顧海東 張 偉/文

導(dǎo)致配鏡不適的雙眼視機(jī)能障礙

顧海東1張 偉2/文

雙眼視機(jī)能障礙包括屈光不正、斜視、弱視、抑制、不等像、旁中心注視、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、調(diào)節(jié)功能障礙、集合功能障礙、眼球震顫等?？梢姡獠徽齼H僅是雙眼視機(jī)能障礙中的一項(xiàng)。然而，長期以來，驗(yàn)光配鏡的重點(diǎn)依然停留在對屈光不正的矯正上，當(dāng)出現(xiàn)配鏡不適時(shí)，考慮重點(diǎn)僅局限在屈光度的矯正上，導(dǎo)致該問題無法解決。實(shí)際上，如果能夠進(jìn)行有效的雙眼視機(jī)能檢查，找到真正原因，就能有效解決配鏡不適。

在雙眼視機(jī)能障礙中，斜視、不等像和集合功能障礙都易導(dǎo)致配鏡不適。在特殊屈光不正中已經(jīng)討論過不等像的問題，本文主要對斜視與集合功能異常引起的配鏡不適進(jìn)行闡述。

1 斜視

作為一種常見的雙眼視機(jī)能障礙類型，斜視有以下幾種分類：①按方向分，分為水平斜視（外斜、內(nèi)斜）、垂直斜視（上斜、下斜）和旋轉(zhuǎn)性斜視；②按可見性分，分為隱性、間歇性和顯性斜視；③按其他方法分，還可分為共轉(zhuǎn)性、麻痹性斜視等。不同斜視有不同的視覺表現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致不同類型的配鏡不適。

1.1 水平外斜

正常情況下，兩眼眼軸相互平行。外斜者的兩眼眼軸在各眼肌處于松弛狀態(tài)的靜息眼位下時(shí)，處于外展?fàn)顟B(tài)。外斜視者如果出現(xiàn)復(fù)視，稱為交叉性復(fù)視。為了滿足看遠(yuǎn)時(shí)的融像需求，雙眼必須產(chǎn)生一定量的集合。這種為了保證雙眼注視遠(yuǎn)距離目標(biāo)時(shí)能夠產(chǎn)生融像而動(dòng)用的集合，稱為遠(yuǎn)融像性集合。如果在眼肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)作用下，雙眼始終能夠維持遠(yuǎn)融像眼位、不出現(xiàn)顯性外斜特征的為隱性外斜。而眼肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)作用下，時(shí)而能夠維持融像眼位、時(shí)而又不能維持融像眼位、出現(xiàn)明顯外斜特征的為間歇性外斜。如果無法通過眼肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)使雙眼處于融像眼位、始終處于明顯向外偏斜狀態(tài)的為顯性外斜。對于外斜視患者，要想能夠建立雙眼單視，視遠(yuǎn)就必須動(dòng)用一定量的集合。而近用時(shí)集合需求等于處在融像眼位（兩眼軸平行時(shí)的眼位）狀態(tài)下瞳距所需的集合需求加上外斜視的總值。例如：某人有10△B I的外斜視，為了維持遠(yuǎn)融像眼位則需要?jiǎng)佑?0△B I的遠(yuǎn)融像性集合，融像眼位測量的瞳距為64mm，而瞳距64mm者33cm距離用眼的集合需求為18.4△B I，則此人33cm距離所需的集合量為遠(yuǎn)融像性集合值加上集合需求的總值，為28.4△B I。因此，外隱斜或較低值間歇性外斜者遠(yuǎn)用通常無任何癥狀，即使有，其遠(yuǎn)用時(shí)的視疲勞程度也不及近用時(shí)的嚴(yán)重。中度量值的間歇性外斜視，如果遠(yuǎn)近都能建立融像，則遠(yuǎn)用和近用都易出現(xiàn)視疲勞，且近用視疲勞更為嚴(yán)重。較嚴(yán)重的間歇性外斜視者，可能會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)用視疲勞的問題。近用時(shí)由于無法滿足近融像需求，兩眼不能建立融像關(guān)系，為了避免復(fù)視或混淆視的發(fā)生，大腦會(huì)主動(dòng)抑制一個(gè)眼的影像，并且放棄近融像的努力，這樣反而使近用時(shí)不會(huì)出現(xiàn)視疲勞。顯性外斜視者由于遠(yuǎn)近都不能通過眼肌的運(yùn)動(dòng)維持融像，則放棄努力。為了避免復(fù)視或混淆視的發(fā)生，則抑制單眼的影像。因此，顯性外斜視者反而不易出現(xiàn)視疲勞。通常外隱斜和間歇性外斜視者，由于始終需要?jiǎng)佑脙?nèi)直肌位置遠(yuǎn)近的集合狀態(tài)，因此，他們的內(nèi)直肌非常發(fā)達(dá)，一旦出現(xiàn)視疲勞，無論遠(yuǎn)近，只要給予遠(yuǎn)用棱鏡矯正，則舒適度都會(huì)大幅度提高。

