【摘要】 文章立足新醫(yī)院財務(wù)制度對醫(yī)院預(yù)算管理的要求，遵循醫(yī)改意見和實施方案對醫(yī)院進一步完善預(yù)算管理的指導(dǎo)方針，結(jié)合醫(yī)院實踐，分析新財務(wù)制度下實施全面預(yù)算管理的難點，并提出解決對策。
　　【關(guān)鍵詞】 新醫(yī)院財務(wù)制度； 全面預(yù)算管理； 難點； 對策
　　
　　公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點，也是醫(yī)改2009—2011年重點推進的五項改革之一。醫(yī)改意見和實施方案明確要求“進一步完善財務(wù)、會計管理制度，嚴(yán)格預(yù)算和收支管理，加強成本核算與控制”。新醫(yī)院財務(wù)制度也提出“醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度”。醫(yī)院實行全面預(yù)算管理，既是適應(yīng)行業(yè)監(jiān)管的要求，也是滿足內(nèi)部發(fā)展的需要。
　　
　　一、新財務(wù)制度對預(yù)算管理的要求
　?。ㄒ唬╊A(yù)算內(nèi)涵明確化
　　新財務(wù)制度指出“預(yù)算是醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和目標(biāo)編制的年度財務(wù)收支計劃”，并特別規(guī)定“醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理”。這一方面有利于醫(yī)院統(tǒng)籌安排各項資金，保證資金來源的完全性，防止存在管控外資金；另一方面強化預(yù)算約束與管理，維護預(yù)算的完整性、嚴(yán)肅性，杜絕隨意調(diào)整項目支出等問題，促進醫(yī)院規(guī)范運營。
　?。ǘ╊A(yù)算管理辦法完善化
　　原財務(wù)制度中規(guī)定：國家對醫(yī)院實行“核定收支、定額或定項補助、超支不補、結(jié)余留用”的預(yù)算管理辦法。
　　根據(jù)目前醫(yī)院資金來源實際情況和醫(yī)改方案指向，新財務(wù)制度中將政府對醫(yī)院的預(yù)算管理方式改為“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”，即為“財政預(yù)算+成本控制”。也就是“政府對醫(yī)院的財政性資金投入，一律實行嚴(yán)格的預(yù)算管理；醫(yī)院經(jīng)常性業(yè)務(wù)實行規(guī)范的成本核算，政府通過對醫(yī)院業(yè)務(wù)成本的控制，合理確定醫(yī)療服務(wù)價格，為醫(yī)院基本醫(yī)療業(yè)務(wù)同醫(yī)療保險基金的結(jié)算和政府補償提供基礎(chǔ)”，從而完善預(yù)算管理辦法，明確劃分各方責(zé)任與權(quán)利，實行醫(yī)院良性可持續(xù)發(fā)展。
　?。ㄈ╊A(yù)算管理要求精細化
　　原財務(wù)制度對預(yù)算編制方法的原則、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整等進行了簡單闡述。新財務(wù)制度在明確醫(yī)院預(yù)算管理總體辦法的基礎(chǔ)上，與財政預(yù)算管理體制改革相銜接，對醫(yī)院預(yù)算的編制、執(zhí)行、決算等各個環(huán)節(jié)所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規(guī)定，明確了主管部門、財政部門以及醫(yī)院等主體在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)中的職責(zé)。
　　新財務(wù)制度明確預(yù)算管理不僅是原則上的規(guī)定，而且是具體、精細化的要求。預(yù)算管理的范疇進一步擴大，從原來的部門行為轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體的全面預(yù)算行為，從原來的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整延伸到?jīng)Q算、分析和考核，預(yù)算體系更趨于完整，反映問題更加全面。
　　
　　二、新財務(wù)制度下全面預(yù)算管理的難點
　?。ㄒ唬╊A(yù)算編制不符合實際
