魏 梅 SQUIRES Jane 宋 魏 喻 茜 姚國(guó)英 卞曉燕 張 莉 鄭小斐 CHEN Ching-I 徐素香

兒童神經(jīng)精神發(fā)育(簡(jiǎn)稱(chēng)發(fā)育)監(jiān)測(cè)是保障兒童正常發(fā)育的重要手段之一;在監(jiān)測(cè)發(fā)育時(shí)發(fā)現(xiàn)的任何發(fā)育問(wèn)題跡象，都應(yīng)該立即使用正式的發(fā)育篩查量表進(jìn)行發(fā)育評(píng)估［1 ～3］。

年齡與發(fā)育進(jìn)程問(wèn)卷(Ages ＆ Stages Questionnaires，ASQ)上海研究協(xié)作組遵照知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)法的相關(guān)法律法規(guī)，按照國(guó)際心理測(cè)驗(yàn)委員會(huì)(International Test Commission，ITC)關(guān)于心理測(cè)驗(yàn)量表跨文化的改編、研究及使用的有關(guān)指南［4］，與ASQ 的作者及其團(tuán)隊(duì)合作，將ASQ翻譯、編制成了中文版ASQ(ASQ-C)。于2007 年夏、秋季及2008 年春季在上海市采用分層隨機(jī)整群抽樣的原則抽取了具有人口統(tǒng)計(jì)學(xué)代表性的常模樣本，完成了ASQ-C 測(cè)試等樣本收集，進(jìn)行了ASQ-C 上海市常模、信度和效度研究［5］。在對(duì)ASQ-C 常模數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)春、夏和秋季測(cè)試兒童的發(fā)育存在一定的差異，那么不同季節(jié)測(cè)試，樣本兒童的ASQ-C 總分及不同能區(qū)得分是否存在顯著性差異?如果存在差異，如何解釋、意義如何?

1 方法

本研究不同季節(jié)ASQ-C 數(shù)據(jù)來(lái)源于ASQ-C 上海市常模研究［5］，與本研究的方法學(xué)重復(fù)內(nèi)容不再贅述，本研究需特別說(shuō)明的方法學(xué)內(nèi)容如下。

1.1 取樣季節(jié) 按照中國(guó)兒童發(fā)育評(píng)估量表常模取樣的通常模式，取樣于春、夏和秋季，冬季因寒冷和節(jié)假日較多被排除在外。由于ASQ-C 常模取樣與ASQ-C 的信度及效度取樣同時(shí)進(jìn)行，上海市所有行政區(qū)縣(18 個(gè)區(qū)和1 個(gè)縣)均參與。為易于實(shí)施及質(zhì)量控制，2007 年夏季及秋季分配ASQ-C 常模樣本量比例較小、以完成信度及效度研究樣本為主，而春季僅收集ASQ-C 常模樣本，分配ASQ-C 常模樣本比例較大。常模樣本相繼在2007 年夏季(6 月1 日至8月23 日)、秋季(9 月3 日至10 月15 日)、2008 年春季(3月1 日至5 月4 日)3 個(gè)季節(jié)收集。

1.2 分層取樣原則 在上海市全部19 個(gè)行政區(qū)縣中采取抓鬮方式，確定徐匯、靜安、寶山、虹口、楊浦、嘉定、閔行、奉賢和崇明9 個(gè)區(qū)(縣)在2007 年夏、秋季取樣，黃浦、盧灣、長(zhǎng)寧、普陀、閘北、浦東、松江、南匯、金山和青浦10 個(gè)區(qū)在2008 年春季取樣。19 個(gè)行政區(qū)縣分別按照2006 年相應(yīng)區(qū)(縣)6 歲以下兒童占全市6 歲以下兒童的構(gòu)成比分配樣本量。每個(gè)區(qū)(縣)選取經(jīng)濟(jì)、文化狀況居中等水平的社區(qū)為抽樣群體，然后再按男女比例及ASQ-C 月齡分組［6］等分層隨機(jī)抽取適齡(3 ～66 月齡)常住兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)同文獻(xiàn)［5］。依據(jù)文獻(xiàn)［7］，ASQ-C 上海市常模每個(gè)月齡組樣本量不低于352 名。由于在ASQ-C 上海市常模研究設(shè)計(jì)時(shí)沒(méi)有考慮到不同測(cè)試季節(jié)對(duì)ASQ-C 的測(cè)試結(jié)果會(huì)有影響，所以本研究未估算不同季節(jié)ASQ-C 測(cè)試的樣本量。

