朱洪洋 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院口腔科 224400

因外傷引起的兒童恒前牙冠折露髓是口腔科一種較常見(jiàn)的牙外傷。年輕恒前牙牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)較薄，鈣化程度低以及髓腔大、髓角高，因此年輕恒前牙外傷后冠折露髓的發(fā)生率較高。但是，年輕恒牙牙根尚未完全形成，而牙髓是保證牙根繼續(xù)發(fā)育的主要組織，冠折露髓后應(yīng)該采取有效的方法盡可能保存牙髓活力?；钏枨袛嘈g(shù)通常是在嚴(yán)密消毒條件下，自牙頸部去除感染冠髓，在牙髓斷面覆蓋蓋髓劑以防止根髓感染，并誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)形成，以保存根髓的活力和功能，使牙根繼續(xù)發(fā)育。部分活髓切斷術(shù)僅切除露髓孔下方1～2mm的牙髓，保留了細(xì)胞成分豐富的根髓，使根部牙本質(zhì)繼續(xù)沉積，有利于牙髓的愈合，根尖的形成。為了解活髓切斷術(shù)在年輕恒前牙冠折露髓中的治療效果，筆者對(duì)來(lái)我科就診的25例7～11歲兒童30顆冠折露髓的恒前牙行活髓切斷術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 25例兒童年齡7～11歲，因外傷致前牙冠折露髓30顆牙。其中男17例22顆牙，女8例8顆牙，就診時(shí)間均在冠折后48h內(nèi)，已露髓，穿髓孔＞1mm，冠折在1／3以上，患牙無(wú)松動(dòng)，X線(xiàn)片示牙根無(wú)折斷，根髓健康，根尖孔尚未發(fā)育完成。

1.2 操作方法 首先口腔內(nèi)消毒，用氯已啶漱口液漱口1min，對(duì)患牙進(jìn)行麻醉，用生理鹽水沖洗斷面，橡皮樟或棉卷隔濕，用75%乙醇或樟腦酚合劑消毒，用滅菌渦輪鉆或銳利刮匙將冠髓去除，冷卻水降溫下高速手機(jī)制備洞型，用生理鹽水沖洗，消毒棉球擦干，壓迫止血。出血較多時(shí)可用小棉球蘸0.1%腎上腺素液置于根管口牙髓斷面片刻，然后在牙髓斷面上放置新鮮調(diào)制的氫氧化鈣糊劑，厚度1mm，最后用氧化鋅丁香油糊劑墊底，磷酸鋅暫封窩洞。2周后復(fù)診，無(wú)自覺(jué)癥狀、無(wú)叩痛、牙髓活力正?；蚵缘陀趯?duì)照牙，則可去除大部分暫封物，磷酸鋅水門(mén)汀墊底后做永久充填，也可在斷髓后當(dāng)時(shí)墊底和做永久充填。術(shù)后1個(gè)月，之后每3個(gè)月定期觀(guān)察，以后每年復(fù)查1～2次，復(fù)查內(nèi)容包括主訴、常規(guī)的牙體疾病檢查及患牙牙髓活力測(cè)定，攝X線(xiàn)片觀(guān)察修復(fù)性牙本質(zhì)橋的形成和牙根發(fā)育情況，以及根管內(nèi)、根尖周病變。

1.3 療效評(píng)定 成功：牙齒無(wú)疼痛，無(wú)牙齦紅腫及竇道形成，無(wú)異常松動(dòng)，牙髓活力測(cè)試同對(duì)照牙。X線(xiàn)片示蓋髓處有鈣化橋形成，牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖形成或根尖孔明顯縮小，無(wú)根內(nèi)外吸收及根尖周病變。失?。喝绻鑳?nèi)發(fā)生了急性炎癥、化膿、壞死或長(zhǎng)期慢性炎癥，根髓成為充血性肉芽組織，出現(xiàn)根管側(cè)壁牙本質(zhì)吸收，均為治療失敗。

2 結(jié)果

25例兒童的30顆患牙治療后，成功28顆，失敗2顆，成功率為93.3%，成功的28顆牙牙髓活力測(cè)試正常或略低于對(duì)照牙，牙齒無(wú)叩痛，X線(xiàn)片示根尖無(wú)陰影，切髓處均有牙本質(zhì)橋形成，牙根繼續(xù)發(fā)育。失敗的2例因充填物及暫封物脫落，未及時(shí)就診而繼發(fā)牙髓感染引起急性牙髓炎而改做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。

