于 和，孫冠男，劉 梅，王 芃

(天津市兒童醫(yī)院，天津 300074)

兒科門診處方合理用藥國際指標分析與評價*

于 和，孫冠男，劉 梅，王 芃

(天津市兒童醫(yī)院，天津 300074)

目的:了解本院門診兒童藥物的使用情況，分析醫(yī)師處方的合理性，發(fā)現(xiàn)問題，則采取相關(guān)措施以促進合理用藥。方法:收集本院2011年5—10月門診處方共4 612張，采用《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評價指標》進行統(tǒng)計分析。結(jié)果:處方指標中平均用藥品種數(shù)為2.90種，通用名使用率為100%，抗生素使用率為51.63%，注射劑使用率為23.61%，平均處方金額為103.19元。結(jié)論:本院門診用藥總體狀況良好，指標處方的平均用藥品種數(shù)、通用名使用率、注射劑使用率等指標基本合理。但仍存在一些問題，主要是抗生素使用率偏高，需進一步采取干預(yù)措施。

門診，處方，合理用藥

世界衛(wèi)生組織(WHO)認為，上市藥品有高達70%的浪費，而不合理用藥又造成世界上1/3的患者死亡［1］。無論是從短缺的醫(yī)療資源來看，還是從不良的臨床治療效果來看，不合理用藥的代價都是巨大的。藥品不合理應(yīng)用問題，早已引起世界各國的密切關(guān)注。早在1993年，世界衛(wèi)生組織基本藥物行動委員會與合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(WHO/DPA/INRUD)合作編著了《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評價指標》(SDUIs)，就為醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理使用制定了系列調(diào)研指標。

本院是華北地區(qū)規(guī)模較大的兒科三級甲等醫(yī)院，日均門診量4 400余人次，兒科藥物的臨床應(yīng)用情況具有一定的代表性。為了解本院門診兒童藥物的使用情況，分析醫(yī)師處方的合理性，筆者對本院的部分門診處方采用上述合理用藥國際指標進行了評價與分析。

1 資料與方法

1.1 分析對象 抽取本院2011年5—10月部分門診處方。每月選取2日，每天抽取1個綜合調(diào)配的窗口白班(7:30～15:00)調(diào)配的所有處方。

1.2 分析方法及數(shù)據(jù)處理 抽取2011年5—10月每個月的10日和25日的處方，12日共計4 612張。將抽取的處方按月分類，并在預(yù)先設(shè)計好的Excel表格中逐張逐項輸入，內(nèi)容包括:處方日期、臨床診斷、用藥品種數(shù)、應(yīng)用通用名的處方數(shù)、抗生素(有/無)及其金額、注射劑(有/無)及其金額、處方金額等，最后按月進行統(tǒng)計。統(tǒng)計內(nèi)容有:①每月處方張數(shù);②處方用藥品種數(shù)，處方平均用藥品種數(shù)=(處方用藥總品種數(shù)/處方總張數(shù));③使用通用名的處方數(shù)，通用名使用率=使用通用名的處方數(shù)/處方總張數(shù)×100%;④應(yīng)用抗生素的處方數(shù)，抗生素使用率=應(yīng)用抗生素的病例數(shù)/處方總張數(shù)×100%;⑤應(yīng)用注射劑的處方數(shù)，注射劑使用率=應(yīng)用注射劑的病例數(shù)/處方總張數(shù)×100%;⑥抗生素金額，抗生素占全部藥費比例=抗生素總金額/處方總金額×100%;⑦注射劑金額，注射劑占全部藥費比例 =注射劑總金額/處方總金額 ×100%;⑧處方金額，處方平均金額(=處方總金額/處方總張數(shù))。

2 結(jié)果

本次分析結(jié)果顯示，處方指標中平均用藥品種數(shù)為2.90種，通用名使用率為100%，抗生素使用率為51.63%，注射劑使用率為23.61%，抗生素占全部藥費比例為21.81%，注射劑占全部藥費比例為14.92%，平均處方金額為103.19元。見表1。

