孫 瑜

（池州市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 池州 247100）

剖宮產(chǎn)術(shù)后出血為最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2%～3%，且多發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位。為提高剖宮產(chǎn)的手術(shù)質(zhì)量，減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，筆者現(xiàn)就剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的相關(guān)治療措施及新進(jìn)展綜述如下。

1 藥物治療

產(chǎn)后出血的原因主要為子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙4個(gè)方面，其中以子宮收縮乏力造成的產(chǎn)后出血最為常見(jiàn)。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）在2006年關(guān)于產(chǎn)后出血的公報(bào)中明確指出，產(chǎn)后出血治療的一線藥物有縮宮素、麥角新堿、前列腺素制劑和米索前列醇［1］。

1.1 縮宮素

縮宮素是一種多肽激素，自20世紀(jì)50年代合成純化的縮宮素后，一直被廣泛地應(yīng)用于臨床，其主要作用機(jī)制是促進(jìn)子宮平滑肌收縮?？s宮素的作用能興奮子宮平滑機(jī)，增加子宮的收縮力和頻率。小劑量（1～5U）的縮宮素引起子宮節(jié)律性收縮，可以用于引產(chǎn)、催產(chǎn)以及產(chǎn)后子宮復(fù)原；大劑量（6～10U）的縮宮素引起強(qiáng)直性收縮，主要是用于產(chǎn)后子宮大出血［2］?？s宮素一直被認(rèn)為是治療宮縮乏力的首選藥物，有加強(qiáng)子宮收縮的作用，能夠迅速關(guān)閉子宮肌層創(chuàng)面的血竇，從而阻斷血流［3］。夏律貞［4］研究認(rèn)為，通過(guò)縮宮素早期干預(yù)能減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.2 麥角新堿

麥角新堿為麥角成分中作用最強(qiáng)、毒性反應(yīng)最小的一種，能明顯增加子宮活動(dòng)。小劑量麥角新堿使其收縮頻率或強(qiáng)度增加，然后正常放松；劑量加大則宮縮加強(qiáng)并延長(zhǎng)，靜止張力提高，甚至能形成持續(xù)性收縮［5］。麥角新堿能直接作用于子宮平滑肌，增加子宮節(jié)律收縮的張力、頻率以及幅度，可使子宮肌發(fā)生強(qiáng)直性收縮，使胎盤(pán)附著處肌層內(nèi)血管受到壓迫而迅速止血，縮短第三產(chǎn)程過(guò)程以及減少出血。于艷等［6］研究中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血表明，麥角新堿能明顯減少患者術(shù)中及術(shù)后出血。

1.3 葡萄糖酸鈣

鈣離子（Ca2＋）在肌肉收縮中起重要作用，一方面能增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性；另一方面又由于Ca2＋是凝血因子，在多個(gè)外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用及維持神經(jīng)肌肉興奮的作用，能促進(jìn)胎盤(pán)娩出后的子宮胎盤(pán)床血竇關(guān)閉，使產(chǎn)后出血明顯減少。石興珍等［7］研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中使用鈣劑能顯著性預(yù)防出血。張瑞存等［8］在對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)靜脈補(bǔ)鈣防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床研究中也得出了上述結(jié)論。

1.4 米索前列醇

米索前列醇是前列腺素E1（PGE1）的衍生物，能通過(guò)增加子宮平滑肌張力使子宮腔內(nèi)的壓力明顯升高，從而導(dǎo)致子宮收縮，因此具有明顯的止血效果。林毅文［9］應(yīng)用米索前列醇預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后2h內(nèi)出血926例臨床觀察，表明米索前列醇能有效促進(jìn)子宮收縮，是預(yù)防產(chǎn)后2h出血的理想藥物。

1.5 卡孕栓

卡孕栓為前列腺素F2α衍生物，即15－甲基PGF2α甲酯，能夠作為Ca2＋載體迅速提高子宮肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋的濃度，增加胞漿Ca2＋的濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮，對(duì)子宮平滑肌有很強(qiáng)的收縮作用，從而使胎盤(pán)剝離創(chuàng)面血竇能夠迅速關(guān)閉而迅速止血［10］。張健民等［11］研究卡孕栓預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血50例臨床分析表明，舌下含服卡孕栓能有效預(yù)防患者剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血。韋冬玲等［12］在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用卡孕栓預(yù)防產(chǎn)后出血的研究同樣表明，卡孕栓在剖宮產(chǎn)術(shù)中促進(jìn)子宮收縮明顯，能較好地預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血。

