，如干澀感、視疲勞、畏光、異物感、灼燒感、眼脹感、眼痛、眼紅等(至少1項(xiàng))；②BUT≤10 s；③SⅠt≤5 mm/5 min；④FL評(píng)分≥1。同時(shí)滿足①及②③④之一即可診斷為干眼病[3]。比較不同年齡組的干眼患病率情況。

對(duì)患者行暗室下四代角膜地形圖儀檢查：囑患者下頜置于頜托上，前額緊靠額帶，將含有22條紅光同心圓環(huán)的Placido盤投影至患者角膜表面。囑患者眨眼3次后注視中心紅點(diǎn)，持續(xù)睜眼，直至下一次眨眼為止。儀器記錄下患者持續(xù)睜眼時(shí)間內(nèi)淚膜變化的視頻，可直接計(jì)算得淚膜平均破裂時(shí)間、淚膜首次破裂時(shí)間，呈現(xiàn)淚膜圖、角膜地形圖及瞳孔變化圖。其中淚膜圖可顯示睜眼期間患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的淚膜破裂位點(diǎn)及大小。囑患者配合，該檢查步驟重復(fù)3次。取首次檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)每位患者首次破裂區(qū)域的位置及大小。以眼別、是否確診干眼為分組條件，分別統(tǒng)計(jì)各區(qū)段的累計(jì)破裂位點(diǎn)數(shù)并進(jìn)行組間比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Stata/SE 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Pearson χ2檢驗(yàn)對(duì)不同年齡組干眼患病率的差異進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以60歲及75歲為分段點(diǎn)，表1可見各年齡組之間患病率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.017，P=0.601)。

表1 不同年齡段干眼患病率的比較

傳統(tǒng)方法確診干眼的某患者，經(jīng)四代角膜地形圖儀檢查的淚膜圖(圖1)，其中左圖為患者淚膜的動(dòng)態(tài)視頻錄像，可提供持續(xù)睜眼期間各個(gè)時(shí)間點(diǎn)淚膜破裂位點(diǎn)的分布情況；右上圖為患者持續(xù)睜眼末淚膜發(fā)生破裂的全部位點(diǎn)分布，四代角膜地形圖儀系統(tǒng)將眼表全周360°劃分為24條區(qū)帶(每15°為一區(qū)帶)，每個(gè)區(qū)帶劃分為8小格，每格記為1個(gè)淚膜破裂位點(diǎn)。本研究將角膜表面按30°為一區(qū)段劃分為12個(gè)區(qū)段，每小格破裂位點(diǎn)落入某區(qū)段則記為1(如圖1示：該患者淚膜345～15°區(qū)段的破裂位點(diǎn)數(shù)為8)。

圖1. 某確診干眼白內(nèi)障患者的四代角膜地形圖儀淚膜圖

左圖為該患者淚膜動(dòng)態(tài)視頻錄像中發(fā)生淚膜首次破裂的靜態(tài)截圖，顯示該患者淚膜首次發(fā)生破裂的時(shí)間(1.4 s)及破裂位點(diǎn)(紅框方形所示)；右上圖為該患者持續(xù)睜眼末淚膜發(fā)生破裂的全部位點(diǎn)(有色區(qū)域)，位點(diǎn)顏色表示該位點(diǎn)淚膜破裂的時(shí)間，顏色與時(shí)間的對(duì)應(yīng)關(guān)系見右側(cè)柱狀圖；右下圖顯示四代角膜地形圖儀記錄的淚膜首次破裂時(shí)間和平均破裂時(shí)間，以及干眼的自動(dòng)評(píng)級(jí)

表2顯示，所有參評(píng)右眼的累計(jì)首次淚膜破裂位點(diǎn)主要分布于下方淚膜偏顳側(cè)(四代角膜地形圖儀淚膜圖的165～255°區(qū)段內(nèi))，所有參評(píng)左眼的累計(jì)首次淚膜破裂位點(diǎn)主要分布于下方偏鼻側(cè)(淚膜圖的195～285°區(qū)段內(nèi))(圖2)；對(duì)比干眼與非干眼白內(nèi)障患者，表3顯示干眼患者的首次淚膜破裂位點(diǎn)主要分布于淚膜圖的165～285°區(qū)段內(nèi)，而非干眼患者則主要分布于195～255°區(qū)段內(nèi)，且干眼者首次破裂位點(diǎn)的主要分布范圍明顯大于非干眼者(圖3)。

表2 雙眼眼表各區(qū)段累計(jì)淚膜首次破裂位點(diǎn)數(shù)的分布情況(n)

表3 干眼與非干眼眼表各區(qū)段累計(jì)淚膜首次破裂位點(diǎn)數(shù)的分布情況(n)

圖2. 所有參評(píng)右眼的累計(jì)首次淚膜破裂位點(diǎn)主要分布于下方淚膜偏顳側(cè)的165～255°區(qū)段內(nèi)，所有參評(píng)左眼的累計(jì)首次淚膜破裂位點(diǎn)主要分布于下方偏鼻側(cè)195～285°區(qū)段內(nèi)

圖3. 干眼患者的首次淚膜破裂位點(diǎn)主要分布于淚膜圖的165～285°區(qū)段內(nèi)，非干眼患者則主要分布于195～255°區(qū)段內(nèi)

