關(guān)鍵詞：不孕癥；補(bǔ)腎疏肝調(diào)經(jīng)法；經(jīng)驗(yàn)
　　中圖分類號(hào)：R271.14 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）06-0003-03
　　
　　魏紹斌教授治療不孕癥，常以補(bǔ)腎為核心，疏肝為脈絡(luò)，因時(shí)制宜，調(diào)經(jīng)以助孕。筆者有幸侍診于側(cè)，受益良多，現(xiàn)將老師應(yīng)用補(bǔ)腎疏肝調(diào)經(jīng)法治療不孕癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
　　
　　1 調(diào)經(jīng)重補(bǔ)腎
　　
　　《靈樞?經(jīng)脈》說(shuō)：“人始生，先成精”。人的胚胎，來(lái)自父母的生殖之精結(jié)合而形成?！妒?jì)總錄》曰：“婦人所以無(wú)子，由于沖任不足，腎氣虛寒故也”。腎精是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，是人體各種功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是生殖發(fā)育之源。傅青主在論治不孕癥中提出“婦人受妊，本于腎氣之旺也”，“腎旺是以攝精”，“精滿則子宮易于攝精，血充則子宮易于容物，皆有子之道也”，“攝胎受孕，在于腎臟先天之真氣”。受孕的機(jī)理，在于腎與沖、任、督、帶四脈，受孕的關(guān)鍵在于腎氣的旺盛和精血的充沛。蓋腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，主藏精而司生殖。倘先天稟賦不足，體質(zhì)虛弱，或后天失養(yǎng)，房勞傷腎，抑或多次流產(chǎn)刮宮損傷腎精，以致精虧血少，沖任受損，胞脈失養(yǎng)則不能成孕?！端貑?wèn)?上古天真論》對(duì)女子生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的生理特征描述為：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”?？梢?jiàn)，腎為經(jīng)之本源，調(diào)經(jīng)必先補(bǔ)腎。故《傅青主女科》在調(diào)經(jīng)篇云：“經(jīng)水出諸腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”，“經(jīng)水出諸腎”，是對(duì)婦女月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制的高度概括［1］，主張調(diào)經(jīng)首在培本補(bǔ)腎，確定了補(bǔ)腎滋腎是調(diào)經(jīng)種子的第一要法。
　　導(dǎo)師常用“壽胎丸”、“六味地黃丸”與“五子衍宗丸”適當(dāng)加減以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，治療不孕癥。壽胎丸源自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠組成，功效補(bǔ)腎、安胎。本方菟絲子為主藥，大補(bǔ)腎精；桑寄生性味甘平，主腰痛，強(qiáng)筋骨，安胎，充肌膚；續(xù)斷為補(bǔ)腎之要藥，與桑寄生相須為用，阿膠滋陰補(bǔ)腎填精，4藥相配，能使腎氣旺盛，精血充沛。六味地黃丸源于宋代醫(yī)學(xué)家錢乙的《小兒藥證直訣》，是滋補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)方劑，因其療效顯著，而成為補(bǔ)腎名方。五子衍宗丸來(lái)源于《攝生眾妙方》，由菟絲子、五味子、枸杞子、覆盆子、車前子諸藥組成，能填精益腎，用于治療腎虛腰痛及久不生育。早在唐代，五子衍宗丸就成為宮廷貴族養(yǎng)生保健的秘方，為歷代醫(yī)家所推崇。古謂本方有添精、補(bǔ)髓、益腎的作用，稱之為種子方。方中菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血；五味子、覆盆子補(bǔ)腎固澀；車前子亦有補(bǔ)肝腎之功。藥只5味，為繁衍宗嗣種子的良方，甚至被譽(yù)為“古今種子第一方”。
　　導(dǎo)師臨床運(yùn)用時(shí)，常去壽胎丸中之阿膠，五子衍宗丸中之五味子、車前子。因考慮四川盆地多濕熱，阿膠易助濕礙胃，五味子過(guò)于酸收、車前子利濕泄?jié)?，而不孕癥患者常有精虧帶少故常去之。同時(shí)加桑椹子以滋陰養(yǎng)血補(bǔ)虛組成壽胎三子或四子方，以加強(qiáng)補(bǔ)腎益精之功，對(duì)腎虛精虧所致的不孕癥多有較好的治療效果，同時(shí)配合中成藥六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰，以上共奏補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之功效。