1.2 水平內(nèi)斜

內(nèi)斜視的眼軸也不處于平行狀態(tài)，由于兩眼在各眼肌松弛狀態(tài)下的靜息眼位時(shí)處于內(nèi)轉(zhuǎn)狀態(tài)，因此兩眼的眼軸在眼前交匯。內(nèi)斜視者如有復(fù)視為同向性復(fù)視。為了維持遠(yuǎn)融像眼位，兩眼必須產(chǎn)生一定量的散開，稱為遠(yuǎn)融像性散開。由于內(nèi)斜視者雙眼的生理特點(diǎn)使得近距離用眼時(shí)雙眼容易滿足內(nèi)轉(zhuǎn)的需求，注視遠(yuǎn)處時(shí)則需要?jiǎng)佑蒙㈤_，散開的難度要大于集合，因此，內(nèi)斜視者的遠(yuǎn)用疲勞非常普遍。近用的集合需求由于自身的眼位處于內(nèi)轉(zhuǎn)狀態(tài)，則近用的實(shí)際集合需求等于維持遠(yuǎn)融像眼位時(shí)的瞳距所需的集合需求減去內(nèi)斜視。例如，某人有10△B O的內(nèi)隱斜，則此人看遠(yuǎn)時(shí)需要?jiǎng)佑眠h(yuǎn)融像性散開，此人融像眼位瞳距為64mm，此時(shí)的集合需求為18.4mm，由于此人的自然眼位是內(nèi)轉(zhuǎn)10△B O的狀態(tài)，因此集合需求比正常人的正好低10個(gè)棱鏡度，即8.4△B I的內(nèi)轉(zhuǎn)即可滿足集合需求。因此，不少內(nèi)斜視者的近用反而比正常人更加持久。然而，如果內(nèi)斜視值過大，可能看近時(shí)也需要?jiǎng)佑猛庹梗催h(yuǎn)時(shí)需要?jiǎng)佑酶嗟纳㈤_，因此遠(yuǎn)近用時(shí)都可能導(dǎo)致眼疲勞，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)用或遠(yuǎn)近都無法融像。一旦出現(xiàn)無法融像的現(xiàn)象，無論是發(fā)生在遠(yuǎn)用還是近用，由于徹底放棄了融像的努力，為了避免復(fù)視和混淆視的發(fā)生，反而不會(huì)出現(xiàn)視疲勞。

內(nèi)斜視與外斜視不同，當(dāng)給予內(nèi)斜視遠(yuǎn)用棱鏡的光學(xué)矯正后，近用集合需求增加，反而出現(xiàn)近用疲勞的現(xiàn)象。因此，內(nèi)斜視的光學(xué)矯正需慎重對待。

1.3 垂直斜視

當(dāng)兩眼眼肌處于松弛狀態(tài)時(shí)，兩眼的靜息眼位和兩眼眼軸一高一低，稱為垂直斜視，如有復(fù)視則為垂直復(fù)視，會(huì)導(dǎo)致兩眼看到的目標(biāo)高度不一致。垂直斜視者，為了使兩眼觀察目標(biāo)時(shí)高度一致，必須朝相反方向進(jìn)行眼位調(diào)整，直至兩眼高度一樣。雙眼的異向運(yùn)動(dòng)僅僅出現(xiàn)在水平運(yùn)動(dòng)上，在垂直方向上進(jìn)行異向運(yùn)動(dòng)非常困難，因此，垂直斜視的耐受度通常很低，一般認(rèn)為，最大為1.5△棱鏡度。實(shí)際上，有人連1△棱鏡度都無法耐受。有人對很大的垂直斜視沒有任何反應(yīng)，可能是難以融像導(dǎo)致的抑制使他反而放棄了融像努力。有些垂直斜視可能出現(xiàn)代償性頭位，這類患者的頭部始終偏向一邊，如果代償性頭位的真實(shí)原因沒有被發(fā)現(xiàn)，可能被誤診為斜頸。

