關(guān)鍵詞：嚴(yán)重心律失常；趙淳；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
　　中圖分類號(hào)：R256.21 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）06-0005-04
　　
　　導(dǎo)師趙淳教授擅長應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療嚴(yán)重心律失常，筆者隨師學(xué)習(xí)，對(duì)導(dǎo)師的學(xué)術(shù)見解和臨床經(jīng)驗(yàn)有一定的體會(huì)，現(xiàn)小結(jié)如下。
　　心律失常是指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及激動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常［1］。某些心律失常如：室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、竇性停博、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)阻滯、心室靜止等因心電的嚴(yán)重紊亂可致血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重惡化，從而引起重要臟器（心、腦、腎）缺血，表現(xiàn)為心源性休克、心絞痛、心源性腦缺氧綜合征、急性腎功能不全甚至猝死，故稱為嚴(yán)重心律失常或致命性心律失常。導(dǎo)師指出絕大多數(shù)嚴(yán)重心律失常并發(fā)于器質(zhì)性心臟病，具有高度的危險(xiǎn)性和致死性，應(yīng)及時(shí)診斷、救治。
　　導(dǎo)師救治思路和臨床診治經(jīng)驗(yàn)是：首先及時(shí)明確診斷；立即急救顧命，盡快終止嚴(yán)重心律失常，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；抓緊病因和誘因的防治，預(yù)防心律失常再發(fā)作。
　　
　　1 及時(shí)確診，辨病與辨證相結(jié)合
　　
　　本病診斷應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖對(duì)心律失常進(jìn)行診斷。自覺癥狀如：心悸、頭昏、暈厥、氣促、胸痛等；誘發(fā)因素如：情緒激動(dòng)、勞累、吸煙、濃茶烈酒、運(yùn)動(dòng)過度、藥物作用等；心臟聽診心率和（或）心律異常，心室撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)心音消失、血壓及脈搏測(cè)不到，伴有抽搐等均有重要診斷價(jià)值，依據(jù)心電圖特征可立即確定診斷，明確嚴(yán)重心律失常的類型。心電監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)救治有極為重要的意義。接診患者時(shí)應(yīng)及時(shí)西醫(yī)辨病，并可簡捷進(jìn)行中醫(yī)辨證，根據(jù)證候、神志、舌脈象等確定證型，以指導(dǎo)運(yùn)用中醫(yī)藥救治，待病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)一步辨證論治。據(jù)導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重快速心律失常者多為氣陰耗傷、陰虛火旺或陰陽虛衰的表現(xiàn)，嚴(yán)重緩慢性心律失常者多屬陽氣暴脫，心血虧虛所致，二者常合并痰濁痹阻、心脈瘀阻證。
　　
　　2 急救顧命，中西醫(yī)結(jié)合
　　
　　導(dǎo)師指出嚴(yán)重心律失常發(fā)作時(shí)?？晌＜盎颊呱蕬?yīng)及時(shí)采取藥物和（或）非藥物治療措施，盡快終止其發(fā)作，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。
　　2.1 藥物治療 導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)宜中西藥有機(jī)配合。應(yīng)正確選用相應(yīng)的抗心律失常西藥，發(fā)揮其作用迅速，療效確切的優(yōu)勢(shì)。（1）若發(fā)生無脈性室速/心室顫動(dòng)須立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，盡早電除顫，首次單相波除顫能量為360J，雙相波除顫能量為200J。經(jīng)1～2次除顫無效的室速/室顫，可給胺碘酮300 mg靜脈注射，可重復(fù)150mg，總量<2 g/d；（2）胺碘酮還適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，多形性室速，特別適用于伴有心功能受損的室性心律失常。負(fù)荷量150 mg，10 min靜脈注射。無法取得胺碘酮時(shí)，可選用利多卡因或β受體阻滯劑（如：阿替洛爾、美托洛爾）靜脈注射；（3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速須給1～2 g硫酸鎂用50～100 mL液體稀釋后靜脈滴注，繼而0.5～1 g/h維持；（4）緩慢性心律失常至血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)須予臨時(shí)心臟起搏。或予阿托品1～2 mg加入250～500 mL液體中靜脈滴注，可重復(fù)使用，最大劑量3 mg?；蛴卯惐I上腺素1～4 ug/min靜脈滴注［2］。
