邵長周 白春學 陳世耀 何禮賢

近年來國內部分醫(yī)學院校在探索一種新的醫(yī)學生培養(yǎng)方式——八年制醫(yī)學教育，目標是培養(yǎng)學生們畢業(yè)時達到臨床醫(yī)學博士研究生的水平。這是國內的一種全新的醫(yī)學生培養(yǎng)模式，教學方式的探索和經驗總結十分重要。

復旦大學上海醫(yī)學院2005級八年制學生于2010年順利進入了臨床見習階段。我們探索新的教學模式，每個三級科室推選一名有經驗的主治以上醫(yī)師負責帶教工作，采用了靈活多樣的帶教方式，學習氣氛活躍，學生們得到全面提高，培養(yǎng)了他們分析病例、解決問題的能力，見習效果理想?，F(xiàn)總結帶教體會如下。

一、加強臨床師資隊伍建設

一流的教師是培養(yǎng)一流人才的前提條件。臨床帶教老師要求從事臨床工作多年，有一定實際工作經驗和教學經驗，責任心強，專業(yè)水平高，表達能力強。對具有教學資格的醫(yī)務人員每學期進行輪訓，包括教學理念、理論、方法、程序等內容，使他們逐步成為能運用教學理論結合臨床經驗的“臨床教師”。同時可對參加理論課教學的教師實行“遴選”制度，不合格者不得參與臨床教學。通過專家評價、同行評價和學生評價，多層面評估課堂教學質量。定期組織評教活動，總結推廣經驗。組織教學技能比賽活動，激勵教師積極參與，不斷提高自己的臨床教學水平［1］。

二、見習前充分準備

我們首先進行了帶教老師的培訓和討論，使他們認清職責。按照教學大綱要求的病種，同時結合科室特點靈活選擇。每個學生建立了一個見習檔案袋，內存每個學生在各科室見習后書寫的病例、病例討論的收獲、老師的評語，使下一位老師接手該批同學時有個初步的了解，看到同學們的不足在哪里，哪些需要再加強，同時可以看到同學們逐科見習后的逐漸進步。組長提前和見習科室老師聯(lián)系，了解各科室的特點、見習時的注意事項及內容，做好相應的復習或預習，準備好見習所需的用具，如隔離衣、聽診器、叩診錘等。帶教老師要認真?zhèn)湔n，準備好多媒體等授課工具，明確見習的目的、要求、需要解決的問題、時間安排，做好病人的工作，取得病人及家屬的理解，讓病人有所準備。

三、加強醫(yī)德醫(yī)風教育

醫(yī)德、醫(yī)風是全民族整體道德素質的重要表現(xiàn)，是社會風氣好壞的反映。醫(yī)學生的思想道德素質和業(yè)務素質決定了他們能否成為一名真正對社會、對國家有用的醫(yī)術精湛、醫(yī)德優(yōu)秀的人才，直接影響我國醫(yī)療衛(wèi)生部門的水平和質量。因此應加強醫(yī)學生的醫(yī)德醫(yī)風教育，讓他們從進入這個行業(yè)的那一刻起，就牢固樹立救死扶傷的思想意識，樹立為人民服務的意識，培養(yǎng)他們高尚的醫(yī)德。臨床教學中，應該通過實踐教學、榜樣教育、等多種形式開展醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)和陶冶學生良好的醫(yī)療作風。帶教老師要以身作則，將學生培養(yǎng)成為德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學人才。帶教老師的言行舉止和醫(yī)德醫(yī)風潛移默化地影響著學生，對學生養(yǎng)成良好的職業(yè)操守和培育高尚的醫(yī)德風范具有先導作用。通過學生接觸患者、接觸臨床和接觸社會，培養(yǎng)學生熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念，同時引導他們提高識別善惡、美丑的能力，抵制不正之風?？梢云刚堃恍┽t(yī)德高尚的老專家講述從醫(yī)經歷，同時采用報告、演講、展覽、聲像教育等形式，用先進人物的模范事跡教育學生，樹立榜樣，組織學生向醫(yī)德高尚的醫(yī)務工作者學習，用他們一切以病人為中心、不怕臟不怕累、忘我工作的先進事跡，使學生體驗到醫(yī)務工作者對病人特有的同情和愛心［1］。

