王女士退休不久即開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)胸痛，去年在醫(yī)院做冠狀動(dòng)脈造影檢查，診斷為冠心病，并且放置了一枚支架。本以為冠心病已經(jīng)治愈了，誰(shuí)知幾個(gè)月后又發(fā)作了胸痛，同時(shí)伴有胸悶、氣短等癥狀，雖然疼痛程度不像以前那樣劇烈，但是仍然影響了正常的生活。王女士很疑惑，為什么我放了支架還會(huì)胸痛呢?帶著這個(gè)疑問(wèn)，王女士再次來(lái)到醫(yī)院求診。
　　其實(shí)王女士的情況在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到，要解答這個(gè)問(wèn)題，就要先了解冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療冠心病的原理。我們已經(jīng)知道，冠心病是由于大量脂質(zhì)沉積在冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，形成斑塊、血栓，使冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死的疾病。目前介入性治療包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等，已經(jīng)成為冠心病治療最主要的手段，被廣泛應(yīng)用于臨床。它是用經(jīng)皮穿刺的方法(穿刺大腿窩部的股動(dòng)脈或手腕部的橈動(dòng)脈部)，將帶有球囊的擴(kuò)張管插入到冠狀動(dòng)脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴(kuò)張，對(duì)冠狀動(dòng)脈壁上粥樣斑塊進(jìn)行擠壓及牽張，或同時(shí)再放置支架固定，以減輕血管狹窄的程度，增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應(yīng)，從而使心肌缺血引起的各種癥狀，如胸痛和/或胸悶減輕或消失，達(dá)到治療的目的。
　　可以看出，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)可以暫時(shí)減輕或解除冠狀動(dòng)脈狹窄，改善心肌供血，但并不能從根本上消除冠心病的致病因素，只是一種治標(biāo)不治本的方法。放置支架以后，如果忽視了冠心病病因的治療，患者仍然可能在支架植入處再次發(fā)生狹窄或其他未放支架的部位又形成狹窄，導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)或再次發(fā)生心肌梗死。
　　冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后胸痛復(fù)發(fā)的原因主要有以下幾方面：
　　支架內(nèi)血栓形成如果放支架1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，有可能是支架內(nèi)血栓形成。放置支架時(shí)盡管器械先進(jìn)，醫(yī)生操作輕柔，但有時(shí)難免對(duì)血管造成損傷，血管內(nèi)皮損傷會(huì)使血液成分聚集，形成血栓，引起管腔狹窄，甚至阻塞，發(fā)生急性心肌梗死。
　　支架內(nèi)再狹窄這是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后胸痛最常見(jiàn)的原因。一般來(lái)說(shuō)再狹窄多發(fā)生在支架植入術(shù)后半年內(nèi)，胸悶、胸痛的癥狀與以前發(fā)病時(shí)相似，再結(jié)合心電圖和心臟超聲檢查有缺血改變者，高度懷疑是發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄。
　　其他的部位狹窄加重　支架植入術(shù)一年以后發(fā)生的胸悶、胸痛，可能是出現(xiàn)新的部位病變或原有部位狹窄程度加重。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化是廣泛的，而支架治療只適應(yīng)于狹窄程度較嚴(yán)重的血管，對(duì)于那些狹窄程度不足70％的血管，醫(yī)生一般認(rèn)為暫時(shí)不需要放置支架。但是隨著時(shí)間的推移，冠心病的致病因素未得到有效的控制，這些血管的狹窄程度可能進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)展至嚴(yán)重的狹窄，影響心肌供血，導(dǎo)致胸悶、胸痛。
　　心肌微循環(huán)障礙　以上的這些病變，通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查都可以明確。但是臨床上還有相當(dāng)一部分患者，支架植入術(shù)后又發(fā)生胸悶、胸痛的癥狀，冠脈造影檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新的狹窄。目前認(rèn)為可能與心肌微循環(huán)障礙有關(guān)。即經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，雖然心外膜較大的冠狀動(dòng)脈血管再通了，但是由于冠脈微循環(huán)功能障礙，心肌水平上并未實(shí)現(xiàn)真正的再灌注，心肌細(xì)胞仍然處于缺血、缺氧狀態(tài)，所以還是會(huì)發(fā)生胸悶、胸痛。
　　因此，冠狀動(dòng)脈放置支架只是一種對(duì)癥治療，而非對(duì)因治療。放置支架以后，并非一勞永逸，對(duì)冠心病還應(yīng)重視病因治療，積極預(yù)防動(dòng)脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展。包括戒煙、調(diào)節(jié)血脂、控制高血壓和糖尿病、控制體重、合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。此外應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥、抗血小板聚集藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，對(duì)預(yù)防與支架相關(guān)的再狹窄的發(fā)生和阻止其他部位病變的進(jìn)展均至關(guān)重要。對(duì)于冠心病介入治療后再次發(fā)生狹窄者，視情況必要時(shí)可再次行支架植入術(shù)或冠脈搭橋