楊春霞

天津市薊縣人民醫(yī)院檢驗科 301900

鈉尿肽(NP)是1988年由Suduh等首先從豬腦內(nèi)分離出來的一種心血管肽類激素。隨著對其生物學特征及臨床意義的研究進展,發(fā)現(xiàn)NP對心血管病的早期診斷、評估及預后判斷均有重要的指導意義,本文就近年來NP研究與應用的現(xiàn)狀及進展作一綜述。

1 鈉尿肽的生物學特性及檢測方法

鈉尿肽(NP)是一個具有利尿作用的內(nèi)源性肽的家族[1],包括A 型鈉尿肽(ANP)、B 型(BNP)、C型(CNP)、D型(DNP),前兩者屬于心鈉尿肽(CardiacNP),研究證明,后者以BNP具有利尿、利鈉、舒血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經(jīng)的作用。BNP的半衰期為20min,BNP主要由心室分泌,含有32個氨基酸殘基的多肽。心房也分泌少量,主要由于容量負荷增加引起心室壓力改變及室壁張力的增加。研究表明,血漿中BNP的水平與心功能有密切的關系[2]。BNP的檢測方法主要有放射免疫法和免疫放射分析法。此兩種方法測得血漿BNP的正常值范圍為0.5～30ng/L。美國博適床旁快速定量心力衰竭、心肌梗死診斷儀使用全面標本,15min顯示測量結果,這一方法的應用,使BNP檢測由實驗室逐步走向臨床應用。

2 鈉尿肽的臨床應用

2.1 BNP與急性心肌梗死 Morita等[2]在1993年對急性心肌梗死研究時發(fā)現(xiàn)AMI患者入院時血漿BNP水平較對照組明顯升高,AMI組為(92±28)ng/L,對照組為(5.2±0.5)ng/L(P＜0.01);入院后(16.4±0.7)h達到第一個高峰(319±58)ng/L,隨后BNP水平先下降后又逐步上升,入院第5天時出現(xiàn)第2個高峰(277±66)ng/L,此后再次回落,但在第4周時,血漿BNP仍明顯高于正常對照組[(149±47)ng/Lvs(5.2±0.5)ng/L,P＜0.001]。1994年Arakawa等的研究進一步證實血漿BNP水平與肌酸磷酸激酶(creatine kinase,CK)水平峰值(r=0.83,P＜0.05)及心肌梗死面積明顯相關(r=0.74,P＜0.05)。Bassan等[3]發(fā)現(xiàn),因胸痛就診而ST段抬高的患者,BNP的檢測可協(xié)助篩查非ST段抬高性心肌梗死,尤其是在肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzgme MB,CK-MB)和肌鈣蛋白(cardiac troponin I,CTnI)未顯著升高之時。該研究包括631例主訴胸痛或12h前可能由于急性心肌缺血導致胸部不適的急性患者,入院時心電圖無ST段抬高。入院后立即接受BNP、CK-MB和CT nI檢測,并做動態(tài)觀察。結果顯示,72例患者中37例入院時CK-MB和(或)CTnI滿足AMI的診斷標準。但此時,依據(jù)BNP的升高水平＞100ng/L可多識別出22例非ST段抬高心肌梗死,占未診斷者的60%。入院時與CK-MB和CT nI相比,BNP診斷非ST段抬高心肌梗死的敏感性顯著增加,BNP、CK-MB和CT nI分別為 70.8%、45.8%和50.7%。但特異性較后二者低,分別為 68.9%、98.4%、98.8%,聯(lián)合應用這三項指標診斷非ST段抬高心肌梗死時,敏感性和陰性預測值增加至87.3%。研究認為,BNP可作為非ST段抬高心肌梗死的早期診斷依據(jù)。但BNP不能代替CK-MB及CT nI作為心肌梗死診斷的金標準。魏建威等[4]比較了不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛和健康人的血漿BNP水平,發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛患者血漿BNP水平明顯高于后兩組。心絞痛患者早期介入治療與藥物保守治療的對比研究分析表明,25.5%的非ST段抬高心肌梗死和15.6%不穩(wěn)定型心絞痛患者BNP水平超過80ng/L[5,6]。

2.2 NT-proBNP水平與穩(wěn)定型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病遠期死亡的關系 Kragelund[7]等對1 034例穩(wěn)定型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者進行N-末端鈉尿肽前體(N-termmal proBNP,NT-ProBNP)與各種原因所致的遠期死亡的關系。在9年的隨訪之后測定了各種原因的病死率,隨訪期間288例患者死亡,存活病例的NT-ProBNP水平明顯低于死亡病例,NT-ProBNP水平比常規(guī)危險因素提供了更重要的預后信息。

2.3 NT-ProBNP與經(jīng)皮穿刺冠狀動脈介入術后死亡或非致死性心肌梗死的關系 Dewinter等[8]研究千余例經(jīng)皮穿刺冠狀動脈介入術病例,單獨檢測NT-proBNP或聯(lián)合檢測C反應蛋白預測手術后死亡或非致死性心肌梗死的意義,結果發(fā)現(xiàn)死亡和心肌梗死的發(fā)生率隨著經(jīng)皮穿刺冠狀動脈介入術之前NT-proBNP的增加而顯著增加,多變量Logistic回歸分析顯示年齡＞65歲、NT-proBNP水平增高是死亡或心肌梗死獨立且重要的預測因素。

