楊清燕 福建省泉州市第一醫(yī)院心外科 362000

法洛氏四聯(lián)癥(TOF)在青紫型先天性心臟病中居首位,占50%～90%,在先天性心臟病中占12%～14%。法洛氏四聯(lián)癥基本病變?yōu)橛倚氖伊鞒龅廓M窄、心室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥厚。近年來隨著對法洛氏四聯(lián)癥認(rèn)識的深入及體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步,嬰幼兒早期手術(shù)治療已得到廣泛認(rèn)同。由于患兒年齡小和疾病的影響,因此圍手術(shù)期的護(hù)理對手術(shù)的成功和減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的意義?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2007年7月-2010年8月共行嬰幼兒法洛氏四聯(lián)癥手術(shù)20例,男12例,女 8例,年齡8個月～3周歲,平均年齡1.8周歲,體重為5～12.5kg,大部分患兒術(shù)前活動能力差,均有不同程度的紫紺,9例出現(xiàn)缺氧性發(fā)作,2例合并肺部感染,經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)48%～80%,術(shù)前均經(jīng)二維超聲心動圖確診。CSICU監(jiān)護(hù)時間為 3～10d,氣管插管時間12～36h。再次氣管插管3例,延長呼吸機(jī)使用時間48～72h,撤除呼吸機(jī)順利,總住院時間14～22d。

1.2 方法 全組患兒均為擇期手術(shù),在全麻、低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù),術(shù)后常規(guī)入CSICU病房監(jiān)護(hù),病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

1.3 結(jié)果 術(shù)后所有患兒紫紺消失,末梢血氧飽和度平均達(dá)95%以上,生長發(fā)育明顯加快。2例發(fā)生肺部感染者,經(jīng)過積極的治療,精心的護(hù)理,病情好轉(zhuǎn)。全組患兒均順利出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)由于嬰幼兒年齡小,無法用語言進(jìn)行心理護(hù)理和指導(dǎo),術(shù)前應(yīng)有意識地多與患兒接觸,減少其陌生感,使之能較好的配合治療。向家屬介紹疾病的相關(guān)知識及術(shù)前注意事項,防止患兒哭鬧,喂奶、吃飯勿過飽、過急,避免劇烈運(yùn)動。(2)由于TOF患兒血紅蛋白增多,血液黏度大,易誘發(fā)缺氧發(fā)作,故應(yīng)指導(dǎo)患兒多飲水,給予易消化、高蛋白、高熱量飲食,鼓勵少食多餐,必要時輸白蛋白、血漿等以提高機(jī)體免疫力,有利于術(shù)后恢復(fù)。(3)術(shù)前注意保暖,防止感冒,定時開窗通氣,保持室溫20～22℃,并做好病房環(huán)境管理,減少探視人群。指導(dǎo)患兒練習(xí)腹式呼吸,鼓勵咳嗽、咳痰。遵醫(yī)囑給予低流量氧氣吸入,改善患兒缺氧癥狀。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測:(1)由于患兒年齡小、體重低、病情變化快,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,特別是有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、呼吸、心電圖、末梢循環(huán)情況及血?dú)獾淖兓?。發(fā)現(xiàn)異常情況立即報告醫(yī)生并予對癥處理。(2)重視心功能的維護(hù),對于嬰幼兒術(shù)后的容量要嚴(yán)格控制,常規(guī)應(yīng)用微量泵精確控制入量,3～5ml/(kg?h),注意保持輸液路暢通,確保特殊藥物從中心靜脈進(jìn)入人體,并標(biāo)明藥名、配制濃度、時間并簽名。(3)準(zhǔn)確記錄 24h出入量,防止發(fā)生因容量負(fù)荷過度而導(dǎo)致的低心排。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理:(1)正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù):患兒未回CSICU之前,先根據(jù)患兒年齡、病情、體重調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)模式及各項參數(shù)。未清醒時,一般選用容量控制呼吸(A/C),清醒后改為同步間歇指令通氣(SIMV)。小兒潮氣量8～13ml/kg,f:20～ 25次/min,吸呼比 1∶1.5～ 2.0,吸入氧濃度40%～60%。(2)氣管插管的護(hù)理:患兒入CSICU后,護(hù)士應(yīng)與麻醉師共同檢查氣管插管的位置,聽診雙肺呼吸音,觀察胸廓活動,每班測量門齒距氣管插管外端的長度,防止插管移位或脫落,并用約束帶約束四肢,防止意外拔管。躁動患兒遵醫(yī)囑應(yīng)用適量肌松藥、止痛鎮(zhèn)定藥,使患兒保持安靜,防止因躁動不安引起喉頭水腫,減少氧的消耗。定時做血?dú)夥治?并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。勤聽呼吸音,根據(jù)呼吸音掌握吸痰次數(shù),在吸痰前、后給純氧3 min或用球囊加壓給氧,增加氧儲備。每次吸痰都應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,每根吸痰管只用 1次,粗細(xì)要適宜,動作要輕柔,每次吸痰時間不超過15s,吸痰的同時應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化。對痰液黏稠者,可向氣管插管內(nèi)注入0.5～2ml生理鹽水,接呼吸氣囊按壓2～3次,再將痰液吸凈。若病情允許應(yīng)盡早拔除氣管插管,避免長時間使用呼吸機(jī)而帶來的肺部并發(fā)癥。拔管前30min常規(guī)給予地塞米松,防止喉頭水腫。(3)拔除氣管插管后護(hù)理:清除分泌物、保持呼吸道通暢是嬰幼兒肺部護(hù)理的關(guān)鍵。拔管后給予鼻導(dǎo)管氧氣0.5～3L/min,每4h常規(guī)霧化吸入1次,經(jīng)常變換體位,加強(qiáng)胸部物理療法,保持呼吸道通暢。

