孫莉靜 郭志勇 徐曉璐

一、循證醫(yī)學(xué)的介紹和目的

循證醫(yī)學(xué)是一種臨床診療決策的理念，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。循證實(shí)踐的基礎(chǔ)是臨床基本功，David L.Sackett在“evidence－based medicine”一書中強(qiáng)調(diào)在重視患者癥狀和體征的前提下，指出循證醫(yī)學(xué)是一種不用體檢患者的診斷學(xué)。循證醫(yī)學(xué)包含著3個(gè)對(duì)象，即醫(yī)生、患者和證據(jù)，循證論治與基礎(chǔ)知識(shí)并重，制定方案與癥狀細(xì)節(jié)共存，只有對(duì)臨床證據(jù)充分把握才能得心應(yīng)手的運(yùn)用到臨床中。

循證醫(yī)學(xué)的目的，就是指導(dǎo)臨床醫(yī)生更好地為患者進(jìn)行診療服務(wù)，使患者得到效價(jià)比高的治療，避免一些不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及避免醫(yī)療糾紛，特別是給年輕醫(yī)生更好的機(jī)會(huì)去進(jìn)行臨床實(shí)踐，并且能夠正確指導(dǎo)年輕醫(yī)生進(jìn)行診療活動(dòng)［1～3］。簡(jiǎn)而言之，循證醫(yī)學(xué)的作用，就是指導(dǎo)臨床工作，避免醫(yī)療活動(dòng)中的誤診誤治，減少醫(yī)療糾紛。一方面可以保護(hù)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)中避免出錯(cuò)，另一方面保護(hù)患者不受傷害。

二、循證理念和思維對(duì)臨床工作的指導(dǎo)

對(duì)于醫(yī)學(xué)來說，要找尋一個(gè)正確的答案，遠(yuǎn)比理工科的難得多，不唯書，不唯權(quán)威，要遵循證據(jù)。如何從眾多良莠不齊的文獻(xiàn)中辨別真?zhèn)?，如何評(píng)價(jià)手中文獻(xiàn)的質(zhì)量，如何對(duì)患者作出自信合理的解釋，以上臨床問題，都需要循證的理念和思維。臨床許多文獻(xiàn)的發(fā)表，并不意味著某種治療效果的肯定，參差不齊的文獻(xiàn)水平提示我們一定要評(píng)價(jià)手中的文獻(xiàn)，就是循證醫(yī)學(xué)的思維，相信可信的結(jié)果，排除干擾文獻(xiàn)。在具體的臨床診療中，要樹立觀念，臨床文獻(xiàn)并非都可信，同時(shí)也要教育患者，醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)，要持批判的態(tài)度，不要過分相信報(bào)紙、雜志等的報(bào)道。

三、用循證醫(yī)學(xué)方法實(shí)施血液透析教學(xué)

1.血液透析的教學(xué)對(duì)象。血液透析從問世開始，已經(jīng)過50余年的發(fā)展歷程，但由于進(jìn)入血透室工作學(xué)習(xí)的部分醫(yī)生由于此前沒有接觸過血透，對(duì)相關(guān)概念比較模糊。血液透析的教學(xué)對(duì)象包括實(shí)習(xí)同學(xué)、腎臟病專業(yè)的研究生和進(jìn)修生，不同層次醫(yī)生要求掌握的內(nèi)容也不一樣，針對(duì)不同的教學(xué)對(duì)象，采取個(gè)體化的教學(xué)方式。在臨床工作之初講解慢性腎衰竭的基本理論知識(shí)及血液透析的基本原理如濾過、灌流、對(duì)流等，理解透析是一種溶質(zhì)通過半透膜與另一種溶質(zhì)交換的過程。當(dāng)血液進(jìn)入透析器時(shí)，代謝產(chǎn)物如尿素、肌酐、胍類等小分子物質(zhì)、過多的電解質(zhì)通過透析膜彌散到透析液中，而透析液中的碳酸氫根、葡萄糖、電解質(zhì)等機(jī)體所需物質(zhì)則被補(bǔ)充到血液中，達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的目的。

