羅婉琳(綜述)，張衛(wèi)星(審校)

(1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 深圳518036;2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭515041)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起肺泡毛細(xì)血管炎癥損傷，以大量肺泡塌陷為主的急性呼吸衰竭，表現(xiàn)為肺水腫，呼吸窘迫，難治性低氧血癥，常并發(fā)多器官功能衰竭，其病死率高達(dá)31%～50%［1］。機(jī)械通氣是ARDS主要的治療方法，以小潮氣量，低平臺(tái)壓為基礎(chǔ)的肺保護(hù)性通氣策略是目前唯一證實(shí)能減少病死率的通氣方法。但小潮氣量通氣會(huì)加重肺泡塌陷，加重肺損傷，而肺復(fù)張手法理論上可以防治肺泡塌陷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明［2］，肺復(fù)張手法可以逆轉(zhuǎn)小潮氣量通氣的肺去復(fù)張，改善通氣，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。但關(guān)于ARDS的肺復(fù)張手法的臨床試驗(yàn)卻得出不同的結(jié)果，ARDS時(shí)期和胸壁順應(yīng)性可影響肺復(fù)張效果［3，4］。肺復(fù)張手法有多種方法，包括持續(xù)性肺膨脹法、間歇嘆氣和壓力控制法。其中壓力控制法因其不良反應(yīng)少，被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。

1 ARDS施行肺復(fù)張的理論基礎(chǔ)

1986年Gatinonni首次對(duì)ARDS患者行胸部CT掃描，發(fā)現(xiàn)肺泡大量塌陷，參與通氣的肺泡僅占肺容積的20%～30%［5，6］。肺泡部分塌陷使相應(yīng)肺單位通氣不足，通氣/血流比值降低，肺內(nèi)分流明顯增加，ARDS早期肺內(nèi)分流率可達(dá)10%～20%，后期高達(dá)30%以上。目前推薦的小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略加重了肺泡塌陷，而肺復(fù)張手法促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，增加呼吸末容積，改善氣體交換及通氣/血流比。近年的研究證實(shí)機(jī)械通氣在搶救患者的同時(shí)可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

1.1 剪切傷 在ARDS中肺泡可分為3種類(lèi)型:①塌陷或?qū)嵶兊姆螁挝?，主要存在于重力依?lài)區(qū)。②正常通氣肺單位，較少損傷肺單位，主要存在于非依賴(lài)區(qū)。③在前兩個(gè)區(qū)域邊緣的肺單位，即不穩(wěn)定的肺單位，在每次呼吸時(shí)都會(huì)開(kāi)放-關(guān)閉，反復(fù)的開(kāi)閉會(huì)引起嚴(yán)重的肺損傷，稱(chēng)為剪切傷。Meade等［7］證實(shí)，當(dāng)在這些肺單位施加30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的跨肺壓時(shí)，兩種肺單位之間的剪切力為140 cm H2O。

1.2 容量傷 容量傷是由于正常肺泡過(guò)度充氣導(dǎo)致的。最近研究表明［8］，呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷可能是疾病發(fā)展的更重要的原因。肺復(fù)張重新開(kāi)放塌陷的肺泡并應(yīng)用適當(dāng)?shù)暮粑┱龎?positive end expiratory pressure，PEEP)可以減少肺泡的不穩(wěn)定性，減少剪切傷，改善肺分流和肺部感染，并減少正常肺泡的過(guò)度通氣，減少呼吸機(jī)相關(guān)性損傷，降低肺內(nèi)及血循環(huán)中的炎性介質(zhì)水平，防止多器官功能衰竭的發(fā)生［9］。

2 壓力控制法肺復(fù)張的實(shí)施

壓力控制法肺復(fù)張是指在機(jī)械通氣過(guò)程中，一次或多次間斷給予高于常規(guī)平均呼吸道壓的壓力使塌陷的肺泡充分復(fù)張，并維持一段時(shí)間，增加復(fù)張肺泡的穩(wěn)定性，然后恢復(fù)到復(fù)張以前的通氣模式。復(fù)張的最佳壓力和時(shí)間目前仍未明確，國(guó)內(nèi)試驗(yàn)報(bào)道多選擇峰壓為 30～45 cm H2O，PEEP為 15～20 cm H2O，時(shí)間為1～2 min。Borges等［10］的一項(xiàng)前瞻性研究，最大復(fù)張壓力達(dá)60/45 cm H2O，結(jié)果證明54%的患者需要平臺(tái)壓＞40 cm H2O以獲得最大復(fù)張。且仍有2例在平臺(tái)壓達(dá)60 cm H2O仍復(fù)張不完全。Kacmarek等［9］建議應(yīng)用壓力控制通氣模式復(fù)張，峰壓可高達(dá)50 cm H2O，PEEP可達(dá)30 cm H2O，持續(xù)1～3 min，并應(yīng)在ARDS的早期(1～3 d)進(jìn)行。