2.2.3 電解質(zhì)的監(jiān)測:受體外循環(huán)等因素的影響,術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂較為常見,由于嬰幼兒對電解質(zhì)的變化非常敏感,故及時糾正電解質(zhì)失衡,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,以盡快渡過術(shù)后早期危險階段是不容忽視的問題。作為心臟外科監(jiān)護(hù)室的護(hù)士,每個人都必須知道血?dú)?、電解質(zhì)的正常值,及時化驗,發(fā)現(xiàn)異常及時糾正,防止電解質(zhì)失衡引起心律失常、心臟驟停。

2.2.4 胸腔引流管的監(jiān)測:患兒術(shù)前低氧血癥、側(cè)支循環(huán)豐富以及術(shù)中抗凝等,容易造成凝血功能紊亂,術(shù)后應(yīng)妥善固定并嚴(yán)密觀察胸腔引流量、顏色及性質(zhì)。術(shù)后4h內(nèi)每15～20min擠壓引流管1次,如發(fā)現(xiàn)血性引流液＞4ml/(kg?h),連續(xù)2h以上,應(yīng)警惕是否有活動性出血,立即報告醫(yī)生并做好二次開胸準(zhǔn)備。

2.2.5 預(yù)防感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持:嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,遵醫(yī)囑合理使用抗生素。患兒撤機(jī)拔管6h、腸蠕動恢復(fù)后即鼓勵進(jìn)食富含維生素和蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食,少量多餐,不能進(jìn)食的插胃管注入營養(yǎng)液,并經(jīng)靜脈通路補(bǔ)充部分營養(yǎng),包括脂肪乳、小兒氨基酸、白蛋白、血漿等。

2.2.6 心理護(hù)理:法洛氏四聯(lián)癥術(shù)后管道多,特別是未撤機(jī)時,患兒易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理,出現(xiàn)躁動不安、缺氧、與呼吸機(jī)對抗甚至產(chǎn)生脫管現(xiàn)象。對小兒除言語安慰外,還可用手撫摸其頭部,使其消除恐懼、焦慮心理,積極配合治療。同時要注意做好患兒家長的心理護(hù)理,鼓勵患兒配合治療。

3 健康教育

保證足夠的休息,避免劇烈活動,如跑步、跳高、游泳等;注意保暖,防止呼吸道感染;合理的營養(yǎng),適當(dāng)添加輔食,以清淡為主,少量多餐,不宜大量飲水;繼續(xù)強(qiáng)心、利尿治療,出院3個月后回院復(fù)查;小兒術(shù)后1年內(nèi),睡眠時盡量平臥,不宜長期側(cè)臥,以免胸骨畸形愈合。

1 王玉梅,劉曉鴻,孫躍玲.15例成人法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理〔J〕.當(dāng)代護(hù)士,2010,(4):29-30.

2 韓淑云.法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理〔J〕.河南外科學(xué)雜志,2008,14(6):132-133.