表1 2011年5—10月處方分析結(jié)果

3 討論

合理用藥就是以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?，其中包括藥物選擇正確、劑量適當、給藥途徑適宜、聯(lián)合用藥合理。評價醫(yī)療機構(gòu)的用藥是否合理是一項難度很大的工作。WHO通過專家論證法對發(fā)展中國家的醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理利用制定了基本標準，處方指標標準為:平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種，通用名使用率為100%，抗生素使用率為20.0% ～26.8%，注射劑使用率為13.4% ～24.1%［2］。參考上述標準值，就本院本次分析的狀況進行評價。

3.1 平均用藥品種數(shù)。表1所示此次調(diào)查結(jié)果平均用藥品種數(shù)為2.90種，這一結(jié)果稍高于WHO推薦的1.6～2.8種的指標參考值，說明本院處方的用藥品種數(shù)偏多。進一步分析發(fā)現(xiàn)，用藥品種在4～5種的處方占有一定的比例。分析該原因可能是就診患兒家屬尤其是醫(yī)保患者要求多開藥，甚至認為多種藥物同時服用效果更好。但實際上，使用較多種藥物不僅加重患者的經(jīng)濟負擔，還會增加不良反應(yīng)。有資料顯示，聯(lián)用2～5種藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為5.2%;聯(lián)用6～10種為7.4%;11～15種為24.2%;16～20種為40%;21種以上不良反應(yīng)發(fā)生率高達45%［3］。所以應(yīng)對醫(yī)師和患者進行適當?shù)慕逃?，盡可能減少用藥品種數(shù)，建議單一用藥或二聯(lián)用藥。

3.2 通用名使用率。本次研究的處方中藥品通用名的使用率為100%，這表明本院在這方面的管理到位。藥品名稱的使用不統(tǒng)一，不僅給醫(yī)療工作帶來困難，增加不合理用藥的可能性，而且還不能保證患者的用藥安全。使用通用名，不僅有利于學術(shù)交流，便于醫(yī)院用藥管理，還可減少處方錯誤、避免重復(fù)用藥、減少藥費開支、確?；颊哒_用藥。

3.3 抗生素使用率。調(diào)查結(jié)果顯示，抗生素使用率為51.63%，遠高于 WHO規(guī)定的標準(20.0% ～26.8%)，與僅為10.4%的發(fā)達國家的抗生素使用率［4］相比存在更大的差距。這說明醫(yī)師使用抗生素比較頻繁，本院在干預(yù)抗生素濫用問題上還存在問題，應(yīng)加大教育和管理力度。分析處方發(fā)現(xiàn)，所使用的抗生素類藥物主要集中于呼吸系統(tǒng)疾病、耳鼻喉炎癥、外傷、發(fā)熱等疾病，使用的抗生素主要為頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類兩類。進一步分析原因，發(fā)現(xiàn)與兒童專科醫(yī)院本身的特點有關(guān)，許多患兒來院就有高熱或抽搐等癥狀，病情從患兒家長來看顯得較急或較重，而患兒多為獨生子女，患兒家長來醫(yī)院心情也特別急躁，不愿進行或不愿配合許多相應(yīng)的檢查，只想盡快把藥用上，許多家長主動要求使用抗菌藥物以求迅速改善病情，而醫(yī)師由于擔心出現(xiàn)醫(yī)療糾紛就經(jīng)常遷就家長，致使抗菌藥物使用率較高。

另外，表1數(shù)據(jù)顯示5—10月各月抗生素使用率呈現(xiàn)遞減的趨勢，尤其從7月份本院按《抗菌藥物分級管理辦法》進行處方點評和醫(yī)師教育以后，抗生素使用率開始較大幅度下降。這說明對醫(yī)師的教育是很有效和十分必要的。如前文所述，使用的抗生素類藥物主要集中于呼吸系統(tǒng)疾病、耳鼻喉炎癥、外傷、發(fā)熱等疾病，要降低抗生素的使用率，應(yīng)主要從這幾個科室加強管理。