3 復(fù)張后PEEP的設(shè)定

復(fù)張后最佳PEEP的設(shè)定是為了防止肺復(fù)張手法開(kāi)放肺單位的再次塌陷，亦稱(chēng)為開(kāi)放肺PEEP。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明［11-13］，復(fù)張后PEEP的設(shè)定是決定復(fù)張后氧分壓的最主要因素，但關(guān)于PEEP對(duì)ARDS機(jī)械通氣的影響仍有爭(zhēng)議。Suarez-Sipmann等［14］認(rèn)為沒(méi)有認(rèn)識(shí)到肺復(fù)張手法和PEEP的相互依存的關(guān)系可能是許多臨床試驗(yàn)陰性結(jié)果的原因。沒(méi)有充分的肺復(fù)張就不能正確評(píng)估開(kāi)放肺PEEP，而不能設(shè)定恰當(dāng)?shù)拈_(kāi)放肺PEEP就會(huì)限制肺復(fù)張的保護(hù)作用。目前復(fù)張后最佳PEEP有很多設(shè)置方法，多數(shù)缺乏大規(guī)模、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要包括以下幾種方法。

3.1 胸部CT導(dǎo)向的PEEP遞減法 根據(jù)胸部CT掃描選擇PEEP被認(rèn)為是PEEP選擇的金標(biāo)準(zhǔn)。具體方法首先進(jìn)行充分的肺復(fù)張后，將PEEP設(shè)置到較高的水平，然后每3～5 min將PEEP減少2 cm H2O，每次PEEP水平均做胸部CT掃描，直至出現(xiàn)肺泡明顯的塌陷(塌陷肺泡＞5%)，此時(shí)PEEP+2 cm H2O即為最佳PEEP［10］。胸部 CT法較客觀、準(zhǔn)確，但在操作上需要反復(fù)進(jìn)行胸部CT掃描，在臨床上缺乏可操作性。

3.2 PEEP遞減滴定試驗(yàn) PEEP遞減滴定試驗(yàn)是以保持最佳氧合為導(dǎo)向的PEEP選擇方法，先實(shí)施充分的肺復(fù)張，肺復(fù)張后直接將PEEP設(shè)置在較高的水平(如25 cm H2O)，然后每3～5 min將 PEEP減少2 cm H2O，直到動(dòng)脈氧分壓及二氧化碳分壓之和＜380 mm Hg或氧合指數(shù)降低 ＞5%，此時(shí) PEEP+2 cm H2O即為最佳PEEP。應(yīng)用此法測(cè)得的最佳PEEP在 18～20 cm H2O 范圍內(nèi)［10］。與 Gattinoni等［15］用胸部CT法測(cè)得的最佳PEEP值相近。此為目前研究中較常用的方法，與其他的方法比較更能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷［16］。

3.3 順應(yīng)性法 根據(jù)床邊測(cè)定的肺順應(yīng)性來(lái)設(shè)定PEEP，即獲得最大順應(yīng)性所需的 PEEP水平。Henzler等［17］通過(guò)胸部 CT觀察肺復(fù)張的效果，研究結(jié)果表明肺順應(yīng)性的變化比動(dòng)脈氧合和肺內(nèi)分流能更好地反映復(fù)張后肺通氣區(qū)域與非通氣區(qū)域的變化。最大順應(yīng)性法的實(shí)施需要呼吸機(jī)具有監(jiān)測(cè)非動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的功能，目前很多品牌的呼吸機(jī)均具有此項(xiàng)功能，此方法方便實(shí)用。

3.4 動(dòng)脈氧分壓經(jīng)驗(yàn)法 動(dòng)脈氧分壓經(jīng)驗(yàn)法是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院ARDS臨床試驗(yàn)協(xié)作網(wǎng)推薦的方法［1］。設(shè)定目標(biāo)動(dòng)脈氧分壓(55～60 mm Hg)，根據(jù)PEEP與吸氧濃度表找到對(duì)應(yīng)的PEEP。Meade等［7］開(kāi)展的一項(xiàng)大規(guī)模的、多中心的、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究用此法設(shè)定PEEP。

3.5 壓力容量曲線(xiàn)法 壓力容量曲線(xiàn)代表充氣壓或放氣壓和呼吸系統(tǒng)容積的靜態(tài)關(guān)系。壓力拐點(diǎn)被認(rèn)為肺復(fù)張的標(biāo)志，有研究表明PEEP設(shè)定為壓力容量曲線(xiàn)低拐點(diǎn)上2 cm H2O可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性損傷，減少肺泡灌洗液的炎性因子的釋放，能更快地脫機(jī)，減少病死率［18］。但不是所有的患者壓力容量曲線(xiàn)都有壓力拐點(diǎn)，且越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)表明，壓力拐點(diǎn)不能充分保證維持復(fù)張肺的開(kāi)放狀態(tài)。

3.6 電阻抗CT法 床旁電阻抗CT是近年來(lái)研制出的一種新的監(jiān)測(cè)方法，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［19］及臨床試驗(yàn)［20］表明電阻抗成像能更有效地評(píng)估開(kāi)放和閉合壓，能更好地評(píng)估ARDS模型或患者的通氣?？梢赃B續(xù)地在床旁監(jiān)測(cè)，更方便、準(zhǔn)確，但目前只應(yīng)用于研究，未廣泛應(yīng)用于臨床。在不久的將來(lái)，應(yīng)用電阻抗成像高標(biāo)準(zhǔn)的床旁監(jiān)測(cè)區(qū)域通氣能幫助決定ARDS的最佳機(jī)械通氣策略。