1.6 欣母沛

欣母沛為天然的前列腺素F2－15甲基衍生物，作為Ca2＋的載體，可以提高肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度，從一定程度上抑制腺苷酸環(huán)化酶，阻斷環(huán)磷酸腺苷的形成，增加胞漿內(nèi)Ca2＋濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮。賈璐［13］通過(guò)研究欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血53例的臨床觀察后認(rèn)為，欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后2h以及4h出血明顯少于對(duì)照組，從而認(rèn)為欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，效果顯著且無(wú)毒副反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.7 聯(lián)合用藥

近年來(lái)，各種藥物聯(lián)合應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的應(yīng)用中更為廣泛。張麗霞等［14］研究卡孕栓聯(lián)合催產(chǎn)素預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床觀察，表明產(chǎn)后2h出血量：卡孕栓組（213±92）mL低于對(duì)照組（275±105）mL；24h出血量：卡孕栓組（285±105）mL明顯低于對(duì)照組（365±109）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李桂曉［15］研究縮宮素與鈣劑聯(lián)用對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)出血量影響的分析表明，試驗(yàn)組出血量（145.00±61.89）mL，少于對(duì)照組（192.58±81.32）mL，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異，認(rèn)為鈣劑與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，從而明顯減少剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血量。

2 手術(shù)治療

2.1 局部縫扎術(shù)

賈玉萍等［16］在子宮局部縫扎法治療剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后出血的臨床觀察，在收縮欠佳的子宮薄軟處外側(cè)0.5cm處行環(huán)形縫扎，保持縫線與子宮壁垂直，防止斜拉縫線割傷子宮，結(jié)果表明26例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，經(jīng)子宮局部縫扎法縫扎后，子宮均縮小，出血停止。

2.2 子宮動(dòng)脈上支結(jié)扎術(shù)

妊娠子宮的血液90%來(lái)源于子宮動(dòng)脈，僅10% 來(lái)源于卵巢、宮頸及陰道血管，而宮縮乏力時(shí)出血主要由于宮體肌肉收縮乏力，其血供主要來(lái)自子宮動(dòng)脈上行支［17］。張春英［18］在剖宮產(chǎn)術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支治療子宮出血臨床觀察研究中認(rèn)為，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎是通過(guò)阻斷宮體供血而達(dá)到止血的目的，以期能夠保留生育功能，止血效果肯定，尤其是對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮大出血者，或是無(wú)血管介入技術(shù)的基層醫(yī)院發(fā)生的陰道分娩大出血或晚期產(chǎn)后大出血者，也可以首先考慮選用此方法。

2.3 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

一般結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈在髂外和髂內(nèi)分叉處下2～2.5cm處，結(jié)扎了供應(yīng)生殖器的一組血管，從而減少了側(cè)支循環(huán)的血供，能夠降低盆底壓力大約為85%。該法止血是由于動(dòng)脈內(nèi)壓降低、血流明顯減緩以及局部加壓后易于使血液凝成血栓從而達(dá)到止血的目的。李靜等［19］分析髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血21例，19例（90.4%）結(jié)扎后出血停止或明顯減少，保留子宮成功。

2.4 B－Lynch外科縫線術(shù)

B－Lynch等［20］報(bào)道一種新的外科手術(shù)用于控制產(chǎn)后出血的縫線方法，該法在子宮前后壁縫線加壓子宮，可有效治療產(chǎn)后出血，尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般處理無(wú)效的宮縮乏力性子宮出血，是近年來(lái)一種處理剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的新方法。隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，各種改良技術(shù)也越來(lái)越廣泛流行。劉素芹［21］通過(guò)改良B－Lynch縫合術(shù)研究在處理剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的應(yīng)用，表明經(jīng)改良B－Lynch縫合術(shù)治療后均能止血，子宮保留完好，有效率達(dá)到100%，無(wú)血液循環(huán)不良或術(shù)后再出血而行剖腹探查或行子宮切除病例發(fā)生，從而認(rèn)為改良B－Lynch縫合術(shù)是治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血安全有效的方法。

