游曉慶(綜述)，閆福華，李艷芬(審校)

(1.福建醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，福建醫(yī)科大學(xué)口腔組織工程研究室，福州350002;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，福州350002)

高脂血癥是危害人類健康的重要疾病，它是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，因此備受關(guān)注［1］。近年來大量的流行病學(xué)研究顯示，牙周炎與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)［2］。牙周炎可以影響患者的血脂水平，進(jìn)而增加心腦血管疾病的發(fā)生率［1，3］，牙周炎對(duì)于血脂水平的影響可能是牙周炎引起冠心病的發(fā)病機(jī)制之一［4］，因此研究牙周炎與血脂水平的關(guān)系可以作為研究牙周炎與心血管疾病(尤其是冠心病)關(guān)系的橋梁［5，6］。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［7］亦證實(shí)牙周炎組的血脂水平高于健康組，提示二者可能存在聯(lián)系?，F(xiàn)就牙周炎與高脂血癥相關(guān)性研究現(xiàn)狀及其可能的生物學(xué)機(jī)制予以綜述。

1 牙周炎

牙周炎是影響牙齒支持組織的慢性感染性疾病，可引起牙周附著喪失、牙齦退縮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、脫落。牙周炎初期表現(xiàn)為牙齦紅腫、出血，嚴(yán)重時(shí)菌斑微生物將擴(kuò)散至齦下，細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物會(huì)刺激牙周支持組織，引發(fā)機(jī)體的慢性炎癥，并且激活機(jī)體的防御系統(tǒng)，在導(dǎo)致牙齒支持組織破壞形成牙周炎的同時(shí)，毒性產(chǎn)物及其引發(fā)釋放的炎性介質(zhì)可以隨血液循環(huán)至全身，可能影響血液中的脂質(zhì)水平，進(jìn)而影響心血管疾病的進(jìn)程。

2 高脂血癥

高脂血癥是一種全身性疾病，是指血中膽固醇(total cholesterol，TC)和(或)三酰甘油(triglyceride，TG)過高或高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)過低，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為血脂異常。根據(jù)TC、TG和HDL-C的測定結(jié)果，高脂血癥分為以下四種類型［8］:①高TC血癥;②高TG血癥;③混合型高脂血癥;④低高密度脂蛋白血癥。

研究顯示［9］，高脂血癥可危害全身的重要臟器，可能導(dǎo)致腦卒中、冠心病、脂肪肝等，它對(duì)身體的損害是隱匿、逐漸、進(jìn)行性和全身性的，危害極大。大量研究已證實(shí)［6］，血脂過高是加速動(dòng)脈粥樣硬化多個(gè)因素中的最危險(xiǎn)(易患)因素。高脂血癥最重要的也是直接的損害是加速全身動(dòng)脈粥樣硬化，由于動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)，因此研究血脂的變化可以作為研究冠心病的橋梁，并在近幾年引起了廣大學(xué)者的關(guān)注。鑒于高脂血癥的危害性，控制和預(yù)防血脂代謝異常，對(duì)于積極防治動(dòng)脈粥樣硬化具有重要意義。

3 牙周炎與高脂血癥相關(guān)性的流行病學(xué)研究

3.1 牙周炎與血脂水平相關(guān)性 學(xué)者們對(duì)牙周炎與血脂水平的相關(guān)性進(jìn)行了大量研究，國內(nèi)外報(bào)道不盡相同，結(jié)果也各有差異。Cutler等［10］將一組成人牙周炎患者(26例)和一組牙周健康者(15例)進(jìn)行相關(guān)性的研究，顯示牙周炎與膽固醇(OR=7，P＜0.05)和 TG(OR=8.6，P ＜0.05)相關(guān)聯(lián)。王巖等［11］2004年對(duì)458名武漢市國家公務(wù)員的牙周狀況和血脂水平進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果表明TC和TG可能為牙周炎患病的危險(xiǎn)因素。董立武等［4］研究認(rèn)為牙周病的嚴(yán)重程度與 TC、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)的水平有關(guān)。釋棟等［3］、謝紅等［12］、Losche 等［13］和 Rufail等［14］的研究均顯示牙周炎患者的血脂水平高于健康者。Banihashemrad等［15］對(duì)71例患者的研究中表明，隨著血液TC的升高，牙周平均探診深度和4 mm以上牙周袋的比率也同時(shí)增加，結(jié)果提示牙周炎與高脂血癥存在相關(guān)性。Buhlin 等［1］和 Moeintaghavi等［16］的研究均認(rèn)為牙周炎與血脂水平可能存在關(guān)聯(lián)。此外，杜強(qiáng)等［17］對(duì)牙周炎和高脂血癥動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究顯示，牙周炎伴高脂血癥組的血脂水平有明顯的升高，牙周炎癥程度表現(xiàn)更重，結(jié)果提示牙周炎和高脂血癥之間可能存在一定的相關(guān)聯(lián)系和影響。