3 討論

年輕恒牙是指正在發(fā)育的恒牙，牙根長(zhǎng)度不足，根尖及根尖孔尚未完全形成，髓腔及根管也很粗大［1］。牙齒萌出后，牙根繼續(xù)發(fā)育依賴(lài)于根管中的生活牙髓和根部的牙乳頭［2］。年輕恒牙的牙髓組織疏松，未分化間葉細(xì)胞多，血運(yùn)豐富，抗病及修復(fù)能力強(qiáng)，有利于保存活髓。但年輕恒牙牙根發(fā)育尚未完成，其根尖孔呈喇叭口型，極易感染，所以治療時(shí)保存牙髓活力就成為首要措施。為了保證治療的成功，臨床操作上應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及治療時(shí)機(jī)，本組病例冠折牙髓暴露時(shí)間均不超過(guò)48h，故成功率高。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密隔濕并用吸唾器吸引防止唾液污染創(chuàng)面。操作中應(yīng)動(dòng)作輕柔，勿對(duì)創(chuàng)面施壓，以免造成術(shù)后疼痛，術(shù)中注意用冷水降溫以減少對(duì)牙髓的刺激。術(shù)后嚴(yán)密充填，以減少微滲漏發(fā)生。根尖發(fā)育完成后即做根管充填，以防止牙根發(fā)育完成后出現(xiàn)根髓變性和彌漫性根管鈣化［3］，給后續(xù)治療造成困難。

年輕恒牙不使用甲醛甲酚作為活髓切斷術(shù)的蓋髓劑，因?yàn)樗枰獙?duì)牙髓無(wú)毒性又能促進(jìn)牙根發(fā)育的蓋髓劑，因此氫氧化鈣為首選藥物，它覆蓋于根髓斷面后，根髓出現(xiàn)程度不等的凝固壞死層，在壞死層與健康根髓組織之間有新的濃染的成分出現(xiàn)，并有與骨原生質(zhì)類(lèi)似的粗纖維形成。在粗纖維的下方，可見(jiàn)有類(lèi)似造牙本質(zhì)細(xì)胞排列成行，1個(gè)月后，可見(jiàn)于X線(xiàn)片上顯示鈣化橋形成。

活髓切斷術(shù)后根髓可發(fā)生牙本質(zhì)細(xì)胞空泡、性變及均質(zhì)化，牙髓細(xì)胞減少，核固縮，纖維性變，玻璃樣變，鈣化等一系列退行性表現(xiàn)。有研究表明，正常根髓中Ⅰ型膠原分布彌漫，鈣化物呈陽(yáng)性表達(dá)，而Ⅲ型膠原在根髓周緣表達(dá)很弱，鈣化物呈陰性表達(dá)；活髓切斷術(shù)后根髓中Ⅰ、Ⅲ型膠原的表達(dá)均呈明顯增強(qiáng)，纖維束增加。血管壁Ⅰ型膠原表達(dá)增強(qiáng)，Ⅲ型膠原表達(dá)減少。種種變化表明年輕恒牙活髓切斷術(shù)后其牙本質(zhì)橋下方的根髓組織呈現(xiàn)出一系列退行性改變，所以年輕恒牙已行活髓切斷術(shù)并且牙根形成后，臨床不宜觀(guān)察時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)實(shí)施根管治療術(shù)。

總之，年輕恒牙的活髓切斷術(shù)是以盡可能多的保存活髓，以便牙根有可能按正常生理方式或盡可能接近生理狀態(tài)下繼續(xù)發(fā)育至完成為總的原則。與其他治療方法相比，活髓切斷術(shù)有其明顯的優(yōu)勢(shì)，是一種成功而有效的治療方法，可以較長(zhǎng)久地保存牙髓的活力，繼續(xù)發(fā)揮其固有功能，促進(jìn)牙根的繼續(xù)發(fā)育，并且臨床上操作簡(jiǎn)單，具有臨床使用價(jià)值，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ 鄭麟蕃，張震康，主編.實(shí)用口腔科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：719.

［2］ 王嘉德，高學(xué)軍.牙體牙髓病學(xué)〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：1.

［3］ 鄧輝 .兒童口腔醫(yī)學(xué)〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：147.