摘 要：目的：研究HAART致高脂血癥的中醫(yī)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和證候要素，探討證候的特點(diǎn)。方法：多中心、前瞻性收集180例確診的HAART致高脂血癥患者，采用描述性統(tǒng)計(jì)和探索性因子分析的方法研究其中醫(yī)證候的規(guī)律和特點(diǎn)。結(jié)果：常見的中醫(yī)癥狀是疲乏（139例，77.22%）、肢體困重（103例，57.22%）、納呆（103例，57.22%）、白苔（126例，70.00%）、淡白舌（78例，43.33%）、齒痕舌（68例，37.78%）、滑脈（93例，51.67%）、細(xì)脈（92例，51.11%）。提取了9個(gè)公因子，常見的病位證候要素為脾、腎、心，病性證候要素有氣虛、陽(yáng)虛、血虛、痰濁。結(jié)論：研究HAART致高脂血癥證候表現(xiàn)與原發(fā)性高脂血癥不同，病位常見于脾、腎、心，病性多為痰濁或濕濁。
　　關(guān)鍵詞：HAART；高脂血癥；中醫(yī)證候
　　中圖分類號(hào)：R24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）06-0034-04
　　
　　高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（highly active antiretroviral therapy，HAART）的運(yùn)用明顯降低了獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired Immure Deficiency Syndrome，AIDS）疾病的病死率［1］。遺憾的是有將近25%的患者因?yàn)椴荒苣褪芩幬锒靖弊饔枚贖AART開始的前8個(gè)月內(nèi)停止用藥，最終導(dǎo)致HAART治療失?。?~3］。高脂血癥是HAART常見的毒副作用之一，在接受HAART治療的患者中，有近40%會(huì)出現(xiàn)高脂血癥［4~5］。因而HAART所致高脂血癥在防治AIDS中越來越受到到重視。
　　目前，尚未見到有關(guān)中醫(yī)藥治療HAART致高脂血癥的報(bào)道，其辨證分型更是缺乏客觀、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，給臨床中醫(yī)對(duì)于該病的辨證治療和研究帶來很大的限制。本文旨在研究HAART致高脂血癥的中醫(yī)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)以及相關(guān)的證候要素。
　　
　　1 資料與方法
　　
　　1.1 一般資料 2009年4月~2011年1月在北京地壇醫(yī)院、河南省中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院、安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院收治的確診為HAART致高脂血癥的患者180例，其中男116例，女64例；平均年齡（43.23±9.27）歲；漢族174例，其他少數(shù)民族6例；感染途徑：血液傳播 67例，性傳播89例，不詳24例。
　　1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)“中華醫(yī)學(xué)會(huì)”制定的《艾滋病診療指南》［6］和“中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì)”制定的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》［7］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定艾滋病患者高脂血癥的診斷。
　　1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者HIV 抗體陽(yáng)性；（2）正在接受HAART治療，HAART 治療前血脂正?；蛑委熯^程中曾有血脂正常，治療后符合高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡：18歲~65歲；（4）受調(diào)查者自愿接受臨床調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月內(nèi)已接受過其他降脂治療；（2）妊娠或哺乳期婦女，或準(zhǔn)備妊娠婦女；（3）患有精神疾病，包括嚴(yán)重的癔癥等。
　　1.4 研究方法