垂直斜位者遠(yuǎn)近用都可能出現(xiàn)視疲勞。有些人抱怨近距離閱讀時(shí)間很短也會(huì)出現(xiàn)頭暈頭痛的現(xiàn)象，有些人則表示經(jīng)常在下午或黃昏時(shí)出現(xiàn)頭痛頭暈的問題，早上起床后則恢復(fù)正常。這是由于長時(shí)間眼肌運(yùn)動(dòng)以保持融像的結(jié)果。還有些人只要一用眼立刻出現(xiàn)視疲勞及頭暈頭痛。此外，垂直復(fù)視也是垂直斜位常常出現(xiàn)的視覺癥狀（如圖1）。給予遠(yuǎn)用棱鏡的矯正，遠(yuǎn)近的用眼舒適度都會(huì)大幅度提高。

1.4 旋轉(zhuǎn)性斜視

水平與垂直斜視是圍繞眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)中心旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的斜視，特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視則以眼軸為轉(zhuǎn)動(dòng)中心旋轉(zhuǎn)而成（如圖2），可以看成是以虹膜平面為參照面、以垂直于虹膜平面且穿過瞳孔中心的眼軸為轉(zhuǎn)動(dòng)中心、圍繞眼軸旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的斜視，其視覺特點(diǎn)如圖3所示。

圖1

圖2

圖3

圖3中，左圖為正常眼看到的實(shí)物狀態(tài)，圖中物均垂直于地面。右圖景物發(fā)生了順時(shí)針傾斜，這正是特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視者的視覺特征。特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視有可能單眼發(fā)生，也可能雙眼同時(shí)發(fā)生，雙眼同時(shí)發(fā)生的情況較為少見，且雙眼發(fā)生特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視、影像也不一定向同方向或發(fā)生等量的傾斜。因此，旋轉(zhuǎn)性斜視者兩眼的影像很難重疊、整合為單一影像，導(dǎo)致雙眼重影或復(fù)視的發(fā)生，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生抑制。為了消除輕度特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視引起的重影，雙眼眼肌會(huì)通過眼肌的運(yùn)動(dòng)盡量維持最佳的視覺狀態(tài)，因而極易導(dǎo)致視疲勞；中度者會(huì)出現(xiàn)復(fù)視現(xiàn)象導(dǎo)致配鏡不適；嚴(yán)重者則會(huì)導(dǎo)致抑制，最終反而沒有任何主覺癥狀。有時(shí)候，為了彌補(bǔ)雙眼同向、同角度的影像偏斜，頭部可能偏向某側(cè)以消除癥狀，因而形成代償性頭位。不過，目前雖然可以定性定量地檢測出特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視，卻無有效解決辦法。

在散光的矯正中，斜軸散光以及軸向誤矯將導(dǎo)致光學(xué)性旋轉(zhuǎn)斜視的發(fā)生。這在導(dǎo)致配鏡不適的特殊屈光因素中已經(jīng)提到。由于斜軸導(dǎo)致的光學(xué)性旋轉(zhuǎn)性斜視，大腦可以逐步修正。散光軸向誤矯則可以通過修正散光軸向以消除癥狀。

1.5 麻痹性斜視

因眼外肌麻痹引起的斜視稱為麻痹性斜視。雙眼注視各方向時(shí)所表現(xiàn)的斜視角不同，為非共同性斜視。麻痹性斜視可分為先天性與后天性兩種。前者為先天性發(fā)育異常，后者原因有兩個(gè)。第一個(gè)主要是支配眼外肌的神經(jīng)發(fā)生麻痹的結(jié)果，常見于：外傷，如顱底部、眼眶部發(fā)生外傷及腦震蕩等；炎癥，如周圍性神經(jīng)炎、腦及腦膜炎等；腦血管疾病，如腦出血、血栓等；腫瘤，如眼眶或顱內(nèi)腫瘤；內(nèi)、外毒素，如病灶感染、酒精、煙草、鉛、一氧化碳、腐肉中毒、白喉等；全身病，如突眼性甲狀腺腫、糖尿病等。第二個(gè)來源于眼外肌的直接損傷及肌源性疾患（如重癥肌無力）。