另一部分研究顯示二者沒有相關(guān)性甚至呈負(fù)相關(guān)。劉俠等［18］于2007～2008年對(duì)北京市干部群體進(jìn)行隨機(jī)整群抽樣調(diào)查，結(jié)果認(rèn)為無論是總體人群還是年齡分層后，TC、TG、HDL和LDL與牙周炎癥程度均沒有明顯的相關(guān)性。董立武等［9］的研究顯示牙周治療需要指數(shù)與血清HDL-C和TC不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)關(guān)系。Saxlin等［19］對(duì)1297例50歲以下、無吸煙史、無糖尿病的牙周感染者進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)血脂水平與體質(zhì)量正常的牙周感染者無關(guān)聯(lián)。2009年，Izumi等［20］對(duì)234例70歲不吸煙的老年牙周病患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明，不吸煙的老年牙周病患者中牙周病和TC呈負(fù)相關(guān)，這可能與病例的選擇有關(guān)。

上述的研究結(jié)果不一致，可能是由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的不同。但絕大多數(shù)的流行病學(xué)研究顯示，牙周病與高脂血癥可能存在某種聯(lián)系。

3.2 牙周炎治療與血脂變化的關(guān)系 國內(nèi)學(xué)者段晉瑜等［5］和朱浩等［6］分別對(duì)25例和20例中重度慢性牙周炎伴高血脂的患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，3個(gè)月后患者的血清TC和TG的水平顯著降低，HDL-C顯著升高。Oz等［21］對(duì)50例慢性牙周炎伴高脂血癥患者實(shí)施牙周治療，3個(gè)月后檢測其血脂水平，其中TC和HDL-C水平明顯下降，但TG和LDL的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D'Aiuto等［22］選取65例單純重度廣泛性牙周炎患者，治療2個(gè)月后，牙周強(qiáng)化治療組，患者血清TC和LDL水平均顯著降低;隨后又在2006年［23］發(fā)表的另一研究中對(duì)40例重度慢性廣泛性牙周炎患者進(jìn)行牙周治療，2個(gè)月后，牙周強(qiáng)化治療組TC顯著下降。因此牙周治療可能影響牙周炎和血脂代謝。

以上流行病學(xué)研究均表明，牙周炎伴高脂血癥患者經(jīng)牙周治療后，牙周炎癥水平下降的同時(shí)，血脂水平也有不同程度的降低;牙周炎的干預(yù)治療可能影響血脂水平，牙周的炎癥程度與血脂水平可能存在相關(guān)性。

3.3 牙周病與高脂血癥的因果關(guān)系 目前已有大量研究表明牙周炎癥時(shí)血脂水平上調(diào)，但關(guān)于牙周炎癥的不同程度對(duì)血脂水平的影響研究較少。Ebersole等［24］研究發(fā)現(xiàn)，正常飼料喂養(yǎng)的13只猴子，隨著牙周病的進(jìn)展(牙齦炎-牙周炎)，血清內(nèi)毒素水平升高，血清TC及LDL也呈現(xiàn)上調(diào)的趨勢;4只高脂飲食的猴子，牙周結(jié)扎1個(gè)月后，TC、LDL水平上升，牙周結(jié)扎2個(gè)月后，HDL-C的水平下降，而結(jié)扎3個(gè)月時(shí)HDL-C水平恢復(fù);此結(jié)果提示，牙周病的不同程度影響血清脂質(zhì)的水平。這種影響關(guān)系可能是牙周炎引起系統(tǒng)炎癥進(jìn)而影響脂質(zhì)代謝。由于血脂升高至高脂血癥的形成需要一定的時(shí)間和過程，因此尚不能說明牙周病是否能加重高脂血癥的形成。

Ebersole等［24］在非人靈長類動(dòng)物中的研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食動(dòng)物與普通低脂飲食動(dòng)物相比，其牙齦出血和附著喪失程度更嚴(yán)重，提示高血脂可加重牙周炎。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［25］研究顯示，高膽固醇飲食形成的高脂血癥組大鼠，其牙槽骨骨密度降低。此外，有研究顯示，與正常組(54.1%)相比，高脂血癥組(73.4%)牙周探診深度＞3.5 mm的位點(diǎn)數(shù)量顯著增加［26］，提示高脂血癥影響牙周炎的進(jìn)展。