　　導(dǎo)師指出抗心律失常西藥雖然療效肯定，但多因其副作用而影響臨床使用，而中醫(yī)藥治療心律失常是從患者整體出發(fā)，辨證論治，調(diào)理機(jī)體氣血陰陽平衡。據(jù)辨證確定治法指導(dǎo)使用現(xiàn)代中藥制劑如：益氣養(yǎng)陰的參麥、生脈注射液；益氣回陽固脫的參附注射液；活血化瘀通絡(luò)的血必凈注射液（紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸）、丹參注射液；益氣活血的注射用血塞通粉針（三七總皂苷）等靜脈給藥和（或）應(yīng)用冠心丹參滴丸（三七、丹參、降香油）、復(fù)方丹參滴丸之一種即時(shí)舌下含化救治快速性心律失常；選用速效救心丸、麝香保心丸之一種即時(shí)舌下含化救治緩慢性心律失常能起到速效、穩(wěn)效的作用，值得推廣應(yīng)用。還有一些口服現(xiàn)代中藥制劑如：參松養(yǎng)心膠囊、步長穩(wěn)心顆粒等，經(jīng)國內(nèi)實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)具有較好的抗心律失常作用。導(dǎo)師指出參松養(yǎng)心膠囊是經(jīng)國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)臨床研究證實(shí)療效卓越的抗心律失常中成藥，具有多離子通道與非離子通道整合調(diào)節(jié)作用，治療室性早搏優(yōu)于美西律；治療陣發(fā)性房顫與普羅帕酮相當(dāng)；治療緩慢性心律失常（SSS、房室傳導(dǎo)阻滯）療效確切，用藥安全性高，特色優(yōu)勢(shì)明顯。上述現(xiàn)代中藥制劑的藥理作用是通過多環(huán)節(jié)、多系統(tǒng)整體調(diào)節(jié)而發(fā)揮抗心律失常作用。若與抗心律失常西藥聯(lián)合應(yīng)用，二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能顯著提高療效，提高搶救成功率，降低病死率，并可減少抗心律失常西藥的劑量和給藥時(shí)間，減少西藥的副作用。
　　2.2 非藥物治療 心臟起搏器多用于治療緩慢心律失常；同步直流電復(fù)律適用于心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)，治療心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)時(shí)則用非同步直流電除顫。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），不僅可在出現(xiàn)緩慢心律失常時(shí)維持心臟活動(dòng)，還能鑒別室上性心動(dòng)過速與室性心動(dòng)過速，避免ICD誤判而進(jìn)行不必要的電擊，對(duì)心臟驟停和（或）持續(xù)發(fā)作室性心動(dòng)過速的二級(jí)預(yù)防療效以及長期生存率明顯優(yōu)于抗心律失常藥，是不可逆病因所致心臟驟?；颊叩氖走x治療。
　　
　　3 預(yù)防復(fù)發(fā)，治病因?yàn)楸?br/>　　
　　預(yù)防發(fā)作和病因治療包括糾正心臟的病理改變、調(diào)整異常病理生理狀態(tài)（如冠狀動(dòng)脈狹窄、泵功能不全、自主神經(jīng)張力失衡等）以及去除導(dǎo)致心律失常發(fā)作的其他誘因（如電解質(zhì)紊亂、藥物副作用等）。前述現(xiàn)代中藥制劑有標(biāo)本兼治的作用，可以改善心肌供血，從而治療心律失常的病理基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞自律性，改善心臟傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，改善心肌細(xì)胞代謝，發(fā)揮廣譜抗心律失常作用，對(duì)緩慢性、快速性心律失常均有較好的療效，并可明顯改善患者心慌、氣短、失眠、乏力等癥狀。
　　
　　4 綜合治療
　　
　　心律失常屬于中醫(yī)學(xué)“心動(dòng)悸”、“心悸”、“怔忡”、“眩暈”、“昏厥”、“脫證”等病范疇。導(dǎo)師指出本病多由于內(nèi)、外各種病因引起心神不寧，心氣內(nèi)動(dòng)所致?？梢蛲庑胺感幕蛩幎緭p傷心臟，耗氣傷陰，心之真臟受損；情志所傷，尤其是抑郁忿怒，均可引起心氣內(nèi)亂，發(fā)為心動(dòng)悸；素體虛弱，或煩勞過極，思慮過度，陰血暗耗；或房室失節(jié)，腎氣受傷，心腎失交；或飲食勞逸失調(diào)，脾胃虧虛，氣血生化不足；或失血過多，或產(chǎn)后未復(fù)，氣血虧損；或大病久病，失于調(diào)養(yǎng)等，均可造成臟腑虛損，心失所養(yǎng)發(fā)為本病。病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟的關(guān)系密切。病性有虛實(shí)之分。虛者，氣、血、陰、陽虧損，臟腑經(jīng)絡(luò)不足，心失所養(yǎng)；實(shí)者，痰飲、瘀血、氣滯、邪毒等有余，致使氣血運(yùn)行不暢。病久不愈，多屬虛實(shí)挾雜之病。其治療原則當(dāng)本“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，根據(jù)病性的虛實(shí)，先予寧心定悸，而后分別采取“虛則補(bǔ)之”，“實(shí)則瀉之”或攻補(bǔ)兼施的治療大法。
