劉 冰，鄧存良

（1.川北醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院／四川綿陽四〇四醫(yī)院 感染科，四川 綿陽 621000；2.滬州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

我國屬乙型肝炎病毒（HBV）感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽性率為9.09%［1］。其中慢性乙型病毒性肝炎（CHB）為2000～3000萬例，每年死于HBV感染相關肝病約30萬例［2］。人類對于乙型病毒性肝炎的認識最初緣于肝炎病毒血清標志物的發(fā)現(xiàn)，目前對于乙型病毒性肝炎的診治和隨訪，其血清學指標仍是常規(guī)開展項目，但由于血清中乙肝病毒標記物表達模式各有不同，以及病毒載量的高低各異，給臨床醫(yī)生帶來了新的思考：肝臟病理損害程度與之是否存在必然聯(lián)系。近年來，得益于肝穿及肝組織活檢的廣泛開展，對于肝組織病理學改變與病毒標記物表達模式的相關性作了大量的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 慢性乙型病毒性肝炎病理改變［3］

CHB的基本病理改變表現(xiàn)為肝細胞變性，壞死，同時伴有不同程度的炎癥細胞浸潤，間質(zhì)增生和肝細胞再生。CHB病理診斷主要按炎癥活動度和纖維化程度來進行分級（G）和分期（S）。輕度慢性肝炎時，G1－2，S0－2；中度慢性肝炎時，G3，S1－3；重度慢性肝炎時，G4，S2－4。

1.1 炎癥活動度

依據(jù)匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍及小葉內(nèi)炎癥程度將其分為1～4級，當二者不一致時，總的炎癥活動度（G）以高者為準。

1.2 纖維化分期

依肝內(nèi)膠原沉積對肝結構破范圍、程度和對肝微循環(huán)影響的大小劃分為1～4期（S1－S4）。

2 病毒標記物在臨床中的運用

目前用于CHB的診斷和監(jiān)測的主要實驗室指標包括HBV抗原抗體系統(tǒng)及血清HBV－DNA定量，其中表面抗原（HBsAg）的出現(xiàn)被認為是HBV感染的直接證據(jù)，e抗原的出現(xiàn)被認為是病毒復制活躍指標，而HBV－DNA含量則是病毒復制的直接證據(jù)。但近年來研究表明：由于HBV的高變異性及抗病毒藥物的應用，HBV的突變率較高，變異株增加，常常出現(xiàn)與傳統(tǒng)觀點有差別的結果，如S基因變異可能引起HBsAg亞型改變以及HBsAg陰性的HBV感染，前C區(qū)變異及C區(qū)啟動子變異可引起HBeAg陰性的HBV感染等。

3 肝臟病理改變和病毒標記物表達模式

3.1 病理改變與血清中HBV－DNA復制關系

CHB患者肝組織病理變化與血清HBV－DNA（PCR定量）之間的關系十分復雜，有研究認為HBV－DNA復制與肝病活動及肝臟的炎癥程度有關，活動性CHB患者總是有病毒復制的證據(jù)，而病毒復制的增加通常與肝臟病變活動的急性加重及肝臟炎癥程度有關。Iloeje U等認為［4］，增高的HBV－DNA水平是肝纖維化的最重要危險因素，在患者血清 HBV－DNA水平分別低于300copies／mL，300～（9.9×103）copies／mL，（1.0～9.9）×104copies／mL，（1.0～9.9）×105copies／mL，高于1.0×106copies／mL時，肝纖維化累計發(fā)生率分別為4.5%、5.9%、9.8%、23.5%和36.2%。同時也認為，HBV－DNA水平也是評估肝纖維化的獨立指標。研究發(fā)現(xiàn)［5，13］慢性乙肝患者血清 HBV－DNA水平與肝組織炎癥和纖維化程度成正相關，持續(xù)高載量HBV－DNA患者發(fā)生肝硬化和HCC的相對危險度明顯增高，與病毒長期復制引發(fā)的免疫應答有關。但也有研究認為HBV－DNA復制與肝病活動及肝臟的炎癥程度無關。徐啟恒等［6］對233例慢性乙肝患者肝穿病理檢查發(fā)現(xiàn)，G1－G4、S1－S4各組間，血清HBV－DNA載量差異無統(tǒng)計學意義，其血清HBV－DNA水平高低不能反應肝臟的炎癥及纖維化程度。冼永超等［7］經(jīng)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，血清 HBV－DNA含量與肝臟的炎癥程度及纖維化程度無相關性。柯柳等［8］對210例乙肝患者進行肝組織病理檢測，并與血清HBV－DNA水平進行對照分析發(fā)現(xiàn)，各期纖維化患者的血清HBV－DNA水平無差異（P＞0.05），血清 HBV－DNA水平的高低不能反映其肝臟纖維化的嚴重程度。