2.5 介入治療

血管介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的主要技術(shù)為盆腔動(dòng)脈血管栓塞術(shù)，此種術(shù)式選擇性較強(qiáng)，對(duì)子宮動(dòng)脈以外的血管損傷小，是治療的首選術(shù)式。對(duì)栓塞劑的選擇，一般選用明膠海綿顆粒，因明膠海綿顆粒僅能栓塞末梢動(dòng)脈以上血管，且不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，可使子宮通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)獲得少許血供［22］。明膠海綿顆粒是可吸收的中效栓塞劑，一般在栓塞2～3周后即可被血管壁吸收，是作為首選的栓塞劑，但操作費(fèi)時(shí)，對(duì)技術(shù)要求高，臨床應(yīng)用常受到限制。介入栓塞治療剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血具有療效快、安全性較高、損傷較小、易為患者接受等優(yōu)點(diǎn)。

2.6 子宮切除

剖宮產(chǎn)術(shù)任何原因引起的大量出血，經(jīng)積極藥物和保守手術(shù)治療無(wú)效，且出血不能控制，生命已受到威脅時(shí)，必須當(dāng)機(jī)立斷施行子宮切除術(shù)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的病情酌情行子宮次全切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血是最為常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如何有效控制術(shù)后大出血關(guān)系著產(chǎn)婦的生存以及生活質(zhì)量。臨床對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血并不局限于單一治療方法的運(yùn)用，近年來(lái)各種方法的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)有效控制術(shù)后大出血、提高產(chǎn)婦生存質(zhì)量有重要意義。

［1］American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Pract ice Bulletin：Clinical Management Guidelines for Obstetrician－Gynecologists Number 76，October 2006：Postpartum hemorrhage［J］.Obstet Gynecol，2005，108（4）：1039－1047.

［2］EFTEKHARI N，DOROODIAN M，LASHKARIZADEH R.The effect of sublingual misoprostol versus intravenous oxytocin in reducing bleeding after caesarean section［J］.Obstet Gynaecol，2009，29（7）：633－636.

［3］DYER RA，VAN DYK D，DRESNER A.The use of uterotonic drugs during caesarean section［J］.Int J Obstet Anesth，2010，19（3）：313－319.

［4］夏律貞.縮宮素早期干預(yù)減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16（8）：980－981.

［5］SINGH G，RADHAKRISHNAN G，GULERIA K.Comparison of sublingual misoprostol，intravenous oxytocin，and intravenous methylergometrine in active management of the third stage of labor［J］.Int J Gynaecol Obstet，2009，107（2）：130－134.

［6］于艷，沈利平.中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25（1）：31－32.

［7］石興珍，張瑋.剖宮產(chǎn)術(shù)中使用鈣劑預(yù)防出血541例臨床對(duì)照觀察［J］.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，21（3）：247.

［8］張瑞存，李粉格.葡萄糖酸鈣防治宮縮乏力性剖宮產(chǎn)術(shù)后出血臨床觀察［J］.首都醫(yī)藥，2010，1（2）：45.

［9］林毅文.米索前列醇預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后2h內(nèi)出血926例臨床觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（2）：152－153.

［10］KUSHTAGI P，VERGHESE LM.Evaluation of two uterotonic medications for the management of the third stage of labor［J］.Int J Gynaecol Obstet，2006，94（1）：47－48.

［11］張健民，胡奕芳.卡孕栓預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血50例臨床分析［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，10（1）：55－56.

［12］韋冬玲.剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用卡孕栓預(yù)防產(chǎn)后出血的研究［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（27）：6616.

［13］賈璐.欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血53例的臨床觀察［J］.航空航天醫(yī)藥，2010，21（12）：2243－2244.

［14］張麗霞.卡孕栓聯(lián)合催產(chǎn)素預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床觀察［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（1）：94.

［15］李桂曉.縮宮素與鈣劑聯(lián)用對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)出血量影響的分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（2）：139.

［16］賈玉萍，曹玲.子宮局部縫扎法治療剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后出血的臨床觀察［J］.臨床合理用藥，2010，3（11）：90.

［17］蘇應(yīng)寬，欒銘箴，湯春生，等.婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：389.

［18］張春英.剖宮產(chǎn)術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支治療子宮出血臨床觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（5）：395－396.

［19］李靜.髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血21例［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（15）：100－101.

［20］B－LYNCH C.The B－Lynch surgical tochnique for the control of postpartum hemorrhage［J］.Br J Obste Gynecol，2007，104（3）：372－375.

［21］郭凌清，姚愛(ài)香.介入治療剖宮術(shù)后嚴(yán)重出血15例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6（24）：4837－4838.

［22］趙云，謝春明 楊敏玲，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的原因探討及介入治療價(jià)值［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（35）：701－702.