　　1.數(shù)據(jù)采集不準(zhǔn)確
　　預(yù)算編制是預(yù)算管理的起點，編制結(jié)果與實際情況的符合度將直接影響后續(xù)工作的進行。若預(yù)算編制數(shù)據(jù)來源不準(zhǔn)確，取數(shù)過程隨意性較大、數(shù)據(jù)分析技術(shù)不科學(xué)，編制出來的預(yù)算往往與實際存在較大差距，預(yù)算調(diào)整則會屢屢發(fā)生，勢必浪費人力物力，降低工作效率。
　　2.缺乏各部門廣泛參與
　　預(yù)算編制缺乏各歸口部門和臨床科室負責(zé)人的廣泛參與，預(yù)算編制工作全部交給財務(wù)部門，其他部門往往只是對財務(wù)部門所提交的具體結(jié)果進行確認(rèn)，直至預(yù)算正式公布時才獲得相關(guān)信息。預(yù)算無法準(zhǔn)確反映醫(yī)院真實情況，導(dǎo)致編制出來的預(yù)算脫離實際、可操作性較差。
　　（二）預(yù)算審批不規(guī)范
　　預(yù)算是關(guān)系到醫(yī)院各個部門科室的重大事項，若其審批僅由一兩個人拍板決定，勢必會考慮不周全，實際執(zhí)行過程中困難重重，缺乏約束力和嚴(yán)肅性。
　　（三）預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)肅
　　1.預(yù)算監(jiān)控力度不夠
　　預(yù)算指標(biāo)雖已下達到各個預(yù)算執(zhí)行部門，但在預(yù)算執(zhí)行過程中沒有專門人員或?qū)ｉT部門負責(zé)對執(zhí)行情況進行監(jiān)控。各個科室部門負責(zé)人僅著重于預(yù)算編制，執(zhí)行時隨意性大，使得預(yù)算執(zhí)行不到位。
　　2.執(zhí)行預(yù)算的內(nèi)在動力不足
　　在預(yù)算管理的過程中，預(yù)算常常是上下級的垂直命令與控制，執(zhí)行科室很難擁有更多的發(fā)言權(quán)，因此常常把預(yù)算當(dāng)成負擔(dān)，在執(zhí)行上缺乏內(nèi)在動力。
　　（四）預(yù)算調(diào)整力度把握不準(zhǔn)
　　預(yù)算調(diào)整時找不到預(yù)算“剛性”和“柔性”的平衡點，往往走向兩個極端：要么過于強調(diào)預(yù)算的剛性，“突破預(yù)算”現(xiàn)象時有發(fā)生；要么過于強調(diào)預(yù)算的柔性，隨意調(diào)整預(yù)算內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致預(yù)算喪失了約束和控制的基本功能。
　　（五）預(yù)算分析不及時
　　預(yù)算分析不及時，造成預(yù)算反饋信息的質(zhì)量和時效性較差，使得信息不對稱，醫(yī)院管理層無法及時掌握各科室部門的預(yù)算執(zhí)行情況，更無法為下年度預(yù)算編制提供參考依據(jù)。預(yù)算差異的分析與控制不足，使醫(yī)院難以動態(tài)、及時地適應(yīng)運營過程中的政策調(diào)整和社會經(jīng)濟環(huán)境的變化，并難以根據(jù)變化的形式及時制定相應(yīng)的應(yīng)對策略。
　　（六）預(yù)算考核不合理
　　1.考評指標(biāo)的科學(xué)性與系統(tǒng)性不強
　　只重視業(yè)務(wù)收支指標(biāo)的考核而忽視體現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的非業(yè)務(wù)收支指標(biāo)的考核，如出院者平均住院天數(shù)、病床使用率等；只重視對預(yù)算執(zhí)行情況的考核而忽略對預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和及時性的考核，并且業(yè)務(wù)收支指標(biāo)考核中一般只注重費用的節(jié)約和收入的增長，致使有些部門為了節(jié)約費用，削減一些必要的開支，這不利于醫(yī)院運營活動的開展和醫(yī)院整體價值的增加。
　　2.獎懲制度不完善，預(yù)算考核流于形式
　　一是獎懲制度過于寬泛和籠統(tǒng)，起不到應(yīng)有的激勵作用；二是預(yù)算考核結(jié)果沒有與工資掛鉤，或雖與工資掛鉤但在工資總額中所占比重較小，效果不明顯；三是獎勵容易，處罰難，獎懲不到位，使得預(yù)算考核流于形式，不能有效調(diào)動職工的主觀能動性，從而影響了預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。