四、積極應用以問題為基礎的學習方法

以問題為基礎的學習(problem－based learning，PBL)是強調以問題為主的學習，以學生為中心老師為載體，學生通過推理、分析、反復運用已學知識從而提高自學能力、推理能力、運用所學知識能力。該方法重在提高學生解決問題技能，有利于培養(yǎng)臨床思維，激發(fā)學生學習的積極性，發(fā)展高層次的思維能力、團隊合作能力、組織利用時間的技能、獲取和評價信息的能力、傳播信息的技能等，從而提高自主學習能力，這對提高醫(yī)學教學很有意義［2］。因為臨床遇到的病例和書本上的典型病例相差較大，只有具備自學能力和獨立思考能力的醫(yī)學生才能較好地解決臨床實際問題。在實施應用過程中，教師要聯(lián)系示教病例，確立提出問題的原則和方法，精心設計有針對性的問題，使學生根據(jù)提出的問題進行思考后自行提出1～2個問題。當然，我們要根據(jù)實際情況，采取多種教學方法的結合，積極地探索和創(chuàng)新，真正地實現(xiàn)素質教育。

五、重視三基訓練和臨床思維的培養(yǎng)

三基訓練是提高醫(yī)務人員業(yè)務素質的重要途徑和方法，是醫(yī)學生進一步提高的基礎，因此在見習中應反復強調，加強訓練。我們首先讓兩名學生進行病史采集和體格檢查，互相補充與完善，根據(jù)自己所學的知識和技能進行簡單的病例分析，其余學生對其進行提示、補充與評價，指出不足之處，如問診的條理性、科學性和針對性，體格檢查的規(guī)范性和順序，病例分析的系統(tǒng)性和合理性等，后帶教老師進行系統(tǒng)的分析總結，肯定其正確部分，糾正其不規(guī)范的操作和分析。每一份病例都會進行最后的病例討論，把課本知識與臨床知識結合起來，擴展橫向和縱向思維，提高鑒別診斷能力，培養(yǎng)學生形成良好的臨床思維方式。另外我們還組織學生參加查房，通過專家教授的言傳身教進一步培養(yǎng)臨床思維。安排學生跟隨上級醫(yī)生查房，在病人的病情處理中理論與實踐結合，培養(yǎng)正確的臨床思維方法，使他們在今后的職業(yè)生涯中受益。對于一些創(chuàng)傷性的檢查治療，比如呼吸科的胸腔穿刺、氣管鏡的應用、氣管插管和呼吸機的應用，首先熟悉文獻和回顧所學知識，如適應證、禁忌證、操作過程和注意事項等，后進行現(xiàn)場觀摩，增加感性認識。在見習過程中我們有意識地培養(yǎng)學生科學的臨床思維能力，使他們逐漸學會從紛雜的臨床資料中去偽存真、歸納分析，提出問題和解決問題。見習結束時留給學生1～2個與見習內容有關的思考題，指導他們查閱文獻，了解國內外醫(yī)學的最新進展，拓展學習的思路，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，為以后醫(yī)學知識的獲得奠定良好的基礎。

六、灌輸循證醫(yī)學觀念

循證醫(yī)學的核心是要求臨床醫(yī)務工作者在進行醫(yī)療決策時應該建立在新近取得的最佳臨床科學研究證據(jù)基礎上，為醫(yī)治對象提供最佳的醫(yī)療方案。在臨床教學過程中應逐漸教會醫(yī)學生掌握實踐循證醫(yī)學的基本方法:確定需要解決的具體問題，通過各種手段包括光盤檢索、網(wǎng)絡等方式進行文獻檢索，尋找外部最新證據(jù)并按標準分為若干等級，進行證據(jù)真實性和臨床實用性的評價，結合病人的具體情況，恰當運用所獲得的證據(jù)進行診斷和治療，觀察療效，總結診療過程的經驗。循證醫(yī)學是提高醫(yī)療服務質量的關鍵，是改善醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛的有效手段。我們要克服教學的盲目性與被動性，做到有的放矢，有計劃性、有針對性地加強實踐性教學環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學生臨床分析與解決問題的能力，要有意識地培養(yǎng)學生們樹立循證醫(yī)學觀，培養(yǎng)高素質、創(chuàng)造型醫(yī)學生，培養(yǎng)能利用最佳臨床科學研究證據(jù)指導臨床工作的醫(yī)學人才［3］。應該使學生認識到循證醫(yī)學對于寫出優(yōu)秀的論文很重要，但更重要的是首先要有好數(shù)據(jù)。調查研究首先要有計劃或者開展好，才會有好的數(shù)據(jù)。寫出好文章的關鍵是在研究前進行詳備的研究設計，包括如隨機、雙盲、對照原則等［4］。此外，還應特別強調循證醫(yī)學的重要臨床意義，它可以幫助我們避免經驗性錯誤，“一味堅信臨床經驗會使得一些高年資醫(yī)生只是以更多的信心日積月累地犯同樣的錯誤”［5］。例如，吸入乙酰半胱氨酸作為溶黏液劑，N－乙酰半胱氨酸作為溶黏液劑吸入被用來幫助排出分泌物。但是乙酰半胱氨酸從未表現(xiàn)出有效性，因為在氣道表面很快就被降解了。由于它是pH2.2的酸性物質，反而會導致嚴重的炎癥反應。