　　
　　2 調(diào)經(jīng)兼疏肝
　　
　　《景岳全書(shū)?婦人規(guī)》曰：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充，則胎孕不受?！鄙w婦女以血用事，肝為血臟，沖任相連，肝又為風(fēng)木之臟，將軍之官，喜條達(dá)，惡抑郁，情志不遂則肝失條達(dá)，肝經(jīng)氣血不能暢達(dá)則氣血不和，沖任不得相滋，久婚不得孕育。肝主疏泄，調(diào)節(jié)生殖功能，肝郁不達(dá)，則生殖功能失調(diào)而無(wú)子［2］。葉天士云：“女子以肝為先天”，“婦科雜病，偏于肝者居半”。因?yàn)閶D人以血為用，肝主藏血故也。而“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣，身體之盛衰無(wú)不肇端于此”（《景岳全書(shū)》），可見(jiàn)肝與婦科病的關(guān)系至為密切。唐容川有“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”之說(shuō)。以上醫(yī)家的論述均指出了疏肝對(duì)調(diào)經(jīng)的重要作用?！陡登嘀髋啤份d：“婦人懷抱素惡，不能生子者是肝氣郁結(jié)，治法必解四經(jīng)之郁，以開(kāi)胞結(jié)之門?！本科湓蚪郧橹锯鲇?，致肝之疏泄功能失調(diào)，肝氣郁結(jié)，遂生它癥。育齡期婦女，如患不孕，多有情志怫郁，反之又加重病情。導(dǎo)師汲取古代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，臨床善用四逆散加減疏肝調(diào)理月經(jīng)以治療不孕癥。四逆散由柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草4味藥組成，方中柴胡疏肝以升達(dá)肝氣，枳實(shí)苦降以平肝氣，兩藥配合，調(diào)達(dá)氣機(jī)，白芍柔肝養(yǎng)陰，緩急止痛，甘草調(diào)和諸藥。該方精煉，配伍恰當(dāng)，共奏疏肝解郁，柔肝止痛之功效。四逆散乃理氣之經(jīng)方，對(duì)不孕癥屬肝氣郁結(jié)者，多可達(dá)到藥到病除之效，故堪稱良方妙法。
　　導(dǎo)師運(yùn)用此方時(shí)，巧妙靈活，時(shí)有變通，如熱象較顯時(shí)，以赤芍易白芍；無(wú)便秘，大便較暢時(shí)，多以枳殼易枳實(shí)；月經(jīng)量多時(shí)，常用醋制柴胡?！督饏T要略》云：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！彼詫?dǎo)師常酌加白術(shù)、懷山藥、茯苓等以健脾疏肝，或用逍遙散加減以疏肝解郁，健脾和營(yíng)。同時(shí)，再酌加香附、佛手、荊芥、百合、合歡皮等一二味藥以加強(qiáng)疏肝解郁之功效。
　　
　　3 巧妙調(diào)周期
　　
　　《素問(wèn)?寶命全形篇》載：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，說(shuō)明人與自然息息相關(guān)，自然界四時(shí)氣候變化對(duì)人體的氣血陰陽(yáng)有一定的影響。故主張臨診“必先歲氣、無(wú)伐天和”《素問(wèn)?五常政大論篇》，治療應(yīng)天時(shí)而調(diào)氣血《素問(wèn)?八正神明論》，說(shuō)明應(yīng)根據(jù)不同時(shí)期的具體情況而靈活地采取適宜的措施。
　　導(dǎo)師在運(yùn)用補(bǔ)腎疏肝法的同時(shí)，常根據(jù)患者月經(jīng)周期中經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期及經(jīng)前期因時(shí)制宜，具體體現(xiàn)在方藥及其用量上。在經(jīng)期，側(cè)重于“通”，以疏肝理氣為主，主方四逆散加用理血之藥，如當(dāng)歸、川芎、益母草、焦山楂等，疏肝理氣藥用量略大。經(jīng)后期時(shí)，側(cè)重于“補(bǔ)”，以壽胎三子方為主方，伍以四逆散，方中補(bǔ)腎藥作為君藥，用量較大。經(jīng)間期時(shí)，在補(bǔ)腎疏肝的同時(shí)，加路路通、羌活、澤蘭等以通絡(luò)除濕促排卵，經(jīng)前期時(shí)，加用補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、巴戟天等以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，增強(qiáng)黃體功能。
　　
　　4 典型病例
　　