麻痹性斜視的癥狀有兩個(gè)。第一，復(fù)視。由于復(fù)視的困擾，患者可能出現(xiàn)各種不適。屈光不正者在屈光矯正前，由于視力模糊，或兩眼視力相差較大，癥狀不明顯或沒有癥狀。配鏡后，由于雙眼視力的提高，兩眼視力趨于平衡，癥狀暴露出來或比矯正前更為明顯。所以，由此引起的不適容易歸結(jié)于配鏡不適，而忽略了自身存在的問題。第二，麻痹性斜視與共轉(zhuǎn)性斜視不同，共轉(zhuǎn)性斜視第一、第二斜視角相同，而麻痹性斜視的第二斜視角大于第一斜視角，即健眼固視時(shí)麻痹眼出現(xiàn)的斜視度數(shù)大于麻痹眼固視時(shí)健眼出現(xiàn)的斜視度。因此，越向麻痹肌作用方向注視時(shí)，病眼偏斜越明顯，復(fù)視也越重；背向麻痹肌作用方向注視時(shí)，偏斜及復(fù)視逐漸減輕甚至消失。

顯然，由于麻痹性斜視各個(gè)注視方向上的斜視角不同，往往出現(xiàn)一個(gè)方向上的斜視被矯正后、眼睛轉(zhuǎn)動(dòng)到另外一個(gè)位置時(shí)又出現(xiàn)復(fù)視的情況，因此，很難使用棱鏡矯正。

2 集合功能異常

集合功能是指眼睛內(nèi)轉(zhuǎn)的功能。為異向運(yùn)動(dòng)的一個(gè)類型，異向運(yùn)動(dòng)還有散開。對于正視眼而言，當(dāng)目標(biāo)距離發(fā)生改變的時(shí)候，為了保證雙眼始終能夠?qū)?zhǔn)目標(biāo)，雙眼視軸能夠在視標(biāo)上形成視軸焦點(diǎn)，雙眼就會(huì)發(fā)生異向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)目標(biāo)距離由遠(yuǎn)至近的時(shí)候眼睛向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，產(chǎn)生集合。當(dāng)目標(biāo)距離由近至遠(yuǎn)時(shí)，則眼睛向外展開，產(chǎn)生散開。

聚散需求由目標(biāo)的距離與人眼的瞳距決定。瞳距一定時(shí)，目標(biāo)距離越近，集合需求越大。目標(biāo)距離一定時(shí)，瞳距越大，則集合需求越大。而聚散需求由距離感知性聚散、調(diào)節(jié)性聚散和融像性聚散共同滿足。距離感知性聚散又稱為反應(yīng)性聚散，是大腦對目標(biāo)距離移動(dòng)直接的反應(yīng)，該反應(yīng)與調(diào)節(jié)和融像沒有直接關(guān)系。當(dāng)目標(biāo)距離移近，集合增加。當(dāng)目標(biāo)距離拉遠(yuǎn)，散開增加。而調(diào)節(jié)性聚散是目標(biāo)距離改變時(shí)，調(diào)節(jié)反應(yīng)引起的聚散。當(dāng)目標(biāo)距離移近，調(diào)節(jié)增加，集合也相應(yīng)增加；當(dāng)目標(biāo)距離拉遠(yuǎn)，調(diào)節(jié)降低，集合也相應(yīng)降低。而融像性聚散指當(dāng)近感知性聚散與調(diào)節(jié)性聚散出現(xiàn)不足與過度的情況后，為了維持近融像而產(chǎn)生的聚散。例如：當(dāng)近感知性集合與調(diào)節(jié)性集合不能滿足整個(gè)集合需求的時(shí)候，融像性集合將彌補(bǔ)不足的部分。而當(dāng)近感知性集合與調(diào)節(jié)性集合過度時(shí)，為了滿足近融像需求，則必須動(dòng)用融像性散開。

實(shí)際上，聚散功能異常主要表現(xiàn)在集合運(yùn)動(dòng)中，通常表現(xiàn)為近距離用眼困難，而集合過度是導(dǎo)致近用不適的最根本原因。正常情況下，近感知性集合與調(diào)節(jié)性集合的不足可被融像性集合彌補(bǔ)，因此，一般情況下集合不足不會(huì)導(dǎo)致近用疲勞。只有外斜者由于集合需求大于正常人，而3項(xiàng)集合無法滿足這樣的集合需求，才有可能導(dǎo)致近用疲勞，相應(yīng)的解決方法是給予遠(yuǎn)用棱鏡矯正。而對于集合過度導(dǎo)致的近用疲勞，無論是近感知性集合過度，還是調(diào)節(jié)性集合過度，還是兩項(xiàng)都過度，為了滿足近融像的要求，必須動(dòng)用散開。但是，散開的困難遠(yuǎn)大于集合。同時(shí)由于調(diào)節(jié)與集合的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，散開會(huì)使調(diào)節(jié)降低，一方面為了彌補(bǔ)集合過度的缺項(xiàng)，需要?jiǎng)佑蒙㈤_。另一方面，散開導(dǎo)致調(diào)節(jié)力降低，加上由此導(dǎo)致的調(diào)節(jié)不足，引起近距離用眼不適。