七、提高醫(yī)學生與患者溝通技能

臨床教學是培養(yǎng)醫(yī)學生溝通交流技能的重要環(huán)節(jié)。學過程中要達到有理有情，寓情于理，以理生情，情理交融。帶教老師要了解不同疾病、不同年齡、不同職業(yè)患者的心理需求，根據(jù)情況進行有效的溝通，交流溝通條理有序，言談舉止大方，為醫(yī)學生樹立一種積極、主動的醫(yī)患交流態(tài)度。教會醫(yī)學生把握好交流語言的藝術性，提高語言交流的知識性、通俗性、靈活性和親切感。不同的語言、不同的語氣，溝通的效果不同。平緩的語氣更能體現(xiàn)醫(yī)生的自信、坦誠和修養(yǎng)，更容易被患者接受。與患者交流溝通時，要以尊重、同情、耐心的積極心態(tài)，傾聽患者或家屬訴說，要把深奧、難懂的專業(yè)知識用通俗易懂的字詞表達出來。學生要親自詢問病史、查體，與患者進行溝通，了解病人的痛苦，要充分調動形象思維，開拓思路，發(fā)展情感，深刻地理解病人的感受，把病人的感受融入自己的內心體驗，并與知識技能相結合，達到知識技能和內心感受的雙重收獲［6］。要引導醫(yī)學生積極動手檢查病人的情況，動口詢問病史，動腦認真思考，動眼觀察病情，動耳傾聽病人訴說，培養(yǎng)他們與患者溝通的能力，發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力。

八、積極開展雙語教學

雙語教學是指除漢語外，用一門外語作為課堂主要用語進行學科的教學。目前我國雙語教學的外語多為英語。英語是世界上最通用的語言，是當今各種信息的主要載體。培養(yǎng)擁有豐富雙語知識的人才，才能與國外的先進技術、先進理念接軌，使我國的醫(yī)療事業(yè)向國際化邁進。八年制學生英語普遍較好，為雙語教學提供了很好的基礎。這也要求教師要充分利用各種資源，為學生構建良好的學習環(huán)境、語言情境及社會學習氛圍，要經常開展豐富的英語文化活動，定期舉辦英語專題講座，提高大家學英語、用英語的熱情。部分教師在臨床見習帶教時采用英語，使學生在課堂上所學知識在實際運用中得到鞏固。要培養(yǎng)學生在英語學習中的主動意識、發(fā)現(xiàn)意識、探索意識和實踐意識，全面提高語言應用能力和跨文化交際能力。在雙語教學過程中，我們結合八年制醫(yī)學生的英語水平，聯(lián)系臨床實際，組織專家編寫了相關英語教材，講課時涉及疾病、檢查的醫(yī)學名詞用英語表達，在典型病例討論時給出簡短的英文摘要，和學生一起用英語討論，同時引導他們完成病例的英文入院錄書寫，提高學生們醫(yī)學英語的實際應用水平，增加了學習英語的趣味性，也增強了他們的自信心。

1 彭侃夫，吳雄飛.重視醫(yī)學生臨床教學之我見.重慶醫(yī)學，2009，38 (2):227－228

2 黃定，馬依彤，王朝霞.淺談PBL教學模式在臨床醫(yī)學教學中的應用.新疆醫(yī)科大學學報，2008，31(7):911－912

3 聶小蒙，徐曉璐.臨床醫(yī)學八年制教學中開展循證醫(yī)學教育的探討.西北醫(yī)學教育，2009，17(3):460－461

4 Bruce K Rubin.循證醫(yī)學:做好研究的基礎.國際呼吸雜志，2009，29(1):61－62

5 白春學.科學設計、精心撰寫—發(fā)表高質量文章兩大要素.國際呼吸雜志，2009，29(1):51－52

6 葉添文，朱巍，倪斌，等.臨床教學中如何提高醫(yī)學生與患者溝通技能.中國醫(yī)學倫理學，2009，22:53－54