　　1.4.1 臨床中醫(yī)信息的采集方法 本研究在文獻(xiàn)研究和專家咨詢的基礎(chǔ)上，參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)［8~9］編制“艾滋病相關(guān)腹瀉中醫(yī)臨床信息采集表”。對(duì)入組的患者，由1~2名中醫(yī)專業(yè)或有中醫(yī)背景知識(shí)的臨床主治醫(yī)師以訪談形式進(jìn)行即時(shí)的臨床信息采集。
　　1.4.2 數(shù)據(jù)錄入 建立基于網(wǎng)絡(luò)的病例信息數(shù)據(jù)庫(kù)，由各研究中心進(jìn)行雙份錄入并經(jīng)過校驗(yàn)無(wú)誤后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。
　　1.4.3 證候要素的判定 由2位具有高級(jí)職稱的中醫(yī)臨床專家，參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［10］，對(duì)可能包括的中醫(yī)證候要素進(jìn)行統(tǒng)一判定。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SAS 9.2進(jìn)行頻數(shù)、頻率的描述性統(tǒng)計(jì)分析。提取出現(xiàn)率大于10%的中醫(yī)癥狀、體征信息進(jìn)行探索性因子分析。
　　
　　2 結(jié)果
　　
　　2.1 HAART致高脂血癥患者常見中醫(yī)癥狀的分布情況 HAART致高脂血癥患者常見的中醫(yī)癥狀是疲乏（139例，77.22%）、肢體困重（103例，57.22%）、納呆（103例，57.22%）、腰膝無(wú)力（85例，47.22%）、健忘（84例，46.67%）、腹脹（82例，45.56%）、不寐（75例，41.67%）等，詳見表1。
　　2.2 HAART致高脂血癥患者常見舌像的分布情況HAART致高脂血癥患者常見舌像有：白苔（126例，70.00%）、淡白舌（78例，43.33%）、齒痕舌（68例，37.78%）、膩苔（68例，37.78%）等，詳見表2。
　　2.3 HAART致高脂血癥患者常見脈象的分布情況 HAART致高脂血癥患者常見脈象有：滑脈（93例，51.67%）、細(xì)脈（92例，51.11%）、沉脈（54例，30.00%）、弱脈（27例，15.00%）、數(shù)脈（21例，11.67%），見表3。
　　3.4 HAART致高脂血癥常見中醫(yī)臨床信息的因子分析 提取出現(xiàn)率在10%以上的46項(xiàng)中醫(yī)臨床信息作為分析變量進(jìn)行探索性因子分析，具體的變量是：疲乏（X1），白苔（X2），肢體困重（X3），納呆（X4），滑脈（X5），細(xì)脈（X6），腰膝無(wú)力（X7），健忘（X8），腹脹（X9），淡白舌（X10），不寐（X11），頭暈（X12），齒痕舌（X13），膩苔（X14），心悸（X15），腰酸（X16），胸悶（X17），頭重（X18），口淡（X19），沉脈（X20），淡紅舌（X21），榮潤(rùn)舌（X22），面色萎黃（X23），胖大舌（X24），厚苔（X25），胃脘痞（X26），惡心（X27），氣短（X28），黃苔（X29），消瘦（X30），紅舌（X31），口苦（X32），腹瀉（X33），弱脈（X34），盜汗（X35），咯白痰（X36），胸痛（X37），手足不溫（X38），便溏（X39），小便黃赤（X40），裂紋舌（X41），口渴多飲（X42），數(shù)脈（X43），肥胖（X44），耳鳴（X45），自汗（X46）。
　　經(jīng)過檢驗(yàn)，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.594，Bertlett球形檢驗(yàn)卡方值為2771.866（P<0.001），提示源數(shù)據(jù)適合做因子分析。前9個(gè)公因子對(duì)46項(xiàng)指標(biāo)的全部信息的累積貢獻(xiàn)率為71.21%，詳細(xì)見表4。進(jìn)行最大方差旋轉(zhuǎn)后提取的9個(gè)公因子所包含的中醫(yī)臨床信息為：第1公因子：疲乏（X1），頭暈（X12），健忘（X8），頭重（X18），不寐（X11），氣短（X28），自汗（X46）；提示證候要素包括心、脾，氣虛、血虛。
　　第2公因子：便溏（X39），齒痕舌（X13），氣短（X28），盜汗（X35），細(xì)脈（X6）；提示證候要素包括脾，氣虛、陰虛。
　　第3公因子：心悸（X15），胸悶（X17），氣短（X28），胸痛（X37），手足不溫（X38）；提示證候要素包括心，氣虛、陽(yáng)虛。
　　第4公因子：胃脘痞（X26），腹脹（X9），手足不溫（X38），沉脈（X20），面色萎黃（X23）；提示證候要素包括脾、胃，氣虛、陽(yáng)虛。
　　第5公因子：納呆（X4），細(xì)脈（X6），惡心（X27），淡白舌（X10），肢體困重（X3）；提示證候要素包括脾，氣虛、濕濁。