1.3 ASQ-C 測(cè)試場(chǎng)所 以測(cè)試兒童所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或區(qū)(縣)婦幼保健院(所)為測(cè)試點(diǎn)，父母和(或)養(yǎng)育人在備有ASQ-C 工具包的會(huì)議室、教室、智力測(cè)定室或候診室完成兒童月齡相對(duì)應(yīng)的ASQ-C 測(cè)試。

1.4 ASQ-C 測(cè)試方法 ①ASQ-C 分為21 個(gè)月齡組［6］，每個(gè)月齡組有1 份相對(duì)應(yīng)的問(wèn)卷。②每份ASQ-C 均分為:溝通(CM)、大運(yùn)動(dòng)(GM)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)(FM)、解決問(wèn)題(CG)和個(gè)人-社會(huì)(PS)5 個(gè)能區(qū)，每個(gè)能區(qū)有6 個(gè)問(wèn)題(項(xiàng)目)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)估兒童的近期能力，是父母和(或)養(yǎng)育人易于觀察到和(或)容易誘發(fā)的近期兒童行為表現(xiàn)。③問(wèn)卷的文字表達(dá)簡(jiǎn)單易懂，完成問(wèn)卷人具備小學(xué)4 ～6 年級(jí)的閱讀水平即可。④答題方式簡(jiǎn)單。每個(gè)項(xiàng)目后有3 選1 答案，“是”賦10 分，“有時(shí)是”賦5 分，“否”賦0 分［7］。⑤如果父母(或養(yǎng)育人)有疑問(wèn)或完成問(wèn)卷有困難，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的ASQC 項(xiàng)目參與人員可根據(jù)ASQ-C 的前言部分和相應(yīng)說(shuō)明提供幫助［5］。

1.5 人口學(xué)資料 兒童姓名、性別、家庭年人均可支配收入(＜10 000、～20 000、～30 000、＞30 000 元)、父母文化程度(小學(xué)及以下、中學(xué)、大專(zhuān)及大學(xué)、碩士及以上)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。ASQ-C 量表總分及各能區(qū)得分以±s 表示。多組樣本均數(shù)的比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的單因素方差分析;兩兩比較采用SNK 法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為控制混雜因素，分別以CM、GM、FM、CG 和PS 5 個(gè)能區(qū)得分為因變量，以樣本兒童的性別、父母文化程度、家庭年人均可支配收入及測(cè)試季節(jié)為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 總樣本為8 472 名，春、夏和秋季樣本量分別為6 293、1 144 和1 035 名。表1 顯示不同測(cè)試季節(jié)樣本兒童的人口學(xué)資料特征。

2.2 不同季節(jié)樣本ASQ-C 量表總分比較 表2 顯示，不同季節(jié)總樣本兒童ASQ-C 量表總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從高至低的排序是秋、夏和春季。兩兩比較結(jié)果顯示，秋季樣本得分顯著高于夏和春季;夏季樣本與春季樣本得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不同季節(jié)19 個(gè)月齡組兒童ASQ-C 量表總分中，有11 個(gè)月齡組存在顯著性差異，除4 個(gè)月齡組(38月齡16 d ～、39 月齡～、45 月齡～、57 ～66 月齡0 d)為夏季樣本得分最高外，余均為秋季樣本得分最高。