　　4.1 急救處理
　　4.1.1 針灸 （1）針刺或電針：取內(nèi)關(guān)、心俞、通里、間使、膻中、少府、足三里、三陰交等穴；（2）耳針：取心、神門、皮質(zhì)下、胸區(qū)、交感，每日2～3穴，留針20 min；（3）灸法：雀啄灸內(nèi)關(guān)、心俞。
　　4.1.2 現(xiàn)代中藥制劑（詳見前述）
　　4.2 辨證治療
　　4.2.1 熱毒犯心 證候：心悸怔忡，胸悶氣短，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面唇青紫。重者，神昏譫語，躁妄不寧，或嗜睡不語。病發(fā)時(shí)或病發(fā)前1～2周多有感冒或泄瀉病史。舌質(zhì)隱青，苔薄白，脈見數(shù)、疾、遲、緩或結(jié)、代、促。治法：泄熱解毒，寧心通脈。方藥：黃連解毒湯，藥用黃連、黃柏、黃芩、梔子。熱毒盛者加金銀花、蒲公英、連翹；心悸不寧，夜多驚夢(mèng)者，加龍齒、磁石、煅牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神；氣陰兩傷者加生脈散或參麥注射液靜脈滴注以益氣養(yǎng)陰。
　　
　　4.2.2 心脈瘀阻 證候：心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺，入夜尤甚，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯加減。藥用當(dāng)歸、赤芍、牛膝、紅花、柴胡、生地黃、桃仁、枳殼、甘草、桔梗、川芎?；蜻x用通心絡(luò)膠囊、步長腦心通膠囊等口服；或血必凈、丹參注射液靜脈滴注。
　　4.2.3 痰火擾心 證候：心悸胸悶，時(shí)作時(shí)止，煩躁易驚，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱化痰，寧心安神。方藥：黃連溫膽湯加減。藥用黃連、半夏、陳皮、茯苓、竹茹、甘草、枳實(shí)、大棗。
　　4.2.4 氣陰耗傷 證候：心悸不寧，氣短懶言、神疲乏力、夜寐不安、自汗盜汗，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)，或見數(shù)、疾、促、代或雀琢。治法：益氣養(yǎng)陰，寧心復(fù)脈。方藥：生脈散加味。藥用人參、麥冬、五味子或選用生脈、參麥注射液靜脈滴注；或口服參松養(yǎng)心膠囊。
　　4.2.5 陰虛火旺 證候：心悸而煩，頭暈?zāi)垦?，手足心熱，耳鳴腰酸，形體消瘦，夜寐多夢(mèng)，口渴舌燥，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)。治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。方藥：天王補(bǔ)心丹。藥用：人參、玄參、丹參、天冬、麥冬、生地、桔梗、當(dāng)歸，生地，遠(yuǎn)志，酸棗仁、柏子仁、五味子、茯苓。
　　4.2.6 心腎陽虛 證候：心悸眩暈，面色蒼白，形寒肢冷，唇甲色淡，胸悶喘息，不能平臥，甚則突然昏仆，四肢震顫，目陷口張，舌質(zhì)淡白，脈微欲絕或沉細(xì)而數(shù)。治法：溫陽通經(jīng)，生脈益氣。方藥：益元湯加減。藥用炙附子、干姜、人參、麥冬、五味子、知母、艾葉、炙甘草、桂枝。或選用心寶丸，芪藶強(qiáng)心膠囊口服；或用參附注射液和參麥注射液靜脈滴注。
　　4.2.7 心血不足 證候：心悸頭暈，面色不華，倦怠乏力，失血過多或遇勞時(shí)發(fā)。舌質(zhì)淡脈沉細(xì)或結(jié)代。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯加減。藥用：黨參、黃芪、白術(shù)、茯神、酸棗仁、龍眼、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜、大棗。
　　
　　5 病案舉隅
　　
　　患者楊某，女，86歲。因“反復(fù)心悸，喘促，全身水腫6年余，再發(fā)加重20 d?！庇?009年7月15日收住ICU。現(xiàn)癥：喘促，動(dòng)則加劇，乏力明顯。時(shí)有言語錯(cuò)亂，咳嗽，咯少量白色粘痰。胸悶，心悸，頭暈，畏寒，聲音粗啞。既往有“高血壓”、“甲狀腺功能減退癥”病史。查體：T 36.5℃，P 32次/min，R 24次/min，BP 148/52 mmHg。一般情況差，體型肥胖，定向力障礙，嗜睡呆滯，唇厚，面色蠟黃，雙眼瞼浮腫，口唇紫紺。雙肺可聞及濕啰音。心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1 cm處。心率32次/min，節(jié)律不齊，心音低頓，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟膨隆。雙膝關(guān)節(jié)以下重度凹陷性水腫。舌質(zhì)淡暗，少津少苔，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉遲結(jié)代。