　　李某，女，28歲，已婚，G1P0+1，于2010年9月13日初診。主訴：月經(jīng)周期推后10余年，未避孕未孕4 a。既往月經(jīng)周期推后，13[SX（]7[]40~60[SX）]天，量中，色紅，無(wú)血塊，經(jīng)前乳房脹，腰酸脹痛，經(jīng)行上述癥狀減輕。2006年行人工流產(chǎn)1次。此后一直未避孕未孕，2007年6月在外院行“輸卵管碘油造影”未見(jiàn)異常。Lmp：2007年9月9日，4 d凈，量少色暗紅，血塊少。經(jīng)前乳房脹，腰酸脹痛。白帶量多，色淡黃，無(wú)異味及瘙癢。現(xiàn)覺(jué)畏寒，疲乏無(wú)力，情緒欠佳，納眠可，大小便正常。舌淡苔白，脈弦細(xì)。診斷：月經(jīng)后期、不孕癥。辨證：肝郁腎虛。治法：補(bǔ)腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)助孕。方擬：四逆四子湯加減。處方：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g，覆盆子15 g，菟絲子15 g，桑椹子15 g，枸杞子10 g，太子參30 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g，蓮子15 g，荊芥15 g，懷山藥15 g，石斛15 g。6劑，水煎服，每次100 mL，每日3次。二診（2010年10月14日）服藥后無(wú)不適，現(xiàn)周期35 d，癥狀如前所訴，舌淡苔白，脈弦細(xì)。方擬：壽胎圣愈湯加減。處方：桑寄生15 g，續(xù)斷20 g，菟絲子15 g，阿膠10 g（烊化），黨參20 g，黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，熟地10 g，川芎10 g，白芍15 g，石斛15 g，巴戟天10 g，制香附10 g。6劑。囑：（1）測(cè)BBT；（2）1周后監(jiān)測(cè)卵泡。三診（2010年10月23日）停經(jīng)44 d。現(xiàn)感冒（咽癢、鼻塞、微咳嗽），今晨感腹脹，怕冷，納眠可，二便正常。舌淡苔白微膩，脈浮。本院B超提示：子宮前后徑3.6 cm，內(nèi)膜厚0.6 cm（雙層），探及最大卵泡約0.9 cm×0.8 cm。因患者感冒，夾有濕邪。故治法：疏肝理氣，燥濕化痰。方擬：四逆二陳湯加減。處方：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，陳皮15，法半夏15，茯苓15 g，荊芥15 g，薄荷10 g（后下），白芷10 g，澤蘭15 g，川芎10 g，羌活10 g。8劑。囑：測(cè)BBT。四診（2010年11月13）停經(jīng)56 d，BBT升高15 d。納眠可，二便正常。舌淡苔白，脈細(xì)滑。今日激素：P 17.9 ng/mL，E2 281.9 pg/mL，血HCG 36.3 mIu/mL。診斷：早孕、異位妊娠待排。方擬：壽胎四君湯加減。處方：桑寄生15 g，續(xù)斷20 g，菟絲子15 g，太子參20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，覆盆子15 g，石斛15 g，懷山藥15 g，黃芩10 g，女貞子15 g，生地10 g，陳皮10 g。6劑。囑：（1）3天后復(fù)查血激素；（2）若出現(xiàn)明顯的腹痛、陰道出血及時(shí)就診。
　　按：《素問(wèn)?上古天真論》首先提出了“腎氣盛，天癸至，任通沖盛，月事以時(shí)下，故有子”的受孕生理。腎虛陽(yáng)氣虛弱，生化失期，不能攝精成孕。在《萬(wàn)氏婦人科》中指出“女子無(wú)子，多因經(jīng)候不調(diào)……此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也”。肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢。肝氣郁結(jié)，沖任不能相資，不能攝精成孕。此案為肝郁腎虛導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)、不孕癥，通過(guò)補(bǔ)腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)得以受孕。選方四逆散解郁舒暢氣機(jī)。壽胎四子湯滋補(bǔ)腎精，圣愈湯即參芪四物湯，補(bǔ)益元?dú)猓鷼庋?。加用巴戟天溫腎益精，制香附疏肝理氣調(diào)經(jīng)，澤蘭活血通絡(luò)調(diào)經(jīng)。通過(guò)上述諸藥加減運(yùn)用，共奏補(bǔ)腎益精、疏肝理氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)助孕之功。腎中精氣充足，肝氣疏泄條達(dá)，沖任得養(yǎng)胎孕可成，病歸痊愈。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
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　　（收稿日期：2011-04-06）