表1 研究樣本的人口學(xué)資料特征(n)Tab 1 Demographic characteristics of subjects(n)

表2 不同季節(jié)測(cè)試兒童ASQ-C 總分比較［±s(n)］Tab 2Comparison of ASQ-C total scores for the three administered seasons［±s(n)］

表2 不同季節(jié)測(cè)試兒童ASQ-C 總分比較［±s(n)］Tab 2Comparison of ASQ-C total scores for the three administered seasons［±s(n)］

Notes m:months;d:day(s);1)significant difference between the total scores in spring and summer (P ＜0.05);2)significant difference between the total scores in spring and autumn(P ＜0.05);3)significant difference between the total scores in summer and autumn (P ＜0.05);4)P ＜0.01;5)P ＜0.05

Age interval Spring Summer Autumn(SNK method)F 3 m－235.9 ±47.3(365)230.0 ±42.9(53)245.6 ±39.1(55)1.61 5 m－208.3 ±50.5(354)227.5 ±44.5(68)231.8 ±42.0(57)1，2)8.564)7 m－235.1 ±38.3(343)241.5 ±44.4(57)260.4 ±27.5(55)2，3)10.484)9 m－217.4 ±40.8(326)210.6 ±44.4(62)234.6 ±41.4(53)2，3)4.834)11 m－227.7 ±45.4(342)228.8 ±39.1(60)236.0 ±35.6(54)0.80 13 m－238.2 ±39.6(302)231.4 ±44.1(53)228.2 ±39.5(55)1.66 15 m－246.3 ±33.4(297)235.4 ±38.9(58)249.5 ±36.0(53)2.79 17 m－242.9 ±34.7(313)236.5 ±33.7(61)252.4 ±24.4(57)1，3)3.175)19 m－237.1 ±41.6(294)239.9 ±40.3(64)245.6 ±28.3(54)1.02 21 m－243.3 ±36.6(282)238.3 ±32.1(58)242.3 ±30.0(53)0.44 23 m－253.2 ±31.2(346)246.9 ±30.5(58)248.0 ±32.1(53)1.35 25 m 16 d－248.6 ±35.9(300)238.6 ±30.7(52)244.0 ±38.0(53)1.95 28 m 16 d－254.5 ±32.8(332)255.7 ±32.0(69)268.8 ±25.3(59)2，3)4.565)31 m 16 d－261.7 ±30.8(292)263.7 ±24.9(60)274.9 ±16.8(52)2，3)3.535)34 m 16 d－261.2 ±33.0(338)270.3 ±22.8(66)283.2 ±14.8(53)2，3)11.594)39 m－262.3 ±33.3(346)272.5 ±21.6(65)268.0 ±31.5(56)3.025)45 m－259.8 ±40.8(363)274.3 ±25.4(58)263.8 ±35.9(51)3.515)51 m－268.9 ±28.7(363)283.1 ±12.6(60)284.5 ±14.6(52)5.114)57－66 m 0 d 271.8 ±28.8(395)285.4 ±16.9(62)283.8 ±13.1(60)1，2)10.034)Overall 246.2 ±41.2(6 293)247.5 ±39.6(1 144)253.4 ±35.7(1 035)2，3)12.484)

2.3 不同季節(jié)樣本ASQ-C 各能區(qū)得分比較 圖1 顯示，5個(gè)能區(qū)不同季節(jié)總樣本CM 能區(qū)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CM 能區(qū)從高至低的排序?yàn)榍铩⒋汉拖募就?，其? 個(gè)能區(qū)從高至低的排序均為秋、夏和春季。

CM 能區(qū)不同季節(jié)得分兩兩比較結(jié)果顯示，秋季樣本得分顯著高于夏季樣本(F=3.24，P ＜0.05);秋季與春季、春季與夏季樣本得分無(wú)顯著差異(P ＞0.05)。