7月15日心電圖：①竇性停搏（最長R-R間期2.4 s）；②偶見竇性下傳伴P-R延長；③頻發(fā)交界性逸搏，構(gòu)成逸搏心律，P-R間期1.84 s；④完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；甲狀腺功能測(cè)定：TSH>100.0 uIU/mL，T4 8.84 nmol/L，F(xiàn)T4 1.29 pmol/L，T3<0.300 nmol/L，F(xiàn)T3 0.426 pmol/L。中醫(yī)診斷：心 悸（心脾腎陽衰，水濕痰瘀互結(jié)）。西醫(yī)診斷：（1）嚴(yán)重緩慢性心律失常（竇性停搏、交界性逸搏心律）；（2）甲狀腺功能減退危象，甲減性心臟??；（3）高血壓病3級(jí)，極高危組，高血壓性心臟病，全心增大，心功能4級(jí)，全心衰Ⅲ°；（4）老年性肺炎。
　　中西醫(yī)結(jié)合救治經(jīng)過：予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征；7月15日09：48起，治以回陽救陰，活血化瘀通絡(luò)；先靜脈注射參附注射液50 mL，繼以100 mL/d靜滴，并予參麥注射液100 mmL/d靜滴，丹參注射液20 mL加入5%GS液100 mL靜滴，1次/d；7月15日12：50緊急安置臨時(shí)心臟起搏器，將起搏心率調(diào)至55~60次/min。口服心寶丸，6丸/次，2次/d；參松養(yǎng)心膠囊3粒/次，3次/d。7月16日~7月22日加強(qiáng)溫陽利水，予四逆湯合五苓散化裁，每日1劑，分3次口服，180 mL/次，藥用：黑附片60 g（開水先煎4 h），干姜6 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，炙麻黃6 g，細(xì)辛6 g（后下），桂枝12 g，赤芍12 g，澤瀉30 g，豬苓30 g，車前子30 g（包煎），生薏苡仁30 g，紅花6 g，澤蘭15 g，益母草15 g，大棗30 g，炙甘草15 g。同時(shí)處理原發(fā)?。海?）治療甲減危象，予左甲狀腺素片口服；（2）治療高血壓、心衰、防治動(dòng)脈粥樣硬化：予纈沙坦膠囊、呋塞米、螺內(nèi)酯減輕心臟負(fù)荷，阻止心臟重構(gòu)；（3）抗血小板聚集予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷；抗凝予低分子肝素鈣；降脂穩(wěn)斑予阿托伐他汀鈣片?？刂聘腥荆o脈予亞胺培南/西司他丁鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉等治療老年性肺炎。
　　經(jīng)上述救治，患者病情逐日好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。7月21日起患者持續(xù)自主竇性心律，于23日撤除心臟起搏器。至7月28日老年性肺炎和心衰已控制。7月29日心電圖：（1）竇性心動(dòng)過緩，HR 56次/min；（2）Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯；8月4日甲狀腺功能：TSH>100.0 uIU/mL，T4 32.86 nmol/L，F(xiàn)T4 5.15 pmol/L，T3 0.504 nmol/L，F(xiàn)T3 1.41 pmol/L。8月5日查房，患者無心悸，喘促，無咳嗽、咯痰。飲食睡眠、二便正常，查體：T 36.4℃，R 16次/min，P 65次/min，BP 116/66 mmHg。神清合作。雙肺未聞及干、濕啰音。HR 65次/min，律齊。雙下肢踝關(guān)節(jié)以下稍有浮腫。8月6日治愈出院。
　　體會(huì)：（1）本病例緊急行臨時(shí)心臟起搏器安置術(shù)，防治心臟驟停，是搶救成功的先決條件，為后續(xù)救治奠定了基礎(chǔ)；（2）辨病與辨證相結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療是救治成功的關(guān)鍵。據(jù)辨證使用現(xiàn)代中藥制劑，如靜脈予參附、參麥、丹參注射液，口服心寶丸、參松養(yǎng)心膠囊及溫陽利水、化瘀通絡(luò)中藥煎劑，并配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合救治措施，結(jié)果使致命性竇性停搏得以轉(zhuǎn)為竇性心律，心力衰竭得以糾正。因考慮可能給患者帶來新的心律失常等副作用，故本病例未使用異丙腎上腺素、阿托品注射液等西醫(yī)常規(guī)治療緩慢心律失常的藥物；（3）及時(shí)完善相關(guān)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、為調(diào)整治療方案提供了重要依據(jù)。為針對(duì)病因治療、消除誘因起到了“治病求本”的作用。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　?。?］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1349.
　?。?］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南?急診醫(yī)學(xué)分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：207~208.
　?。ㄊ崭迦掌冢?011-02-01）