　　第6公因子：腰膝無(wú)力（X7），腰酸（X16），肢體困重（X3）；提示證候要素包括腎，濕濁。
　　
　　第7公因子：胖大舌（X24），膩苔（X14），胸痛（X37），頭重（X18），咯白痰（X36）；提示證候要素包括心、痰濁。
　　第8公因子：黃赤，口渴多飲，惡心；提示證候要素包括熱。
　　第9公因子：疲乏，厚苔，胖大舌；提示證候要素包括氣虛、痰濕。見表4。
　　
　　3 討論
　　
　　HAART的運(yùn)用極大降低了AIDS的病死率，但由于患者不能耐受明顯的藥物毒副作用，經(jīng)常停止服藥，從而導(dǎo)致HAART治療的失敗。高脂血癥是HAART治療常見的毒副作用之一［11］，增加了艾滋病患者心肌梗死等其他相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率，目前的治療指南提倡，與普通人群一樣要積極防治艾滋病患者的高脂血癥［12~14］。但是，相關(guān)西藥的治療有一定的局限性，治療存在一定困難［15］。目前尚未見到中醫(yī)藥防治HAART致高脂血癥的相關(guān)報(bào)道，但以往的研究［16~17］表明中醫(yī)藥在治療高脂血癥有一定療效。因此，中醫(yī)藥對(duì)于HAART致高脂血癥的臨床治療研究也日益得到重視。證候是中醫(yī)藥臨床辨治的基礎(chǔ)，但目前尚缺乏對(duì)HAART致高脂血癥的證候規(guī)律研究，給臨床中醫(yī)辨證治療和研究帶來很大的限制。因此，本文旨在對(duì)180例HAART致高脂血癥患者中醫(yī)證候特點(diǎn)進(jìn)行初步的探索性研究。
　　研究結(jié)果顯示，HAART致高脂血癥患者最常見的中醫(yī)癥狀依次為疲乏、肢體困重、納呆、腰膝無(wú)力、健忘、腹脹等，而普通高脂血癥患者的常見中醫(yī)癥狀常表現(xiàn)為眩暈頭痛、肥胖肢麻、胸悶心悸、疲乏無(wú)力等［18~19］，兩者的中醫(yī)癥狀表現(xiàn)有各自不同的特點(diǎn)。本病常見舌像表現(xiàn)為白苔、淡白舌、齒痕舌等，這也與普通高脂血癥舌象以瘀斑舌表現(xiàn)最為常見［18］的特點(diǎn)不一致。常見脈象有滑脈、細(xì)脈等，提示本病可能與氣血不足、濕濁有關(guān)。
　　現(xiàn)在的研究［20］認(rèn)為證候具有“內(nèi)實(shí)外虛”“動(dòng)態(tài)時(shí)空”“多維界面”“高維高階”等特點(diǎn)，可采用“降維升階”的方法對(duì)證候進(jìn)行研究。應(yīng)用因子分析方法可以找到支配這種相關(guān)關(guān)系的少數(shù)幾個(gè)相關(guān)獨(dú)立的潛在公因子，尋找隱含在多變量數(shù)據(jù)中無(wú)法直接觀察到的公因子［21］，有利于發(fā)現(xiàn)疾病調(diào)查人群中各類證候的癥狀、體征的組合及變化規(guī)律［22］，應(yīng)用于證候分析可以達(dá)到 “降維升階”的目的。
　　證候要素的研究是近年來證候研究的一種思路［23］。證候要素是組成證候的最小單元，是構(gòu)成證候的主要元素。可分為病位類證候要素和病性類證候要素，能簡(jiǎn)明扼要地反映疾病的特征，在臨床的實(shí)際運(yùn)用中，便于醫(yī)生靈活地組合成符合患者實(shí)際情況的證候診斷［24］。研究表明采用因子分析的方法可以提取HAART致高脂血癥的證候要素，探索其證候的特點(diǎn)，指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨治。結(jié)果顯示本病常見的病位要素為脾、腎、心，病性要素主要是氣虛、陽(yáng)虛、血虛和痰濁、濕濁，提示本病可能常見的證候有脾虛痰濁、心脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛等。以往的多數(shù)研究［25~27］認(rèn)為普通高脂血癥主要與脾、腎相關(guān)，可涉及心、肝，病理因素主要有痰濁、血瘀，本研究結(jié)果提示HAART致高脂血癥患者的中醫(yī)病位仍然以脾、腎為主，但病性證候要素主要表現(xiàn)為痰濁或濕濁，血瘀表現(xiàn)少見，這可能是本病特有的證候特點(diǎn)之一。提示中醫(yī)在辨治本病時(shí)需更加注意痰濁的治療。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　［1］Detels R，Munoz A，McFarlane G，et al.Effectiveness of potent antiretroviral therapy on time to AIDS and death in men with known HIV infection duration.AIDS Cohort Study Investigators［J］.JAMA，1998，280（17）：1497~1503.