4 肺復(fù)張效果的評(píng)價(jià)

肺復(fù)張的效果分為近期和遠(yuǎn)期療效兩方面來(lái)評(píng)價(jià)。

4.1 肺復(fù)張近期效果的評(píng)價(jià) 最直接的方法是應(yīng)用體內(nèi)顯微鏡觀察及CT法監(jiān)測(cè)肺組織密度觀察肺復(fù)張手法時(shí)的肺泡復(fù)張容積的變化，主要在動(dòng)物試驗(yàn)中應(yīng)用，但臨床應(yīng)用可行性小。目前臨床常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)是生理學(xué)參數(shù):監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧昂粑到y(tǒng)順應(yīng)性。研究表明［21］，陷閉肺組織的比例與氧分壓的改變密切相關(guān)，在吸氧濃度為100%，動(dòng)脈氧分壓及二氧化碳分壓之和≥400 mm Hg時(shí)對(duì)應(yīng)CT顯示塌陷肺組織＜5%，是ARDS患者最大肺復(fù)張的可靠指標(biāo)，敏感度為85%，特異度為82%。復(fù)張成功后顯示肺順應(yīng)性亦會(huì)增加，也有實(shí)驗(yàn)表明肺泡復(fù)張與肺順應(yīng)性的相關(guān)性比氧合的變化更高［22］。壓力控制法肺復(fù)張可明顯改善患者的氧合及肺順應(yīng)性。肺復(fù)張可改善ARDS患者的氧合和順應(yīng)性，但維持的時(shí)間有限，為20 min至6 h。

4.2 對(duì)ARDS患者預(yù)后的影響 短暫的氧合改善和患者預(yù)后的關(guān)系目前尚不明確，無(wú)大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明壓力控制通氣法肺復(fù)張可降低病死率或減少器官功能衰竭。

5 肺復(fù)張的不良反應(yīng)

5.1 血流動(dòng)力學(xué)抑制 血流動(dòng)力學(xué)抑制是肺復(fù)張主要的并發(fā)癥。Borges等［10］的研究肺泡壓高達(dá)60 cm H2O，在復(fù)張時(shí)未發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的抑制，認(rèn)為在行復(fù)張前應(yīng)保證充分的血容量，使脈搏壓變異率限制在10%～12%可減少心血管的抑制。也有人認(rèn)為心血管系統(tǒng)的抑制與胸壁彈性損傷相關(guān)［23］。

5.2 氣壓傷 氣壓傷包括皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等。在肺復(fù)張的臨床試驗(yàn)中氣壓傷很少被報(bào)道，一般為1%～10%，故X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)肺大泡或已經(jīng)存在肺部創(chuàng)傷的患者不應(yīng)實(shí)施肺復(fù)張。

5.3 過(guò)度充氣 較高的復(fù)張壓力可能導(dǎo)致正常肺泡的過(guò)度充氣，加重肺損傷。Borges等［10］研究壓力控制肺復(fù)張時(shí)CT檢查無(wú)過(guò)度通氣表現(xiàn)，反而在非依賴(lài)區(qū)過(guò)度通氣有輕度的減少。

6 肺復(fù)張法的影響比較

6.1 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 血流動(dòng)力學(xué)抑制是肺復(fù)張的主要不良反應(yīng)。李家瓊等［24］比較了控制性肺膨脹法、PEEP遞增法和壓力控制通氣法對(duì)ARDS模型犬的血流動(dòng)力學(xué)的影響，分別為46%、39%、25%，認(rèn)為壓力控制通氣法對(duì)鹽酸組模型犬的心臟指數(shù)的影響較小。因?yàn)閴毫刂仆鈴?fù)張過(guò)程中平均呼吸道壓比其他復(fù)張方法低，且壓力控制通氣過(guò)程中有周期性短暫的壓力釋放。

6.2 對(duì)復(fù)張效果的影響 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，控制性肺膨脹法對(duì)打開(kāi)僅存在較少的正常肺泡的肺泡管有優(yōu)勢(shì)，而壓力控制法對(duì)恢復(fù)肺泡的同質(zhì)性有顯著作用。Borges等［10］研究表明，壓力控制通氣法肺復(fù)張較控制性肺膨脹法效果更好。

7 小結(jié)

肺復(fù)張策略是ARDS患者肺保護(hù)性通氣策略的一個(gè)重要部分，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)證實(shí)可以改善ARDS的氧合，但其遠(yuǎn)期療效、安全性及操作方式有很多的爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步研究。而壓力控制法肺復(fù)張相對(duì)其他復(fù)張方法安全性更高，可能得到更好的臨床結(jié)果，但實(shí)施的時(shí)間、頻率、壓力及遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步的臨床研究。

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