　　
　　三、新財務(wù)制度下全面預(yù)算管理的應(yīng)對
　　（一）預(yù)算編制統(tǒng)籌兼顧，全面駕馭
　　1.預(yù)算編制需各部門共同參與
　　預(yù)算的編制應(yīng)由財務(wù)部門牽頭，醫(yī)務(wù)部門密切配合，各科室負責(zé)人共同參與完成。這確保了預(yù)算數(shù)據(jù)來源的實效性和全面性。各個科室和部門根據(jù)自身發(fā)展需要，結(jié)合醫(yī)院實際，共同編制切實可行的業(yè)務(wù)計劃。醫(yī)務(wù)部門在預(yù)算編制過程中處于不可替代的重要地位，協(xié)調(diào)和督促各科室完成業(yè)務(wù)計劃編制，為預(yù)算編制做準(zhǔn)備。財務(wù)部門根據(jù)業(yè)務(wù)計劃統(tǒng)籌兼顧，編制收支預(yù)算。
　　2.預(yù)算編制考慮的因素
　?。?）全面分析上年預(yù)算執(zhí)行情況
　　醫(yī)院要充分做好編制預(yù)算的準(zhǔn)備工作，就必須全面分析上年預(yù)算執(zhí)行情況。這是新財務(wù)制度在預(yù)算編制中對上年預(yù)算執(zhí)行情況運用作出的新要求，區(qū)別于舊制度下規(guī)定的“參考”。全面分析包括分析醫(yī)院整體的收入支出的預(yù)算達標(biāo)情況，各個歸口部門的支出預(yù)算完成情況，預(yù)算超額及未完成的原因，是否有國家政策調(diào)整或醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃調(diào)整，另外還要考慮不符因素是否會在當(dāng)年發(fā)生。
　　（2）計劃年度內(nèi)國家有關(guān)政策對醫(yī)院收支的影響
　　當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，相關(guān)政府部門陸續(xù)頒布一系列的政策法規(guī)，預(yù)算編制時尤其要考慮計劃年度內(nèi)國家有關(guān)政策對醫(yī)院收支有何影響。如醫(yī)療保險制度改革、增設(shè)收費項目、提高收費標(biāo)準(zhǔn)以及取消藥品加成對收入的影響，增加工資補貼對支出的影響等。
　?。?）事業(yè)發(fā)展計劃對醫(yī)院收支的要求
　　隨著公立醫(yī)院不斷深化改革，面對激烈競爭的醫(yī)療市場，醫(yī)院要以優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的服務(wù)贏得醫(yī)療市場份額，才能在激烈的競爭中取得優(yōu)勢，這就要求醫(yī)院必須謀求自身事業(yè)的長期持續(xù)發(fā)展。事業(yè)發(fā)展計劃對醫(yī)院收支的要求成為預(yù)算編制時考慮的另一重要因素。如新增病床、新進大型醫(yī)療設(shè)備、將進行的大型修繕和基建項目等對資金的需求和對收支的影響。
　　
　?。?）基本數(shù)字的核實情況
　　基本數(shù)字是否準(zhǔn)確直接導(dǎo)致預(yù)算編制結(jié)果是否與實際情況相吻合。如在職和離退休職工人數(shù)、臨時工人數(shù)、門（急）診人次、床位編制和實有病床數(shù)，固定資產(chǎn)設(shè)備價值，計劃年度政策性增支因素的標(biāo)準(zhǔn)或定額等。這些基本數(shù)字往往直接或間接地影響收支預(yù)算的編制結(jié)果。
　　總之，醫(yī)院應(yīng)在科學(xué)預(yù)測各種內(nèi)外因素對醫(yī)院收支影響的前提下，科學(xué)合理編制年度預(yù)算，堅持量入為出、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點的原則，全面反映醫(yī)院財務(wù)狀況。
　?。ǘ╊A(yù)算審批集體決策，程序規(guī)范
　　預(yù)算是關(guān)系到醫(yī)院運營發(fā)展的重大事項，必須集體決策。新財務(wù)制度對預(yù)算審批流程要求進一步細化，突出預(yù)算審批集體決策，明確醫(yī)院編制預(yù)算要經(jīng)院長辦公會討論通過。預(yù)算的編制與審批、審批與執(zhí)行、執(zhí)行與考核等業(yè)務(wù)不相容崗位應(yīng)分離，形成內(nèi)部牽制，確保預(yù)算的實效性，避免形式化。由于預(yù)算經(jīng)醫(yī)院決策機構(gòu)審議通過后上報主管部門，在醫(yī)院管理層面就應(yīng)對醫(yī)院預(yù)算的合法性、真實性、完整性、科學(xué)性、穩(wěn)妥性等進行認(rèn)真討論審查，有力地維護醫(yī)院預(yù)算的嚴(yán)肅性和執(zhí)行的約束力。