如果患者為單純近感知性集合過度，且存在屈光不正，一旦出現(xiàn)近用疲勞，無論是否進(jìn)行屈光矯正，近用疲勞都會(huì)存在。遠(yuǎn)視者的情況更加明顯，因?yàn)檎{(diào)節(jié)會(huì)調(diào)動(dòng)更多的調(diào)節(jié)性集合，使得原本就過度的集合狀態(tài)表現(xiàn)得更加嚴(yán)重。而且進(jìn)行近距離調(diào)節(jié)檢查時(shí)，為了彌補(bǔ)近感知性集合過度，必須動(dòng)用近融像性散開，由此導(dǎo)致調(diào)節(jié)下降，檢測時(shí)容易出現(xiàn)調(diào)節(jié)不足的假象。此時(shí)若給予基底向外的棱鏡矯正，調(diào)節(jié)幅度會(huì)大幅度上升。此類近用不適者的有效解決方式是：在必要的屈光矯正的狀態(tài)下，近用給予基底向外的棱鏡矯正。

如果患者僅為調(diào)節(jié)性集合過度，則不同的屈光狀態(tài)會(huì)出現(xiàn)不同的視覺狀態(tài)。①遠(yuǎn)視者，遠(yuǎn)用時(shí)動(dòng)用調(diào)節(jié)所引起的調(diào)節(jié)性集合將導(dǎo)致較大量值的內(nèi)斜視假象。近用時(shí)調(diào)動(dòng)的更多調(diào)節(jié)會(huì)引起更加嚴(yán)重的集合過度，因此，這類患者遠(yuǎn)近用都可能產(chǎn)生視疲勞，近用時(shí)更明顯。當(dāng)給予遠(yuǎn)用屈光矯正后，遠(yuǎn)用疲勞得以緩解，近用疲勞依然存在，有效的解決方式是：近用給予適當(dāng)?shù)腁 D D，降低調(diào)節(jié)引起的疲勞。②正視眼者，遠(yuǎn)用時(shí)一切正常，近距離用眼時(shí)易出現(xiàn)視疲勞，有效的解決方案是給予A D D。有時(shí)為了保證調(diào)節(jié)不被破壞也可以近用時(shí)給予一定量基底向外的棱鏡矯正，以緩解癥狀的發(fā)生。③近視者，未作屈光矯正前，除了看遠(yuǎn)不清楚以外，可能不表現(xiàn)出任何問題，一旦給予近視矯正，問題就會(huì)暴露出來。遇到這種情況，往往會(huì)歸咎于矯正眼鏡屈光度與驗(yàn)配質(zhì)量方面，而忽略了患者自身存在的問題。這類患者有些可以直接去掉眼鏡看近，有些可以給予適當(dāng)?shù)南录庸?。對于青少年，為了避免調(diào)節(jié)出現(xiàn)問題，可給予近用棱鏡矯正。

如果患者是近感知性集合與調(diào)節(jié)性集合都過度，則可能遠(yuǎn)近都存在問題，但遠(yuǎn)用情況要好于近用。由于這類患者的調(diào)節(jié)性集合同時(shí)過度，因此，不同屈光狀態(tài)也存在不同癥狀。解決問題的方式方法要根據(jù)具體的比例關(guān)系和屈光不正的特性來確定是給予棱鏡矯正、用下加光處理（ADD）還是綜合使用這兩種方法。

單純性的調(diào)節(jié)性集合過度者，隨著年齡的增加調(diào)節(jié)力下降，存在的問題將會(huì)逐漸消失。而同時(shí)存在近感知性集合與調(diào)節(jié)性集合過度者，在調(diào)節(jié)力隨年齡降低的同時(shí)，癥狀也會(huì)得到減輕，檢查與處理方式也會(huì)變得更加單一。

作者單位：1 南京遠(yuǎn)望視光學(xué)研究所2 上海展鑫優(yōu)視醫(yī)療器械有限公司