蔡亞萍 江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇省揚(yáng)州市 225000

循證護(hù)理是一種以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究成果為依據(jù),提出問題,尋找實(shí)證,用實(shí)證對患者實(shí)施的最佳護(hù)理方法[1]。2009年1月-2010年6月,我院骨科對15例寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位行枕頜帶牽引的患兒實(shí)施了循證護(hù)理,收到良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月-2010年6月,我科收治小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位15例。年齡2～12歲,平均年齡7歲;外傷 10例,自發(fā)性5例。

1.2 方法 (1)成立循證小組,掌握循證的有效方法,提出循證問題。(2)針對小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位原因及處理方法應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。(3)根據(jù)提出的問題確定關(guān)鍵詞,對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出評價(jià),確定結(jié)論。

2 護(hù)理

2.1 依從性問題 (1)問題的提出:對于患兒及其家庭來說,因突然遭受創(chuàng)傷而住院是一種負(fù)性生活事件,是一種較強(qiáng)的心理應(yīng)激源[2]。目前患兒大都是獨(dú)生子女,患病后,父母緊張、焦慮,患兒對醫(yī)院環(huán)境恐懼,導(dǎo)致了患兒的恐懼與反抗心理,不能配合治療和護(hù)理。(2)循證:患兒長期臥床造成患兒生活極大不便。如不能接受患病的事實(shí),又因年紀(jì)小,不懂治療的重要性,不能堅(jiān)持系統(tǒng)治療,容易影響治療效果。(3)護(hù)理干預(yù):保持病房安靜、空氣新鮮。護(hù)士可增加“非痛苦性”接觸次數(shù),通過多次接觸,逐步建立良好關(guān)系,使患兒信賴并接受護(hù)士[3]。對于較大患兒或?qū)W齡期患兒,誘導(dǎo)其說出真實(shí)感受,并給予肯定,使患兒感到被護(hù)士理解。同時(shí)讓家長多守在患兒身旁,愛撫、照顧好患兒,給予精神支持。在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前,征得患兒同意,安排技術(shù)嫻熟的護(hù)士進(jìn)行操作,避免誘發(fā)或加重患兒不良情緒。在患兒極度恐懼或劇烈反抗的情況下可暫緩治療,待說服患兒后再進(jìn)行。6～10歲患兒天真、活潑、好動(dòng),不能堅(jiān)持長時(shí)間牽引,指導(dǎo)家長給他們讀一些適宜的書籍,講故事。護(hù)理人員可深入淺出地向患兒解釋有關(guān)疾病知識,介紹治療目的、注意事項(xiàng)及治療經(jīng)過,讓患兒了解治療的重要性,而且盡量滿足患兒合理需求。(4)效果:通過護(hù)士有效的溝通及家長的配合,患兒能接受牽引,了解疾病的相關(guān)知識,積極配合治療。

2.2 牽引的有效性 (1)牽引的方法:目前對于兒童寰樞椎半脫位較為有效的治療方法是絕對臥床、持續(xù)枕頜帶牽引,有效的牽引是保證牽引效果的重要方面。(2)循證:不當(dāng)?shù)臓恳椒?不能保證牽引的效果,且會(huì)導(dǎo)致患兒脊髓的損傷而引起嚴(yán)重的后果[4]。(3)護(hù)理干預(yù):首先做好牽引治療的知識宣教,使家長和患兒初步了解相關(guān)知識?；純撼Ｒ?guī)予平臥墊肩枕頜帶牽引,患兒平臥,肩部以下用軟墊墊高,相當(dāng)于患兒1個(gè)拳頭的高度,軟墊不超過兩肩峰最高點(diǎn)連線[5]。予正確佩戴枕頜帶。用柔軟的毛巾卷放置于頸后,毛巾卷下陷約1～2cm為宜,牽引重量為體重的 1/20,一般為 1.0～2.0kg,維持牽引3周左右,并用頸托保護(hù) 3～4周。牽引錘距離地面在15cm左右[6],牽引繩與身體長軸成一直線,牽引繩上不能放置衣物,以免影響牽引效果。一般牽引3～5d患者可自覺頸枕部不適明顯減輕,頸部活動(dòng)有所改善[7]。定時(shí)軸線翻身,翻身時(shí)避免過度旋轉(zhuǎn),防止布帶勒在氣管處引起窒息。(4)效果:此方法牽引患兒,2～3d主訴頸部不適明顯減輕,X片或CT顯示頸椎恢復(fù)正常的生理曲線。3～4周復(fù)查頸椎恢復(fù)良好,出院后3～6個(gè)月內(nèi)回訪,恢復(fù)良好,無一復(fù)發(fā)。