3 討論

干眼是常見的眼科疾病，人群中的發(fā)病率為11%～52%[4]，在老年人群中更為常見，對(duì)其日常生活造成困擾。年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者行超聲乳化吸除術(shù)后，可能會(huì)出現(xiàn)明顯的干眼癥狀或原有干眼癥狀顯著加重，淚膜穩(wěn)定性明顯降低；因此術(shù)前評(píng)估患者的干眼程度及其淚膜狀態(tài)，對(duì)于圍術(shù)期預(yù)防和控制干眼的發(fā)生和發(fā)展均有重要意義。

既往研究表明，干眼多發(fā)于40歲以上人群[5]；隨年齡增長(zhǎng)淚液分泌功能減弱，淚膜穩(wěn)定性下降，干眼發(fā)病率顯著增高[6]。然而在本研究中，以60歲及75歲為分段點(diǎn)，將受試患者分為3個(gè)年齡段，發(fā)現(xiàn)各組間患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.601)，考慮與存在白內(nèi)障因素有關(guān)。白內(nèi)障患者視力逐漸下降，許多患者為看清眼前物像而主觀睜大雙眼，即可造成瞬目頻率減少，淚液蒸發(fā)量顯著增加，使淚膜穩(wěn)定性下降，促使干眼發(fā)生。淚膜穩(wěn)定性下降程度可能與視力下降程度有關(guān)，因此推測(cè)相對(duì)于年齡，晶狀體的混濁程度以及白內(nèi)障的病程可能與干眼的程度有更強(qiáng)的相關(guān)性，值得進(jìn)一步研究探討。

既往有關(guān)淚膜在眼表空間分布的研究甚少。Benedetto等[7]早期的研究中根據(jù)熒光素染色濃度推測(cè)上部淚膜較厚。King-Smith等[8]則應(yīng)用淚膜干涉成像法得到相似的結(jié)論。Zhuang等[9]則對(duì)干眼及非干眼患者的淚膜分布做了進(jìn)一步研究，將其分布規(guī)律劃分為3種形式(下方較薄，均勻涂布，上方較薄)，發(fā)現(xiàn)正常人群淚膜的主要分布形式為前兩種，而干眼患者的淚膜大多下方較薄。本研究以白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，也得出相似結(jié)論：所有參評(píng)眼的淚膜首次破裂位點(diǎn)均集中于下方淚膜，推測(cè)患者眨眼后，淚液的表面張力相比于淚液的重力，在淚膜涂布過(guò)程中起到更重要的作用；且提示超乳術(shù)中切口避開淚膜較薄區(qū)域，可能對(duì)預(yù)防術(shù)后干眼的發(fā)生起到一定作用。比較不同眼別的淚膜首次破裂位點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)雙眼位點(diǎn)集中分布于下部淚膜；同時(shí)發(fā)現(xiàn)右眼偏向顳側(cè)(四代角膜地形圖儀淚膜圖的165～255°區(qū)段內(nèi))。而左眼偏向鼻側(cè)(淚膜圖的195～285°區(qū)段內(nèi))，分析原因可能為與白內(nèi)障患者的角膜高度及散光軸分布有關(guān)，我們已進(jìn)行了相關(guān)的研究。以干眼與否將白內(nèi)障患者分組比較，可見干眼者的淚膜首次破裂位點(diǎn)主要分布范圍(淚膜圖的165～285°區(qū)段內(nèi))明顯大于非干眼者(淚膜圖的195～255°區(qū)段內(nèi))，證實(shí)干眼者的淚膜穩(wěn)定性低于非干眼者。該結(jié)論亦可解釋干眼患者行熒光染色時(shí)，下方角膜出現(xiàn)干燥斑的概率高于淚膜其他部位。

傳統(tǒng)方法診斷干眼需應(yīng)用1%熒光素鈉滴眼液滴入患者結(jié)膜囊內(nèi)進(jìn)行BUT檢查，因存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，不適合白內(nèi)障術(shù)后干眼觀察。本研究應(yīng)用的四代角膜地形圖儀是一種新型的角膜地形圖儀，集地形圖、瞳孔測(cè)量及淚膜圖三位一體，可實(shí)現(xiàn)對(duì)眼表無(wú)創(chuàng)、快速、精確及高清晰度的評(píng)估，非常適合內(nèi)眼手術(shù)后干眼情況的評(píng)估。其非侵入式的淚膜分析系統(tǒng)可自動(dòng)計(jì)量淚膜的破裂時(shí)間并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行干眼分級(jí)，更可直觀展示淚膜圖，直接顯示淚膜隨時(shí)間發(fā)生破裂的區(qū)域分布及動(dòng)態(tài)變化情況，對(duì)評(píng)價(jià)白內(nèi)障患者行超聲乳化術(shù)前淚膜的穩(wěn)定性、術(shù)后評(píng)估干眼的發(fā)生及其程度均有重要的意義。此外，應(yīng)用該儀器可同時(shí)獲得受試白內(nèi)障患者的角膜地形圖、角膜曲率及前表面像差、不同光照時(shí)長(zhǎng)下的瞳孔直徑等相關(guān)信息，可供臨床參考。該儀器尚可與其他先進(jìn)設(shè)備例如Pentacam(Oculus，德國(guó))、KR-1W(Topcon,日本)波前像差儀等相結(jié)合，用于探討白內(nèi)障患者晶狀體混濁程度與干眼患病率的相關(guān)性、分析白內(nèi)障患者術(shù)前波前相差與干眼程度的關(guān)系等問題，從而完善評(píng)估白內(nèi)障患者術(shù)前干眼相關(guān)因素，對(duì)圍術(shù)期預(yù)防及控制干眼有積極的意義。

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