GM 能區(qū)不同季節(jié)得分兩兩比較結(jié)果顯示，秋季樣本得分顯著高于夏和春季樣本(F=33.65，P ＜0.05)，夏季樣本得分顯著高于春季樣本(P ＞0.05)。

FM、CG 和PS 能區(qū)不同季節(jié)得分兩兩比較結(jié)果顯示，秋季樣本得分均顯著高于夏和春季樣本(F 分別為17.96、3.70 和8.06，均P ＜0.05)，夏季樣本與春季樣本得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

圖1 不同季節(jié)測(cè)試兒童ASQ-C 各能區(qū)得分均值的比較Fig 1 Comparisons of the means of the ASQ-C domains for the three administered seasons

2.4 影響上海3 ～66 月齡兒童神經(jīng)精神發(fā)育的多元回歸分析 表3 顯示，性別對(duì)3 月齡～至17 月齡～兒童ASQ-C量表總分無(wú)顯著影響，對(duì)17 月齡～后兒童除34 月齡16 d ～外均有影響;父、母親文化程度對(duì)5 月齡～、13 月齡～、19 月齡～、57 ～66 月齡0 d 兒童ASQ-C 量表總分有顯著影響外，對(duì)其他月齡組均無(wú)影響;家庭年人均可支配收入僅對(duì)6 個(gè)月齡組有顯著影響;在排除了性別、反映家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的主要指標(biāo)(父、母親的文化程度及家庭經(jīng)濟(jì)收入)混雜因素后，春、夏和秋季對(duì)3 月齡～、5 月齡～、9 月齡～、15月齡～、17 月齡～、25 月齡16 d ～、34 月齡16 d ～、39 月齡～、45 月齡～、51 月齡～、57 ～66 月齡0 d 兒童的發(fā)育仍有顯著影響。

表3 影響上海3 ～66 月齡兒童發(fā)育的多元回歸分析Tab 3 Multiple regression analysis of the determinants to the development of Shanghai children aged 3 to 66 months

3 討論

中國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，但卻缺乏先進(jìn)、適合當(dāng)代兒童的發(fā)育篩查量表［5］。ASQ［5］符合中國(guó)的需求。前期研究顯示［5，9］，ASQ-C 的內(nèi)在信度克朗巴哈α 系數(shù)為0.77;外在信度:測(cè)試者間信度檢驗(yàn)ASQ-C 量表總分間的相關(guān)系數(shù)為0.84，重測(cè)信度檢驗(yàn)ASQ-C 量表總分間的相關(guān)系數(shù)為0.82;效度檢驗(yàn):敏感度和特異度分別為85.0%和84.3%，與國(guó)外及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的研究結(jié)果一致，提示ASQ-C 的可靠程度高，識(shí)別發(fā)育遲滯的有效性也高，具有良好的心理測(cè)量學(xué)特性［10～12］。

有研究顯示，測(cè)試季節(jié)或氣候?qū)和捏w格生長(zhǎng)及行為有影響。嬰幼兒及學(xué)齡前兒童的生長(zhǎng)呈明顯季節(jié)性變化:嬰兒身高在夏季增長(zhǎng)最快，體重在秋季增加最快;1 ～2歲幼兒身高在春季增長(zhǎng)最快，體重在冬季增加最快［13］;5歲兒童的身高和體重的最佳生長(zhǎng)季節(jié)為秋季［14］。氣候?qū)W(xué)齡前兒童的行為有影響，舒適的溫度和充足的日光照射，能提高負(fù)面情緒較高兒童的正面行為;空氣濕度高，能降低正面情緒兒童的親社會(huì)行為并增加他們的攻擊性行為［15］。但關(guān)于季節(jié)和(或)氣候與6 歲以下兒童發(fā)育的關(guān)系，筆者未檢索到國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)僅檢索有關(guān)文獻(xiàn)5 篇［16～20］，其中4 篇是研究出生季節(jié)對(duì)3 ～12 月齡嬰兒發(fā)育的關(guān)系［16 ～19］。