3.2 病理改變與肝組織中cccDNA的關系

目前認為持續(xù)病毒復制是CHB發(fā)展到肝硬化、肝癌的重要原因。肝臟是HBV存在和復制的主要場所。主要是因為HBV感染后，HBV以共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）的形式存在于肝細胞核中，而cccDNA是HBV mRNA和前基因組RNA的轉(zhuǎn)錄模板，cccDNA的存在是病毒復制的一個重要標志，也是HBV持續(xù)感染的關鍵因素，乙肝慢性化與其長期存在有關［9－10］。wieland等利用急性感染 HBV的黑猩猩模型，觀察了肝組織內(nèi)HBVcccDNA的清除過程。感染初期cccDNA的消除與產(chǎn)IFNγ的CD8＋T細胞進入肝臟的時相一致；而終末cccDNA的消除則與肝臟病變高峰、肝細胞再生以及產(chǎn)IFN的CD8＋T細胞在肝內(nèi)劇增有關。研究認為，cccDNA與IFN（免疫反應性纖維結合素）結合在肝細胞中產(chǎn)生CD8＋T細胞是肝細胞發(fā)生病理損害的主要介導者。但盛慧萍等［11］發(fā)現(xiàn)，肝組織HBV cccDNA定量與肝組織HBV－DNA定量呈高度正相關（P＜0.001），與血清HBV－DNA定量呈正相關（P＜0.001），而與肝組織炎癥程度及纖維化程度無明顯相關性。

3.3 病理改變與血清中HBV－M表達狀態(tài)的關系

血清HBV－M檢查大致能反映肝細胞內(nèi)HBV的復制狀態(tài)，尤其當HBeAg陽性（高滴度）時，提示HBV復制活躍，其意義等同于血清HBV－DNA，在HBV感染的不同時期與肝組織病理的關系與血清 HBV－DNA同步。血清HBV－M檢查中抗－HBe陽性時，如果是經(jīng)過有效抗 HBV治療或機體自身的免疫清除發(fā)揮作用，使HBV復制得到控制而所發(fā)生的血清轉(zhuǎn)換，此時的肝組織病理往往較輕微，血清HBV－DNA檢測陰性，肝功能檢查中生化指標穩(wěn)定，患者病情好轉(zhuǎn)。如患者血清HBV－M檢查中抗－HBe陽性，但肝功能生化指標明顯異常，病情反復發(fā)作，血清HBV－DNA檢查提示肝細胞內(nèi)HBV復制活躍，說明因免疫壓力HBVDNA中C區(qū)發(fā)生基因變異，此類患者的肝組織病理改變相對明顯。陸傳統(tǒng)等發(fā)現(xiàn)，血清HBV－DNA載量與肝組織病理損傷相關性，還與血清中HBeAg表達形式有關，HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者血清HBV－DNA定量與肝組織炎癥分級和纖維化分期呈負相關；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者血清HBV－DNA定量與肝組織炎癥分級和纖維化分期正相關。而徐啟桓等［6］認為血清HBeAg表達形式與炎癥活動度無關，僅與肝組織纖維化程度相關，在對233例慢性乙肝病人研究中發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽性組中，病理炎癥分級G0－2患者比G3－4多，而在 HBeAg陰性組中，G3－4患者比 G0－2多，但差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.438）。在纖維化分期方面，HBeAg陽性組中，S0－2患者比S3－4多，而在 HBeAg陰性組中，S3－4患者比S0－2多，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.025）。張鴻等［16］對四川地區(qū)131例慢性乙肝病毒攜帶者肝活檢病理分析發(fā)現(xiàn)，血清HBeAg陽性和陰性兩組中，G2分別為32例（36.78%）和19例（43.19%），G3－4分別為15例（17.24%）和11例（25.00%）；S2分別為54例（19.54%）和21例（27.27%），S3－4分別為16例（18.39%）和11例（25.00%），兩組之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。肝組織炎癥活動度及纖維化程度與HBeAg表達形式無關。

3.4 病理改變與肝組織中HBV－M表達狀態(tài)的關系

馬淑萍等采用免疫組化SP法檢測HBcAg表達，根據(jù)HBcAg陽性細胞出現(xiàn)在細胞膜、細胞質(zhì)和細胞核分別為胞膜型、胞質(zhì)型、胞核型。研究發(fā)現(xiàn)，肝細胞HBcAg陽性者肝纖維化嚴重程度明顯高于HBcAg陰性者；肝纖維化嚴重程度依次是：胞膜型、胞質(zhì)型和胞核型者。因此認為，HBcAg表達狀態(tài)與慢性乙肝肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展有重要關系，且與纖維化程度密切相關。但張鴻等［16］肝組織活檢發(fā)現(xiàn)，在肝組織內(nèi)HBcAg表達陽性和陰性兩組中，慢性肝炎分別是40例（30.54%）和28例（21.37%），肝硬化分別是5例（3.82%）和4例（3.05%），兩組之間無統(tǒng)計學差異。肝組織內(nèi)HBcAg表達狀態(tài)與組織病理損害無明顯相關性。

綜上所述，CHB患者血清HBV－M、HBV－DNA定量及肝組織內(nèi)HBV－M與肝組織病理改變的研究尚未取得一致意見。

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