2.將循證醫(yī)學(xué)的方法貫徹到血液透析的教學(xué)實(shí)施中。在血液透析的教學(xué)實(shí)施中貫徹循證醫(yī)學(xué)的理念，首先需建立個(gè)體化的透析治療方案，熟悉患者的基本情況［4］，措施包括:(1)建立患者基本情況登記表，內(nèi)容包含患者姓名、性別、年齡、原發(fā)病、透析方案、初始透析時(shí)間等。(2)建立完善的患者用藥登記制度，引導(dǎo)患者規(guī)范用藥，對(duì)每一位患者的用藥做到心中有數(shù):比如部分患者降壓藥物使用不合理導(dǎo)致血壓控制不理想;部分患者糾正貧血治療的依從性不佳;部分患者并發(fā)癥的用藥不及時(shí);部分患者每月化驗(yàn)不主動(dòng)，導(dǎo)致治療用藥調(diào)整不及時(shí)。(3)建立上機(jī)前查房制度，在每位患者血透前，進(jìn)行細(xì)致有效的體格檢查，仔細(xì)詢問患者在透析間期的基本情況，如有無心力衰竭發(fā)作，飲食情況等，對(duì)患者的基本情況充分了解，以達(dá)到個(gè)體化透析的目的，明顯提升透析質(zhì)量。

血液透析教學(xué)對(duì)象知識(shí)的獲得及業(yè)務(wù)水平的提升，除了老師查房的講解外，最重要的一點(diǎn)是貫徹循證醫(yī)學(xué)的理念，針對(duì)臨床工作中出現(xiàn)的具體問題，通過系統(tǒng)查詢獲得最佳證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的需求找出最佳治療方案以獲得最佳臨床效果。以本透析中心某一患者出現(xiàn)的透析過程中寒戰(zhàn)、發(fā)熱，透析間期無上述癥狀，考慮長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈埋置管感染為例，(1)根據(jù)頸內(nèi)靜脈埋置管感染的病史、查體以及檢查結(jié)果提出臨床疑問，最佳治療方案是用藥還是拔管?(2)結(jié)合提出的問題，通過Medline、PubMed等系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，查詢出可以回答上述問題的研究證據(jù)，有報(bào)道局部用藥的證據(jù)，也有報(bào)道拔管的證據(jù)。(3)從證據(jù)的臨床價(jià)值及適用性方面嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)。(4)將經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)、有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)應(yīng)用于診療決策中，結(jié)合患者具體情況，根據(jù)該患者的血培養(yǎng)藥敏結(jié)果，采用第3代頭孢抗生素局部用藥治療。(5)評(píng)價(jià)應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)解決臨床具體問題的效果如何，本例患者連續(xù)治療1周后癥狀消失，血透的通路得以保存。

觸類旁通，透析中出現(xiàn)的其他的一些并發(fā)癥，以及患者的營(yíng)養(yǎng)攝入、干體重、抗凝等問題的處理，以及血透室感染控制流程的建立，都可以通過上述方法進(jìn)行解決［5］。近年出現(xiàn)的透析新技術(shù)如免疫吸附、連續(xù)性腎臟替代治療等，進(jìn)一步完善了血液透析的理論，豐富了血液透析的內(nèi)容。在臨床工作開展這些新技術(shù)和方法，也可通過循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行實(shí)施。

3.循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)患之間溝通的橋梁。血透治療并不僅僅是機(jī)器對(duì)患者的治療，醫(yī)生在其中起著重要的作用。一般血透患者一次治療就要長(zhǎng)達(dá)4～5h，而且血透治療是個(gè)長(zhǎng)年累月的過程。在血透中心工作的醫(yī)生需要學(xué)會(huì)寬容，學(xué)會(huì)微笑去對(duì)待患者，與患者建立良好的溝通。通過醫(yī)患之間的交流告訴患者，醫(yī)學(xué)的診斷治療都是概率，我們會(huì)盡量向好的方面努力，但客觀事實(shí)是無法100%實(shí)現(xiàn)愿望，希望患者清楚地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，得到患者的理解。

總之，循證醫(yī)學(xué)對(duì)血透的臨床教學(xué)工作有非常強(qiáng)的指導(dǎo)意義，但要注意的是循證醫(yī)學(xué)不能形而上學(xué)，也不能一味追求循證，還需從專業(yè)/疾病本身出發(fā)去看，去分析問題。

1 郭玉珊，黃海，王毅.循證醫(yī)學(xué)方法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(2):161

2 周衛(wèi)紅，何忠正.在醫(yī)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)的探索與研究.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2009，4:323－325

3 楊文登.循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)反思及其對(duì)人文社會(huì)科學(xué)實(shí)踐的啟示.循證醫(yī)學(xué)，2010，10(1):49－53

4 毛志國(guó)，戎殳，葉朝陽，等.教練－選手型醫(yī)患關(guān)系在維持性血液透析患者健康教育中的應(yīng)用.中國(guó)健康教育，2004，20(9):828－830

5 王繼軍，孫伯英，趙敏.循證醫(yī)學(xué)在血透室感染控制流程建立中的應(yīng)用研究.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(6):253－255