陳鎮(zhèn)武

（潮州市人民醫(yī)院，廣東 潮洲521000）

肝門部膽管癌是目前學(xué)者普遍認(rèn)為發(fā)病率不斷升高的疾病，由于其解剖生理關(guān)系特殊，早期就有神經(jīng)侵潤、肝侵潤、肝門纖維脂肪侵潤、同側(cè)肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、淋巴轉(zhuǎn)移，因此，早期確診率較低，手術(shù)切除，尤其是根治性手術(shù)切除率也很不理想，要真正達到無癌組織殘留的根治切除是非常困難的。但手術(shù)治療仍是首選治療方法，術(shù)后并發(fā)癥如肝腎功能衰竭等死亡率高［1］。為提高手術(shù)成功率，近年來結(jié)合不斷提高的醫(yī)療水平，肝門部膽管癌的外科治療水平有了長足進步。本文對我院外科住院治療的12例肝門部膽管癌患者進行手術(shù)切除治療，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者為出現(xiàn)無痛性梗阻性黃疸，并進行性加重，伴或不伴上腹部隱痛、納差、乏力等癥狀，癥狀嚴(yán)重者伴有惡性梗阻性黃疸的相應(yīng)癥狀，如皮膚瘙癢，尿黃，大便呈白色或顏色變淺就診，經(jīng)上腹部強化CT或MRI檢查初步診斷為肝門部膽管癌的患者共12例。CT檢查5例患者見肝內(nèi)膽管擴張，6例患者見肝門部有低密度團塊影。其中男8例，女4例，年齡在39～76歲，所有患者平均年齡51.5歲。其中右上腹疼痛者占7例，占58.3%，伴肝內(nèi)結(jié)石者4例，占33.3%，所有患者入院后均查AKP、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、肝功能、膽紅素系列，其中12例患者AKP均升高，7例患者甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199均升高，6例患者ALT升高＞100u／L，總膽紅素56.13～578.34μmol／L，其中≥342μmol／L者7例。所有患者術(shù)前常規(guī)查心電圖、肝腎功、凝血系列、血常規(guī)，排除嚴(yán)重心功能不全、惡性高血壓、糖尿病患者。

1.2 治療方法

手術(shù)方式參考肝門膽管癌Bismuth分型，Chamberlain RS［2］認(rèn)為，根治性手術(shù)可獲得最佳手術(shù)治療效果，姑息性切除采用腫瘤局部切除，二者療效均優(yōu)于引流術(shù)，由于肝內(nèi)膽管癌屬侵潤性癌腫，需探查后確診能否切除，我科對所有患者行探查手術(shù)，探查肝門部癌腫與肝實質(zhì)有無侵潤、粘連，12例患者根治性切除術(shù)9例，2例患者行姑息性手術(shù)，1例患者行探查術(shù)，手術(shù)無法切除腫瘤。

1.3 術(shù)后病理

12例患者術(shù)后病理結(jié)果示：低分化腺癌3例，中分化腺癌2例，高分化腺癌7例，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者4例。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后并發(fā)癥及生存時間，術(shù)后生產(chǎn)時間從手術(shù)當(dāng)日開始計算。

2 結(jié)果

12例患者死亡2例，為手術(shù)后并發(fā)肝衰竭，余10例患者平均生存時間27.12個月，隨訪12例患者均為術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

肝門部膽管癌的診斷主要依賴影像學(xué)技術(shù)，如B超、CT、MRI、ERCP等，磁共振MRCP是目前比較理想的無創(chuàng)性檢查，可清晰顯示肝門腫物的部位、范圍及梗阻上下端的情況。肝門部膽管癌治療首選手術(shù)切除，也是唯一能提高患者生存率的治療手段，其遠期療效越來越被關(guān)注。近年來，外科治療水平有了長足的進步，目前改變5年生存率可達10%以上。單純根治性切除腫瘤，使邊緣陰性是通常不夠的，僅切除肝門區(qū)腫瘤的結(jié)果往往是R1或R2切除，切緣陽性。肝門部膽管癌呈侵潤性生長，其特點是肝端侵潤大于十二指腸端侵潤，粘膜下層侵潤多于粘膜層侵潤，因此很容易侵潤尾狀葉膽管，也可侵入門靜脈系統(tǒng)后，經(jīng)血行播散至尾狀葉，浸潤性腫瘤常引起狹窄性病變，妨礙膽道造影藥物到達遠端肝內(nèi)膽管，從而影響PTC等膽道造影檢查。許多臨床研究表明，肝門部膽管癌外科治療肝尾葉切除是必要的。除Ⅰ型和部分Ⅱ型可僅做肝門膽管切除和淋巴清掃外，其余類型一般都需合并部分肝臟切除。根據(jù)肝門膽管癌Bismuth分型，對肝門膽管癌采用下列術(shù)式最為合理：Ⅰ型行腫瘤局部切除；Ⅱ型可在局部切除的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況加尾葉切除或肝葉切除；Ⅲa型行局部切除＋左半肝切除，Ⅲb型行局部切除＋右半肝切除或肝中葉切除；Ⅳ型只能選擇姑息引流術(shù)或行肝臟移植術(shù)。因此，術(shù)式選擇成為手術(shù)治療的關(guān)鍵。郭克遜等［3］在肝門部膽管癌的外科對策中提到，對肝門部膽管癌首選根治性手術(shù)切除，對于腫瘤已明顯不能切除者，均應(yīng)接受手術(shù)探查，根治性手術(shù)切除可獲得最佳的治療效果，而姑息性手術(shù)切除，使腫瘤局部切除，其療效亦優(yōu)于引流術(shù)［4］。對于失去探查手術(shù)機會的患者可采用PTCD／ERCP等非手術(shù)治療。大量研究均表明，手術(shù)治療可有效緩解黃疸狀況，非手術(shù)治療效果差，遠期并發(fā)癥多。肝門部膽管癌根治性切除手術(shù)，術(shù)中需切除多少，目前尚需積極探索，積極的廣泛手術(shù)切除連同肝葉切除，能更有效地達到腫瘤上端無癌殘留，切除范圍廣可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高，甚至手術(shù)中死亡，因此，術(shù)后應(yīng)加強輔助治療，逐步提高治愈率。

［1］王曙光，韓本立，蔡景修.膽管癌的侵潤、轉(zhuǎn)移及外科治療中的問題［J］.中華實用外科雜志，1997，17（2）：116.

［2］解英俊.肝門部膽管癌52例外科治療體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2006，6（27）：569－570.

［3］郭克遜，周斌，顧愛東，等.肝門部膽管癌的外科對策［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，26（5）：449－450

［4］CHAMBERLAIN RS，BLUMGART LH.Hilar cholangiocarcinoma：a review and commentary［J］.Ann Surg Oncol，2000，7（1）：55－66.