2.3 皮膚的護(hù)理 (1)問題的提出:由于臥床牽引時(shí)間較長,易造成局部皮膚受壓,加重患兒不適。(2)循證:小兒皮膚嬌嫩,持續(xù)的壓迫可導(dǎo)致皮膚受傷,皮膚容易有發(fā)紅、勒傷、磨破等情況。(3)護(hù)理干預(yù):牽引布帶保持干燥,下頜可墊柔軟小薄手帕,每天更換,爽身粉外用,保持局部皮膚清潔、干燥?；純簶O度恐懼劇烈反抗的情況下可暫緩牽引,予頸圍保護(hù)。對于小年齡患兒讓家長守候身旁,愛撫、照顧好患兒以免發(fā)生意外。部分患兒采用頭頸胸支架治療,在使用過程中要經(jīng)常檢查頸部部位是否符合要求,支架制動(dòng)是否有效,皮膚有無受壓[8]。(4)效果:通過有效的皮膚護(hù)理,患兒感到舒適,未發(fā)生皮膚破潰,能積極配合牽引。

2.4 便秘 (1)問題的提出:枕頜帶牽引的患兒飲食主要為流質(zhì)或半流質(zhì),纖維素的含量相對較少。長期臥床腸蠕動(dòng)減弱、患兒不習(xí)慣床上排便等原因常導(dǎo)致便秘的產(chǎn)生。(2)循證:便秘使食物殘?jiān)谀c腔內(nèi)滯留過久,代謝產(chǎn)生有毒的物質(zhì),如果這些有毒物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán),人體就會(huì)出現(xiàn)一系列的中毒癥狀,部分患兒還會(huì)導(dǎo)致糞結(jié)石,嚴(yán)重影響兒童身心健康。(3)護(hù)理干預(yù):應(yīng)鼓勵(lì)患兒多吃香蕉、梨、蘋果及新鮮的蔬菜,提供高維生素的飲食,以補(bǔ)充足夠的營養(yǎng),且適當(dāng)食用粗糙多渣的雜糧,如薯類、玉米等。囑患兒多引水,特別在炎熱的夏天,由于出汗多,腸內(nèi)水分被吸收,致使大便太干燥易引發(fā)便秘。督促患兒定時(shí)排便,培養(yǎng)良好的排便條件反射。同時(shí)在腹部順結(jié)腸走行方向作環(huán)形按摩,每次持續(xù)8～10min,每天2～3次,可有效緩解便秘[9]。(4)效果:上述的護(hù)理措施,符合了兒童的生理心理特點(diǎn),無刺激、無損傷,兒童及家長樂于接受,無便秘的產(chǎn)生,減少了患兒痛苦。

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性移位又稱寰樞椎關(guān)節(jié)半脫位,是由于兒童期其韌帶、肌肉較為松弛,頭頸部受到輕微的外傷易引起寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位[10,11]。近年來Welinder研究發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)病機(jī)理是頸部軟組織炎性水腫的擴(kuò)散導(dǎo)致寰樞間韌帶的擴(kuò)張而非韌帶的松弛[12]。若發(fā)現(xiàn)處理不及時(shí),會(huì)導(dǎo)致脊髓受壓引起高位截癱,因此應(yīng)早期診斷、盡早治療。禁忌推拿拔伸,以免造成椎體錯(cuò)位致脊髓損傷[13]。而有效、持續(xù)的枕頜帶牽引復(fù)位是小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位的有效治療方法。通過循征護(hù)理,可促使護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí),尋求解決護(hù)理存在的問題,同時(shí)護(hù)理人員查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn),選出符合解決患兒護(hù)理問題的最佳護(hù)理,使護(hù)理干預(yù)更具個(gè)體化和人性化,從而保證患兒早期康復(fù),達(dá)到最佳的護(hù)理效果。

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