2.4 BNP與手術后心房纖顫的關系 Wazni等[9]對187例術前無房顫病史的患者隨訪。所有患者術前測BNP,根據(jù)術后心電圖和心電遙測技術分析,其中有80例患者(42.8%)在術后發(fā)生了房顫。其術前BNP水平的明顯高于其他患者(615ng/Lvs444ng/L,P＜0.005),與非房顫患者相比,房顫患者的年齡更大[(68±11)歲vs(64±14)歲,P=0.005],但二者在血壓、左心室肥厚、左心室功能、左心房大小,冠心病史以及使用β受體阻滯劑等方面均無統(tǒng)計學差異。研究者認為,BNP可以作為預測心臟外科手術患者術后房顫的新指標。

2.5 NT-proBNP與心力衰竭的關系 在NT-proBNP的國際協(xié)作研究中心比較了1 256例急性、非急性心力衰竭患者NT-proBNP水平的差異,得出NT-proBNP水平和心力衰竭癥狀間的關系[10,11]。720例(57.3%)急性心力衰竭患者的NT-proBNP中位數(shù)顯著高于非急性心力衰竭患者(4 639ng/Lvs108ng/L,P＜0.001),而且NT-proBNP的水平與患者癥狀顯著相關。我國邱玲[12]等研究,NT-proBNP診斷急性心力衰竭時的異常分界值隨著年齡增加而增加,在＜50歲、50～75歲和＞75歲的患者中,NT-proBNP分別為450ng/L、900ng/L、1 800ng/L。若 NT-proBNP值＜300ng/L,則有排除急性心力衰竭的價值,若 NT-proBNP值 ＞5 180ng/L時,則在76d的病死率顯著高出低于此值患者的5.2倍,極具預測價值。慢性心力衰竭患者的血漿BNP升高,且與其發(fā)病率、病死率呈正相關。張保平等[13]認為隨著慢性心力衰竭患者癥狀的加重,BNP的水平顯著升高。有研究表明,接受β受體阻滯劑治療的患者,如果NT-proBNP大于中位數(shù)1 242ng/L水平,則患者病死率顯著高于低于中位數(shù)患者的水平(52%、24%),相對危險度2.77(P＜0.001)。BNP濃度可作為心力衰竭長期治療是否充分的無創(chuàng)性生物標記物[14],研究者在一組嚴重慢性心力衰竭中評價了BNP檢測肺毛細血管嵌頓壓明確升高的準確性。結果顯示,BNP與肺毛細血管嵌頓壓具有良好相關性(r=0.50,P＜0.001)。趙雪燕等[15]報道BNP在左心衰竭患者中的診斷價值,建議臨床應用BNP濃度90.0ng/L作為左室射血分數(shù)≤40%左心衰竭和心力衰竭失代償?shù)脑\斷閾值。

2.6 血漿BNP水平與肺動脈高壓 Leuchte等[16]研究發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平升高與原發(fā)性肺動脈高壓發(fā)生功能障礙密切相關。選取28例原發(fā)性肺動脈高壓患者進行血漿BNP水平與心功能分級及各種血流動力學參數(shù)測定,包括肺血管阻抗、肺動脈壓、右心房壓和心臟指數(shù)等的相關分析,結果顯示,BNP與心功能分級呈正相關(r=0.79,P＜0.001),BNP水平與肺動脈阻抗、肺動脈壓、右房壓呈正相關(r=0.61,P＜0.001;r=0.48,P＜0.05;r=0.78,P＜0.01),與心臟指數(shù)呈負相關(r=-0.48,P＜0.05)。上述指標顯示,血漿BNP水平與原發(fā)性肺動脈高壓的功能障礙相關,并與肺血流動力學改變及右心室衰竭的程度平行相關。

3 奈西立肽的臨床應用

隨著對鈉尿肽家族的進一步研究,為心力衰竭的治療提供了新的希望。心房鈉尿肽和BNP可通過松弛血管平滑肌和拮抗血管緊張素Ⅱ而擴張血管抑制腎素而醛固酮分泌,增加腎小球濾過率并抑制骨髓質(zhì)集合管重吸收而有利于利鈉、利尿之作用,還可通過抑制平滑肌細胞增殖而改善血管重塑。心力衰竭患者靜脈給予心房鈉尿肽和BNP來降低肺毛細血管嵌頓壓、右房壓、外周阻力并減輕鈉水潴留,迅速改善血流動力學異常,用于急性失代償性心力衰竭的治療[17]。奈西立肽C重組人腦利鈉肽與內(nèi)源性人腦BNP具有相同的氨基酸序列和主體結構,是治療心力衰竭的新藥。研究表明奈西立肽能顯著降低急性失代償心力衰竭患者的肺毛細血管嵌頓壓、肺動脈平均壓、外周血管阻力,增加心臟指數(shù),并且能增加正常人的總尿量和尿鈉的排泄,而對尿肌酐和尿鉀無影響。一些隨機雙盲或開放安慰劑對照試驗顯示,奈西立肽在降低肺毛細血管嵌頓壓、右房壓、肺動脈平均壓和改善呼吸困難癥狀等方面優(yōu)于硝酸甘油、多巴酚丁胺,而心律失常發(fā)生率低于多巴酚丁胺,可顯著降低高?；颊卟∷缆省Ｑ芯勘砻?與常規(guī)藥物相比,奈西立肽組醛固酮水平比對照組下降顯著,進一步評價奈西立肽的作用正在進行中。

綜上所述,鈉尿肽家族在心血管病中的應用價值越來得到認可,隨著對鈉尿肽系統(tǒng)不斷深入地研究,會產(chǎn)生一些更好的新藥服務于臨床。

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