3.1 季節(jié)對(duì)兒童發(fā)育的影響 季節(jié)對(duì)兒童發(fā)育是否有影響存在爭(zhēng)議，以認(rèn)為有影響為主。本研究顯示，春、夏和秋季上海市3 ～66 月齡兒童的ASQ-C 量表總分及各能區(qū)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01 或0.05)(表2，圖1)，提示上海市3 ～66 月齡兒童的發(fā)育受季節(jié)的影響。在檢索到5 篇相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道中，3 篇來(lái)自中國(guó)的華中(湖北)和華東(山東、福建)地區(qū)，分別研究出生季節(jié)與3、6 和9 月齡嬰兒發(fā)育的關(guān)系，認(rèn)為季節(jié)對(duì)所研究月齡嬰兒的發(fā)育存在影響［16～18］，與本研究結(jié)論較為一致;余2 篇分別來(lái)自中國(guó)的華南(廣東)和華中(河南)地區(qū)，分別研究7 ～12 月齡和3 ～30 月齡兒童智能發(fā)育的影響因素，文獻(xiàn)［19］認(rèn)為季節(jié)是影響7 ～12 月齡嬰兒發(fā)育商的主要因素之一，與本研究結(jié)論一致;文獻(xiàn)［20］認(rèn)為季節(jié)是影響7 ～12 月齡嬰兒發(fā)育的影響因素之一，但對(duì)3 ～6 月齡及13 ～30 月齡兒童的影響不大，與本研究結(jié)果有所不同。

3.2 不同季節(jié)兒童發(fā)育差異的意義 本研究按照測(cè)試季節(jié)分析樣本兒童發(fā)育狀況，結(jié)果顯示:①總樣本的量表總分及各能區(qū)得分的平均值比較，均顯示秋季樣本得分最高(表2，圖1)。說(shuō)明3 ～66 月齡兒童的神經(jīng)精神發(fā)育的最佳季節(jié)是秋季。分析可能原因:上海屬于北亞熱帶季風(fēng)氣候，春季溫度仍然較低而且常有季風(fēng)、低溫陰雨天氣較多，兒童衣著較厚、戶外活動(dòng)較少等導(dǎo)致兒童肢體活動(dòng)及社會(huì)交往的機(jī)會(huì)較少，從而限制了兒童各種能力的發(fā)育;經(jīng)過(guò)日照充足、衣著單薄、戶外活動(dòng)較多的有利于發(fā)育的夏季，秋季氣候利于發(fā)育的疊加，形成了在秋季接受測(cè)試兒童發(fā)育最好的結(jié)果。②嬰幼兒的整體發(fā)育(ASQ-C 量表總分)呈秋季發(fā)育最好趨勢(shì)，部分學(xué)齡前兒童呈夏季發(fā)育最好趨勢(shì)(表2)，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。③春、夏和秋季對(duì)3 ～66 月齡兒童不同能區(qū)的影響不一致。總體來(lái)看5 個(gè)能區(qū)均以秋季發(fā)育較好，GM 能區(qū)夏季發(fā)育優(yōu)于春季，CM、FM、PS 和CG能區(qū)在夏季和春季發(fā)育相近(圖1)，亦有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