盡管上述研究有一定的代表性，但是牙周病影響高脂血癥，還是高脂血癥影響牙周病，目前尚無定論，還需要進(jìn)一步研究以闡明二者之間的關(guān)系及其機(jī)制。

4 牙周炎與高脂血癥可能相關(guān)的生物學(xué)機(jī)制

研究表明:一個(gè)有28顆牙的人，其口內(nèi)生物膜面積的總和可達(dá)72 cm2，這一面積接近成人手背部的面積［27］。牙周炎患者在刷牙、咀嚼時(shí)，菌斑生物膜中的致病菌可能通過牙周袋進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而影響機(jī)體的代謝系統(tǒng)，導(dǎo)致血脂的異常;同樣，血脂過高時(shí)，血液黏度、過氧化脂質(zhì)和血小板聚集性的改變，均可影響牙周組織的血液供應(yīng)，使之對(duì)局部刺激的敏感性增高，在遇到細(xì)菌感染和局部創(chuàng)傷等因素作用時(shí)，即可產(chǎn)生牙周?。?2］。極低密度脂蛋白的脂解產(chǎn)物脂肪酸可刺激單核細(xì)胞脂質(zhì)小滴的形成，進(jìn)而促進(jìn)其炎性因子腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)1β、IL-8的釋放［28］。因此，牙周炎癥、血脂和細(xì)菌三者之間可能存在某種聯(lián)系(圖1)。

4.1 牙周炎影響高脂血癥的進(jìn)展 牙周致病菌及其致病因子可通過血液循環(huán)，激活宿主先天免疫系統(tǒng)，誘發(fā)菌血癥和內(nèi)毒素血癥［10］，使游離脂肪酸、LDL的水平升高［29］;它也可誘導(dǎo)單核/巨噬細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞［30］，進(jìn)而影響機(jī)體的脂代謝。脂多糖能上調(diào)巨噬細(xì)胞等細(xì)胞膜中固有的膜蛋白ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白A1，使其攝取脂質(zhì)增加［31］，從而加速高脂血癥的形成。

牙周炎是由口腔致病微生物引起的慢性感染性疾病，可使血清中炎性因子的水平升高，如C反應(yīng)蛋白、IL-1β 和 TNF-α 等［30］升高。這些進(jìn)入血液循環(huán)的炎性因子，可以導(dǎo)致血清中相關(guān)因子的水平升高，這些因子與血脂的變化可能相關(guān)。而牙周治療后，全身的炎癥水平降低，C 反應(yīng)蛋白［23］、IL-1β、TNF-α水平也隨著下降，使血脂的代謝趨于正常。

4.2 高血脂影響牙周炎的進(jìn)展 血脂水平異?？赡軐?dǎo)致牙周炎的易感性增加。脂質(zhì)代謝異常時(shí)，血液黏度增大、血小板聚集性增強(qiáng)、外周阻力增高等［13］均影響牙周局部的微循環(huán)，使其對(duì)局部刺激的敏感性增高，防御能力下降。此外，血脂過高可使白細(xì)胞處于過度活性狀態(tài)，促進(jìn)活性氧釋放，從而加速成人進(jìn)展性牙周炎［32］。

另一方面，高血脂伴隨的炎性因子變化也可以影響牙周炎進(jìn)程。研究顯示高血脂增加炎性因子IL-1β、TNF-α和C反應(yīng)蛋白等的釋放，可能促使牙周炎易感性增加，牙周炎癥程度加重［10，11］。

5 結(jié)語

隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化和運(yùn)動(dòng)量日漸減少，以及老齡人群比例逐漸增高，牙周病和高脂血癥成為危害人群的兩種重要疾病，防控牙周病和高脂血癥對(duì)提高整個(gè)人群特別是老年人群的生活質(zhì)量具有重要意義。

大多數(shù)流行病學(xué)研究顯示，伴有高血脂的牙周炎患者其炎癥程度比未伴高血脂的患者重;牙周治療后，牙周炎癥減輕的同時(shí)，血脂水平亦有不同程度的下降。雖然二者的相互關(guān)系和機(jī)制尚不明確，但無論是臨床內(nèi)科醫(yī)師還是口腔科醫(yī)師都應(yīng)引起注意:控制牙周感染可以促進(jìn)全身炎癥水平的降低，高脂血癥的患者應(yīng)積極預(yù)防口腔的感染;高脂血癥可以影響牙周組織對(duì)牙周炎的易感性，牙周炎患者在積極治療口腔疾患的同時(shí)也應(yīng)注意血脂水平的控制;在牙周炎和高脂血癥的預(yù)防過程中需要重視疾病的二級(jí)預(yù)防:貫徹“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”(即“三早”)，進(jìn)而降低二者相互影響的可能性。

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