潘愛容 江西省婺源縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科 333200

急癥子宮切除術（hysterectomy in obstetrical emergency）是控制產(chǎn)后出血的有效措施之一，掌握其手術指征、手術時機，關系到產(chǎn)科的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2007年8月－2011年6月我院收治產(chǎn)后出血行急癥子宮切除術患者25例，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取因產(chǎn)后出血行急癥子宮切除術患者共25例。年齡22～41歲，平均年齡38.5歲。經(jīng)產(chǎn)婦16例，初產(chǎn)婦9例；孕周35～41周。前置胎盤并植入性胎盤9例，剖宮產(chǎn)術后子宮切口感染并晚期產(chǎn)后出血6例，前置胎盤5例，子宮收縮弛緩3例，宮底宮角植入性胎盤2例。

1.2 分娩方式 剖宮產(chǎn)同時行子宮切除術16例，剖宮產(chǎn)術后子宮切口感染并晚期產(chǎn)后出血6例，陰道分娩后行子宮切除術3例。

1.3 子宮切除術式及出血量 18例行子宮全切除術（total hysterectomy），7例行子宮次全切除術（subtotal hysterectomy）。出血量1 800～5 000ml，平均出血量3 200ml。

1.4 手術并發(fā)癥 25例急癥子宮切除術中膀胱損傷1例，余24例均無術后近期并發(fā)癥。

1.5 患者預后 無產(chǎn)婦死亡，圍產(chǎn)兒均存活。

2 結果與討論

2.1 產(chǎn)科急癥子宮切除術的指征

2.1.1 前置胎盤并植入性胎盤。7例有剖宮產(chǎn)術史，2例為經(jīng)產(chǎn)婦有1～3次人工流產(chǎn)史，均以“前置胎盤”為術后診斷行剖宮術。術中見胎盤前置并植入前次剖宮產(chǎn)術的子宮下段切口處，或雖無剖宮產(chǎn)術史，但前置胎盤右較大范圍的植入。由于子宮下段及其疤痕處收縮力差，胎盤剝離不全后均洶涌出血，此時，試圖采用其他方法止血難以控制，即使勉強止血，但由于胎盤植入、胎盤剝離不全等因素，手術存在著再度出血的隱患。因此均立即加行急癥子宮切除術。需要指出的是：這類患者可能前次剖宮產(chǎn)術后，遺留下宮體與腹壁較嚴重的粘連，給迅速切除子宮、控制出血帶來了困難。因此，手術醫(yī)生必須具備熟練的手術能力，本組1例前次剖宮產(chǎn)術后遺留下宮體與腹壁較嚴重的粘連，最為棘手的是：胎盤附著于原子宮下段切口的疤痕處，并為穿透性植入性胎盤而與膀胱形成致密的粘連，致使在子宮切除游離膀胱過程中異常困難而招致膀胱損傷。此時，子宮下段出血仍洶涌而膀胱又未完成游離，術者選擇了在局部壓迫止血的同時，先迅速加行雙側髂內(nèi)動脈結扎術，結果出血減緩，繼續(xù)完成了膀胱游離及全子宮切除術，最后行膀胱修補術，術后18d患者痊愈出院。

2.1.2 剖宮產(chǎn)術后子宮切口感染并晚期產(chǎn)后出血，其臨床特點是：（1）剖宮產(chǎn)術后17～29d，突然陰道大量出血，產(chǎn)婦很快陷入休克狀態(tài)；（2）婦檢及B超檢查示宮口不松弛，宮體稍大于正常；（3）術中或術后剖切子宮標本所見：5例子宮下段切口處有大量的炎癥壞死組織，稍做分離即呈不同程度的切口裂開，1例在子宮切口的左側端見有炎癥。其手術指征主要考慮是：（1）子宮復舊已接近非孕狀態(tài)，這是診斷剖宮產(chǎn)術后并發(fā)晚期產(chǎn)后大出血，系由子宮切口感染所致的特征性表現(xiàn)，且應用縮宮劑等止血措施無效；（2）出血嚴重，須迅速有效的控制出血，方可糾正休克。近年來髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞術治療產(chǎn)后出血得到了重視，但該方法適用于生命體征穩(wěn)定的產(chǎn)后出血者，而且對于子宮切口有感染的病例，選擇方法還應權衡子宮切口感染的消退和修復愈合及再出血等問題。

2.1.3 前置胎盤。本組5例是指不伴有植入性胎盤者均從促宮縮、局部壓迫、局部縫扎或盆腔血管結扎等方法中選擇處理后，產(chǎn)后出血難以控制而采用急癥子宮切除術。

2.1.4 宮底宮角部植入性胎盤。本組2例均是陰道分娩后因胎盤較大缺損并產(chǎn)后出血，清宮后殘留的胎盤難以鉗出，再經(jīng)B超檢查提示為植入性胎盤，而行子宮次全切除術。術中證實胎盤植入于宮底宮角部，并穿透至子宮漿肌層下方。這2例是本組中出血量最少的，系與宮底、宮角部子宮收縮力強有關。

2.1.5 子宮收縮弛緩。是產(chǎn)后出血的主要原因之一，但不會成為急癥子宮切除術的主要手術指征。子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血雖洶涌，但只要發(fā)現(xiàn)及時并處理得當，出血是易于控制的，最直接、迅速、有效的止血方法就是加強宮縮，包括雙手子宮壓迫，腹部子宮按摩，應用宮縮劑等。本組陰道分娩1例在短時間內(nèi)大量出血，并迅速陷入休克狀態(tài)，最后被迫行子宮切除術。

2.2 急癥子宮切除的手術時機 產(chǎn)科臨床上在選擇急癥子宮切除術時，因未抓住最佳手術時機而未能挽救產(chǎn)婦生命者，屢見文獻報道。因此，掌握手術時機，對成功搶救產(chǎn)后出血是非常重要的。本資料中前兩位手術指征，就手術時機而言，都是在產(chǎn)后出血的病因和病理狀態(tài)做出診斷后，直接果斷地行急癥子宮切除術。此時，若試圖先采用其他方法止血，其出血是很難控制的，甚至會延誤病情而帶來嚴重的后果。對于子宮收縮弛緩、前置胎盤等引起的產(chǎn)后出血，在經(jīng)其他方法積極處理后，大多可以奏效，若出血難以控制，則選擇子宮切除術。

產(chǎn)后出血在選擇急癥子宮切除術時，對其手術指征，手術時機以及搶救程序，需遵循規(guī)范的論述。這對保證產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有重要意義。文獻中對此論述主要有兩種：一是“難以控制的產(chǎn)后出血”；二是“經(jīng)其他方法止血無效的產(chǎn)后出血”，在危及產(chǎn)婦生命時，采取急癥子宮切除術。筆者認為，這兩種經(jīng)典的論述，其手術指征是一致的，均為嚴重的產(chǎn)后出血，但在闡述手術時機的掌握上兩者尚有區(qū)別。正如上述，在產(chǎn)后出血的搶救程序中，若一昧拘泥于“經(jīng)其他方法止血無效再行急癥子宮切除”顯然是不妥的。同時“難以控制的產(chǎn)后出血”本身就包含了其他止血措施難以奏效并更強調(diào)要有預見性的判斷，從而正確和主動地掌握產(chǎn)科急癥子宮切除的手術時機，以挽救產(chǎn)婦生命。

綜上所述，“難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血”采取急癥手術切除術的論述，在產(chǎn)科臨床上應成為規(guī)范，是評價產(chǎn)科急癥子宮切除手術指征、手術時機以及產(chǎn)后出血的搶救程序的指導性原則。