3.4 注射劑使用率。由表1可知，本院的注射劑使用率為23.61%，符合 WHO規(guī)定的參考值(13.4% ～24.1%)，但還屬于其中較高的范圍。說明本院的注射劑使用比較合理，但還需進一步改進。與抗生素的使用率偏高原因相同，由于兒童患者發(fā)病急、年齡小、依從性差、口服給藥比較困難等因素，某些家長出于希望患兒盡快好轉(zhuǎn)的想法而要求醫(yī)師使用注射劑治療。另外，兒童發(fā)病初期多進行過自我藥療而癥狀沒有改善甚至有所加重，到醫(yī)院就診時為迅速控制癥狀而使用注射劑。盡管注射治療藥物起效快，但由于其直接進入人體血液循環(huán)，容易增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，還可能造成醫(yī)源性感染和血源性疾病的傳播;注射劑的頻繁使用，使肌體處于開放狀態(tài)，易引起或增加感染、藥物不良反應(yīng)及耐藥性發(fā)生，尤其是兒童使用注射劑的情況不容忽視。曾有調(diào)查表明，在所有不良反應(yīng)的報告中，靜脈輸液方式給藥的病例占到所有病例的75%，明顯高于其他給藥方式［5］。因此，從安全合理用藥的角度出發(fā)，應(yīng)倡導(dǎo)口服給藥，改變注射劑的不合理使用現(xiàn)象，需要醫(yī)療體制改革、醫(yī)院用藥干預(yù)等多方面的努力。

3.5 平均處方金額。處方金額高低，可以從側(cè)面反映合理用藥情況。從表1的調(diào)查結(jié)果可知，本院的處方平均金額為103.19元，屬于比較高的水平。分析發(fā)現(xiàn)，有些藥物沒有兒童劑型，目前市場上流通的兒童制劑，主要有片劑、口服液、顆粒劑等，其中顆粒劑占比例較大，其他劑型都很少，針劑藥品尤為缺少。某些一支注射劑用1/4丟掉3/4的情況時有發(fā)生，造成浪費。臨床上往往要將用于成人的劑型進行改變后用于兒童，如將成人規(guī)格的片劑掰開或研成細粉;將膠囊內(nèi)容物倒出，將高濃度靜脈藥物制劑稀釋后使用，結(jié)果導(dǎo)致給藥劑量不準及浪費。結(jié)合疾病構(gòu)成分析發(fā)現(xiàn)，本院就診患兒多集中于肺炎、支氣管炎和腦系、腎臟、血液專科等非感染慢性疾病。因這些疾病的處方費用均較高，故構(gòu)成處方平均金額相應(yīng)偏高。今后可通過重點培訓，提高醫(yī)師在這些疾病上的診斷及處方能力，控制這些病的治療費用。

調(diào)查結(jié)果綜合表明，作為兒童專科醫(yī)院，以兒童的生理特性及用藥的特點為前提，本院門診處方用藥總體狀況良好，處方的平均用藥品種數(shù)、通用名使用率、注射劑使用率等指標基本合理，但仍存在一些問題，主要是抗生素使用率偏高。防止濫用抗菌藥物，減緩細菌耐藥性的發(fā)生，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，嚴格執(zhí)行抗生素藥物分級管理原則是本院必須加強的工作，杜絕抗生素濫用和越權(quán)使用，嚴格按抗生素的指征用藥，減低藥費，減輕患者的經(jīng)濟負擔。為此，醫(yī)院還需加強宣傳和教育力度，糾正醫(yī)師的錯誤用藥習慣，降低藥源性疾病的發(fā)生。在藥費控制、抗菌藥物應(yīng)用、注射劑應(yīng)用等方面，兒童醫(yī)院更需要先進的科學技術(shù)、先進的管理辦法及國家政策支持，全社會的共同努力，加大科學的改革創(chuàng)新及管理力度，學習發(fā)達國家的先進技術(shù)及經(jīng)驗，使兒童醫(yī)院真正與國際接軌，實現(xiàn)更理想的用藥指標，提高合理用藥水平，更好地為患者的健康服務(wù)。

1 林靜容，鄭瑜，鄭瀅.本院藥學服務(wù)與合理用藥調(diào)研.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(17):115

2 李洋，顏紅.處方信息的分析和利用.中國醫(yī)藥統(tǒng)計，2005，12(1):79

3 毛璐，劉芳，霍所迪.注射劑安全合理使用進展.醫(yī)院管理論壇，2003，(3):48

4 楊敏，曾穎，劉曉綺，等.處方合理性與合理用藥指標間的關(guān)系分析.中國醫(yī)院藥學雜志，2007，27(12):1753

5 王永玲，王清理，竇中偉.548例藥品不良反應(yīng)報告分析.中國藥業(yè)，2009，18(16):57

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