張 良，張思遠(yuǎn)

（烏海市烏達(dá)區(qū)中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏海016000）

髖臼骨折是全身最大負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面發(fā)生損傷，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，髖臼骨折的診斷和治療對(duì)于大多數(shù)骨科醫(yī)生來說仍然具有挑戰(zhàn)性。本院2000—2008年行移位髖臼骨折手術(shù)治療27例，經(jīng)臨床檢驗(yàn)，療效比較理想，現(xiàn)對(duì)治療情況進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2000—2008年收治的27例移位髖臼骨折患者；其中男20例，女7例，年齡19～56歲，平均31.5歲。均拍攝X線片，并根據(jù)CT掃描，明確骨折的類型及移位方向。致傷原因主要是交通事故、墜落、砸傷。27例患者傷后1周內(nèi)手術(shù)18例，急診手術(shù)4例，5例因多發(fā)傷經(jīng)治療病情穩(wěn)定后3周內(nèi)手術(shù)治療。

1.2 方法

先行骨牽引，合并髖關(guān)節(jié)脫位者在麻醉下手法復(fù)位，如不能復(fù)位，復(fù)位不穩(wěn)定或股骨頭骨折，血管及神經(jīng)損傷者急診手術(shù)治療。急診復(fù)位后患肢牽引。選著暴露方式：后壁骨折，后柱骨折及后柱伴后壁骨折選擇了后方Kocher＿＿Langenbeck入路；前壁骨折，前柱骨折及前方伴后方橫行骨折，選用髂腹股溝入路；對(duì)橫行或（和）伴后壁骨折選Kocher＿＿Langenbeck入路和髂腹股溝入路，如前方骨折線高且移位大時(shí)用前后聯(lián)合入路；單純T形骨折經(jīng)Kocher＿＿Langenbeck入路，雙柱用髂腹股溝入路完成。用重建塑性自鎖或非自鎖鈦板加拉力螺釘固定，放置引流管，預(yù)防血腫。術(shù)后皮牽引1～2周，預(yù)防異位骨化，且患髖床上功能鍛煉，使髖臼模造，預(yù)防血栓，抗炎預(yù)防感染。4～12周內(nèi)，依據(jù)X線檢查情況逐漸下地負(fù)重。

療效評(píng)價(jià)（1～3周）：髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Matta的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：①疼痛：影響行走2分，疼痛但勉強(qiáng)可以行走3分，行走后疼痛4分，疼痛輕微5分，無痛6分；②行走范圍：完全不能行走1分，行走嚴(yán)重受限2分，拄拐可短距行走3分，拄拐可長距行走4分，不拄拐可短距離行走得5分，正常得6分；③髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：＜50%得2分，50%～70%得3分，70%～80%得4分，80%～95%得5分，95%～100%得6分。三者相加結(jié)果＜13分差，13～14分是一般，15～17分良，18分為優(yōu)。

Booker將異位骨化分4型［1－2］：1級(jí)：小于1cm 的游離骨島；2級(jí)：骨島大于1cm，但具股骨和髖骨之間距離超過1cm；3級(jí)：骨化相互連成片狀，距股骨和髖骨之間距離小于1cm；4級(jí)：骨化將股骨和髖骨橋接，髖關(guān)節(jié)，骨性粘連。

2 結(jié)果

23例切口1期愈合，4例髂腹股溝入路的患者術(shù)后切口出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合；24例獲7～8個(gè)月隨訪，平均（3.2±0.6）年，隨訪結(jié)果，骨折愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良。髖關(guān)節(jié)功能療效結(jié)果：優(yōu)15例、良5例、一般4例、差3例，優(yōu)良率74%。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生股骨頭壞死2例，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例、異位骨化5例。據(jù)Booker結(jié)果為1～2級(jí)，對(duì)生活未有影響，無特殊處理。

3 討論

髖臼骨折手術(shù)后，由于骨折端和周圍組織容易出血，暴露相對(duì)較困難，所以最好是在病情穩(wěn)定，出血停止后進(jìn)行手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為［3］：最佳手術(shù)時(shí)機(jī)一般在傷后4～7天。手術(shù)時(shí)間越早越好。Matta等［4］強(qiáng)調(diào)，對(duì)于移位的髖臼骨折，通過閉合的方法不能獲得解剖復(fù)位，骨折關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過2mm或移位超過3mm，尤其是通過頂部的骨折，是早期診斷和及時(shí)切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證。早期手術(shù)的療效優(yōu)良率和關(guān)節(jié)炎發(fā)生率分別為80%和16%。劉長營等［5］指出早期手術(shù)的并發(fā)癥相對(duì)較少。尤其是復(fù)雜髖臼骨折往往伴有明顯移位和臼緣壓縮骨折并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體存在，如果時(shí)間過長則無法達(dá)到解剖復(fù)位。髖內(nèi)骨折的解剖復(fù)位對(duì)術(shù)后療效起到關(guān)鍵作用。Letournel和Judet［6］強(qiáng)調(diào)，手術(shù)治療是獲得長期良好功能的基礎(chǔ)，其中解剖復(fù)位的患者中90%的結(jié)果為優(yōu)良。本次總結(jié)療效差的3例患者就是因?yàn)槎喟l(fā)傷超過3周手術(shù)而不能解剖復(fù)位，影響療效。骨折關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過2mm或移位超過3mm，尤其髖臼邊緣壓縮或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的盡早手術(shù)，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位、固定，以利關(guān)節(jié)功能康復(fù)。但良好的暴露是解剖復(fù)位的基礎(chǔ)，復(fù)位滿意度與手術(shù)顯露密切相關(guān)。手術(shù)入路取決于骨折的類型、移位方向及固定方案。要獲得理想的手術(shù)效果，必須有嚴(yán)格的書前診斷與評(píng)估，詳細(xì)的計(jì)劃，熟練掌握各種手術(shù)入路。術(shù)中復(fù)位主次分明，壓縮的撬撥復(fù)位植骨，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除，骨塊逐一復(fù)位。選擇足夠長普通解剖板或鎖定解剖板一塊或數(shù)塊固定，螺釘盡量避免在髖臼部位安放。術(shù)中保護(hù)好坐骨神經(jīng)、骨外側(cè)皮神經(jīng)和腹股溝區(qū)股動(dòng)靜、股神經(jīng)和精索（男性）。骨盆解剖板（普通和鎖定）具有固定堅(jiān)強(qiáng)，易對(duì)粉碎骨折進(jìn)行固定，有利于早期功能鍛煉。

［1］榮國威，王承武.髖臼骨折［J］.骨折，2004，4（1）：854－864.

［2］常峰.髖臼骨折手術(shù)療效影響因素分析［J］.中國藥物與臨床，2007，2（3）.

［3］榮國威，王承武.髖臼骨折手術(shù)分析［J］.骨折，2004，4（1）：888－889.

［4］榮國威，王承武.髖臼骨折手術(shù)54例分析［J］.骨折2004，4（1）：869－870.

［5］劉長營.髖臼骨折手術(shù)治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006（3）.

［6］榮國威，王承武.下肢骨折［J］.骨折，2004（1）：869－870.