　　［2］d’Arminio Monforte A，Lepri AC，Rezza G，et al.Insights into the reasons for discontinuation of the first highly active antiretroviral therapy（HAART）regimen in a cohort of antiretroviralnaive patients［J］.AIDS，2010，11（2）：104~113.
　?。?］Lucas GM，Chaisson RE，Moore RD.Highly active antiretroviral therapy in a large urban clinic：risk factors for virologic failure and adverse drug reactions［J］.Ann Intern Med 1999，131（2）：81~87.
　?。?］Chen D，Misra A，Garg A.Clinical review 153：lipodystrophy in human immunodeficiency virusinfected patients［J］.J Clin Endocrinol Metab，2002，87（11）：4845~4856.
　　［5］Kinlaw WB，Marsh B.Adiponectin and HIVlipodystrophy：taking HAART［J］.Endocrinology，2004，145（2）：484~486.
　　［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南［J］.中華傳染病雜志，2006，24（2）：133~144.
　?。?］中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，390~419.
　?。?］周仲瑛.新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材——中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：5~62.
　?。?］國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分［S］.北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997：1~10.
　　［10］朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.
　?。?1］Hogg RS，Yip B，Kully C，Craib KJP，O’Shaughnessy MV，etal.Improved survival among HIVinfected patients after initiation of tripledrug antiretroviral regimens［J］.CMAJ，1999，160（5）：659~65.
　　［12］Law MG，F(xiàn)riisMoller N，ElSadr WM，et al.The use of the Framingham equation to predict myocardial infarctions in HIVinfected patients：comparison with observed events in the D：A：D study［J］.HIV Med，2006，7（4）：218~230.
　?。?3］Dube MP，Stein JH，Aberg JA，et al.Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human immunodeficiency virus（HIV）infected adults receiving antiretroviral therapy：recommendations of the HIV Medical Association of the Infectious Disease Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group［J］.Clin Infect Dis，2003，37：613~627.
　　
　?。?4］Lundgren JD，Battegay M，Behrens G，et al.European AIDS Clinical Society（EACS）guidelines on the prevention and management of metabolic diseases in HIV［J］.HIV Med，2008，9（2）：72~81.
　?。?5］Mallewa JE，Wilkins E，Vilar J et al.HIVassociated lipodystrophy：a review of underlying mechanisms and therapeutic options［J］.J Antimicrob Chemother，2008，62（4）：648~660.
　?。?6］邢小陽(yáng).防風(fēng)通圣散治療高脂血癥40例［J］.新中醫(yī)，2002，34（5）：58.
　?。?7］王衛(wèi)霞，陳可冀.血脂康膠囊治療高脂血癥有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（5）：352.
　?。?8］薛潔，高昌杰，王燕，等.高脂血癥中醫(yī)基本癥狀分布規(guī)律的臨床研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，24（6）：5~6.
　　［19］吳沛田.高脂血癥中醫(yī)如何分型辨治［J］.中醫(yī)雜志，2004，45（12）：946.
　　［20］郭蕾，王永炎，張志斌.關(guān)于證候概念的詮釋［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，26（2）：5~8.
　?。?1］馬利，沈紹武，蔡曉紅.多元統(tǒng)計(jì)方法在中醫(yī)藥研究中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥信息，2009，26（1）：46~48.
　　［22］張琴，張文彤，魏建軍，等.公因子和聚類分析聯(lián)合在肝炎后肝硬化證候分類研究中的應(yīng)用［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2005，3（1）：14~18.
　?。?3］張志斌，王永炎.證候名稱及分類研究的回顧與假設(shè)的提出［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，26（2）：1~5.
　　［24］張志斌，王永炎.辨證方法新體系的建立［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（1）：1~3.
　?。?5］黃可兒，方永奇，立小兵.高脂血癥血液流變學(xué)改變與中醫(yī)分型的關(guān)系——附379例病例分析［J］.新中醫(yī)，1993.25（2）：6.
　?。?6］熊文生.辨治高脂血癥重在理脾化痰［J］.新中醫(yī)，1996，28（11）：4.
　?。?7］佟麗娟.高脂血癥的病因病機(jī)及辨證分型治療［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20（2）：244.
　　（收稿日期：2011-04-22）