國(guó)內(nèi)3 項(xiàng)研究季節(jié)與嬰兒發(fā)育關(guān)系的文獻(xiàn)，均于3、6和9 月齡對(duì)嬰兒進(jìn)行發(fā)育測(cè)試、分析嬰兒出生季節(jié)對(duì)測(cè)試結(jié)果的影響，它們的結(jié)果間差異較大［16～18］，根據(jù)報(bào)道的樣本兒童的月齡及出生季節(jié)推測(cè)測(cè)試季節(jié)存在如下規(guī)律:①冬季測(cè)試的嬰兒發(fā)育最差;②文獻(xiàn)［18］研究3、6 和9 月齡嬰兒大運(yùn)動(dòng)的發(fā)育均顯示秋季測(cè)試的嬰兒最好。文獻(xiàn)［19］研究7 ～12 月齡嬰兒智能發(fā)育的影響因素，認(rèn)為春、夏季出生嬰兒的大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商明顯優(yōu)于秋、冬季出生嬰兒，與文獻(xiàn)［16～18］結(jié)果不一致。分析原因主要是由于年齡分組不同所致:文獻(xiàn)［19］的7 ～12 月齡嬰兒樣本收集于13 個(gè)月(2003 年6 月至2004 年6 月)，這些嬰兒的出生季節(jié)應(yīng)該分布于四季，將7 ～12 月齡嬰兒歸于1 個(gè)年齡組分析出生季節(jié)與7 ～12 月齡嬰兒發(fā)育的關(guān)系，勢(shì)必得出不一致的結(jié)論。

分析國(guó)內(nèi)報(bào)道與本研究結(jié)果的差異是由于研究方法的不同所致:①前者是分析出生季節(jié)與兒童發(fā)育的關(guān)系，本研究是分析測(cè)試季節(jié)與兒童發(fā)育的關(guān)系;②年齡分組不同;③使用的量表不同。從測(cè)量學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，測(cè)量結(jié)果反映的是近期被測(cè)量者的狀況，即測(cè)試時(shí)兒童發(fā)育的狀況，是兒童的發(fā)育積累到測(cè)試時(shí)季節(jié)的狀況。如將測(cè)試時(shí)兒童的發(fā)育狀況歸咎于出生季節(jié)的影響，勢(shì)必將分析復(fù)雜化、出現(xiàn)迥異的結(jié)論。因此，出生季節(jié)與兒童發(fā)育的關(guān)系的研究思路可能是制約季節(jié)與兒童發(fā)育關(guān)系研究的重要因素。目前，國(guó)外主要期刊未見(jiàn)季節(jié)(氣候)與兒童發(fā)育關(guān)系的報(bào)道。

綜上所述，與兒童的體格生長(zhǎng)及行為發(fā)育一樣，季節(jié)對(duì)兒童的神經(jīng)精神發(fā)育也有顯著影響。由于目前幾乎尚無(wú)成熟的關(guān)于季節(jié)或氣候與兒童發(fā)育關(guān)系的研究，進(jìn)一步研究季節(jié)或氣候與兒童發(fā)育的關(guān)系很有必要;在量表的常模研究中，不僅要考慮樣本的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的代表性，建議還要考慮季節(jié)(氣候)的代表性;兒童保健工作者在指導(dǎo)家長(zhǎng)科學(xué)育兒及托幼機(jī)構(gòu)等在制定早期教育方案時(shí)，應(yīng)該考慮不同季節(jié)對(duì)兒童發(fā)育影響的特點(diǎn)。

本研究的不足之處和局限性:①不同季節(jié)的樣本量差異大，春季收集的樣本是夏季或秋季的5 ～8 倍。但根據(jù)P值的意義及Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤的關(guān)系［21］，本研究的樣本量差異不會(huì)對(duì)研究的結(jié)論有影響;②缺少冬季收集的樣本，導(dǎo)致冬季無(wú)法參與分析;③樣本局限于上海市，結(jié)論可能不適用于中國(guó)其他地區(qū)的3 ～66 月齡兒童。

致謝 感謝上海市19 個(gè)區(qū)縣婦幼保健院(所)及樣本兒童常住地所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童保健人員的通力協(xié)作;感謝樣本兒童及其父母和(或)養(yǎng)育人的積極參與;感謝美國(guó)俄勒岡大學(xué)人類(lèi)發(fā)育中心早期干預(yù)研究所的助理研究員Rob Hoselton 協(xié)助統(tǒng)計(jì)。

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