　?。ㄈ╊A(yù)算執(zhí)行嚴(yán)格到位，責(zé)任明確
　　預(yù)算執(zhí)行貫穿于整個預(yù)算年度的始終，是預(yù)算管理的核心和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果不嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，編制的預(yù)算沒有任何意義，醫(yī)院收支活動就具有盲目性，就會影響醫(yī)院的平穩(wěn)發(fā)展。
　　醫(yī)院執(zhí)行嚴(yán)格到位的一項重要保證就是責(zé)任明確。財務(wù)部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行已批復(fù)的預(yù)算，設(shè)專人監(jiān)督、統(tǒng)計預(yù)算執(zhí)行情況，可利用專門的預(yù)算管理軟件進行此項工作。每筆報銷不僅將預(yù)算逐級分解，指標(biāo)下達到具體的職能部門和末級科室，每月或每季度反饋預(yù)算執(zhí)行進度情況的分析及對比，發(fā)現(xiàn)異常及時查找原因。相關(guān)部門也應(yīng)配備至少一名兼職預(yù)算管理員，協(xié)助部門領(lǐng)導(dǎo)管理本部門預(yù)算，包括記錄預(yù)算執(zhí)行情況，分析超支或減支原因，隨時掌握預(yù)算執(zhí)行進度。另外，審計、監(jiān)察部門有權(quán)對預(yù)算執(zhí)行情況進行監(jiān)督。
　?。ㄋ模╊A(yù)算調(diào)整剛?cè)岵⑴e，適度合規(guī)
　　預(yù)算調(diào)整本著加強財務(wù)管理，更加合理配置資源的目的，把握“財政部門核定的財政補助等資金預(yù)算及其他項目預(yù)算執(zhí)行中一般不予調(diào)整，如遇特殊情況須經(jīng)批準(zhǔn)后方可調(diào)整”的原則，關(guān)鍵在于剛?cè)岵⑴e，適度合規(guī)。對于由國家實施重大政策措施和國家財政收支情況發(fā)生變化以及事業(yè)計劃和收支標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，且對經(jīng)批復(fù)的預(yù)算發(fā)生較大影響的，醫(yī)院按法定程序調(diào)整預(yù)算。
　?。ㄎ澹Q算編報真實完整，準(zhǔn)確及時
　　醫(yī)院按照主管局和財政部門決算編制要求編制決算，遵循統(tǒng)一編制口徑，完成決算前全部清理工作，做到數(shù)字真實、計算準(zhǔn)確、手續(xù)完備、內(nèi)容完整、報送及時。決算是預(yù)算執(zhí)行情況的整盤反映，其關(guān)鍵在于真實、完整、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院資金資產(chǎn)運營情況和財務(wù)收支結(jié)果。
　?。╊A(yù)算分析考核及時準(zhǔn)確，公平合理
　　加強預(yù)算分析和考核，預(yù)算管理才有實際意義。醫(yī)院由專職部門制定績效考核辦法，成立績效考核小組，依據(jù)績效考核指標(biāo)體系，運用科學(xué)適宜的方法，對科室部門的預(yù)算執(zhí)行情況，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實現(xiàn)情況，業(yè)務(wù)工作效率、資金使用情況，資金使用效益等進行客觀、公正的綜合考核評價，考核結(jié)果與各級責(zé)任人和員工的經(jīng)濟利益掛鉤，作為實行獎懲的重要依據(jù)，做到獎懲分明、公平合理。
　　綜上，全面預(yù)算管理是全部門、全過程、全方位地進行預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析和考核的動態(tài)管理。具體管理過程中，既要全面，又要靈活；既要統(tǒng)一，又要保證重點；既要量入為出，又要留有余地，從而達到降低成本，有效運用資金的目的。
　　
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