門腎力，陳為軍

(解放軍252醫(yī)院 放射科，河北保定071000)

320排CT冠脈造影防對比劑滲漏的注意事項

門腎力，陳為軍

(解放軍252醫(yī)院 放射科，河北保定071000)

320排CT冠成像以其超寬的探測器真正實現(xiàn)了動態(tài)容積掃描，其優(yōu)越性逐漸地受到了臨床醫(yī)患人員的關注和信賴。血管的成像離不開對比劑，正確使用對比劑是冠脈成像成功的重要因素。

眾所周知，對比劑是一種高分子粘稠性很強的滲透液體，在高壓的作用下注射必然對血管壁產(chǎn)生一定的沖擊力。研究表明，當針尖所處的血管壁有損傷，或針尖與血管壁成角接觸，或靜脈較細等情況下，容易發(fā)生滲漏現(xiàn)象。安全順利地將對比劑注入血管，需要護士、技師及醫(yī)生共同協(xié)作，仔細觀察，認真對待每一環(huán)節(jié)。即使出現(xiàn)外滲，也要力爭將其危害降到最低。

對比劑外滲或外漏的原因是多方面的，但對比劑的滲漏是可以避免的，下面就我科預防對比劑滲漏談一些經(jīng)驗。

1.熟悉護理常識，提高護理技術。正確選擇血管和熟練的穿刺技術是穿刺成功的基礎。一般選上臂彈性較好的粗、直靜脈為穿刺血管，以肘正中靜脈為首選。進針時，針尖與血管成15－30度角，做到穩(wěn)、準且要一針見血，見到回血后放平針，推軟管且退硬針，然后用敷帶固定。套管針選用18－22 G，根據(jù)注射速率選擇套管針的大小。注射速度為5 mL/s或6 mL/s時，選用18－20 G;注射速度為4 mL/s時，選用20－22 G。固定好套管針后再確保血管通暢，用封堵液固定等待上機。并囑咐患者盡量減少穿刺側(cè)肢體活動，避免針尖刺破血管或套管針脫出。

實際工作中，套管針脫出的可能性并不大，因為膠帶固定好后，一般不易脫出。由于肢體活動，針尖刺破或穿透血管的可能性是存在的。當以6.0 mL/s速度注射30 mL生理鹽水來檢測靜脈通路是否暢通時，患者會感覺到穿刺處疼痛，局部皮膚隆起。在實際工作中，出現(xiàn)漏液者，其套管針的軟管并未脫落出血管，而是刺破血管漏掉了液體。

2.病人上機后，囑咐患者伸直上臂保持軟針管尖端與血管的平行關系。在用鹽水探路時，同時我們要觀察高壓注射器觸摸屏上的壓力曲線。若壓力曲線在50Psi左右并成矩形，說明情況正確;若壓力曲線超過100Psi并且成陡峭峰狀，說明靜脈液路存在問題，需要調(diào)整血管，或重新選擇血管。有時患者感覺不到穿刺點有脹痛，外表也未出現(xiàn)滲漏。但是，如果忽視此情況，發(fā)生滲漏的幾率很大。

上舉上臂后，血管與周圍肌腱的解剖關系發(fā)生了變化，由原先的平行關系，由于肌腱收縮可能變成了扭轉(zhuǎn)或擠壓關系。結(jié)果，軟管針尖處血管受壓，造成針尖與血管成角接觸。當高速度的對比劑沖擊此點，容易造成漏液。解決的辦法是內(nèi)旋或外展上臂，通過回抽血液確保液路暢通。

3.根據(jù)不同的病員情況，制定不同的掃描方案。對于年老體弱，血管榻癟，彈性差，皮膚松弛，不易固定及配合不好者，要酌情減慢注射速度。

4.在注射對比劑過程中，當發(fā)現(xiàn)壓力曲線瞬間陡然上升至壓力極限，同時機器發(fā)出警報，應當立即停止注射，此時說明對比劑全都進入了皮下組織。我們還要警惕當壓力曲線走型正常，而右心房在8秒左右進藥較淡的情況，可能是部分漏液，此時要靈活掌握情況，當機立斷。

5.保持對比劑接近體溫，可以降低其粘稠度，緩解出現(xiàn)漏液的幾率。我們發(fā)現(xiàn)相同條件下注射鹽水不發(fā)生漏液而注射粘稠的對比劑卻出現(xiàn)漏液?？梢?，高壓下的粘稠度與漏液也有關系。

6.完成掃描后，囑咐病人休息30 min左右并滯留靜脈針待觀察，預防發(fā)生過敏反應等不適情況。應多喝水，以利代謝。

醫(yī)護人員要掌握對比劑的適應癥及禁忌癥及其副作用的處理方法。在使用對比劑前向病人解釋使用過程及相關情況，消除其顧慮，爭得配合。當出現(xiàn)了滲漏，視情況做相關的處理。

根據(jù)320排CT機器特點，冠狀動脈成像是單圈掃描，冠狀血管成像在瞬間完成。在注射對比劑相對少量的情況下，要使冠脈血管在瞬間充盈飽滿，注射速度必然要快。而對比劑外漏與注射速度、穿刺針的粗細及血管的粗細等有一定的關系。我們做過實驗，用18G和22G的穿刺針以相同的6ml/s的速度，模擬高壓注射，發(fā)現(xiàn)針尖在水中擺動強烈，用手指能感覺到很強的沖擊力;22G的穿刺針的沖擊力比18G的穿刺針的沖擊力要大。由此推斷，如果針尖與血管壁接觸不良，高壓快速下注射造成滲漏的幾率明顯增大。CT冠脈成像依賴于對比劑通過血管顯影，了解對比劑的特點及作用有助于強化護士及技師的操作意識和重視程度。掌握相關護理、藥理及急救知識，會使我們的工作有條不紊，減少差錯，避免醫(yī)患矛盾。CT冠脈成像過程要求精細和相對繁瑣，由于病員的認知程度不同及病情狀況不同，在實際操作中會出現(xiàn)各種情況，但只要我們關注每一個病例，認真對待每一個操作過程，就可以減少甚至避免失誤。

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2011－03－28