徐鴻濤，呂 宇，何若琦

(漢中市人民醫(yī)院普外科，陜西漢中723000)

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，膽囊結(jié)石的微創(chuàng)治療已得到廣大患者及醫(yī)師的普遍認(rèn)可，近年來(lái)，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)外科治療又作為一個(gè)新的課題擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前，日益引起人們的重視。我院自1995年開展腹腔鏡膽囊摘除(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)后，又相繼于2001年開展腹腔鏡、胰十二指腸鏡、膽管鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石。至2008年5月共行三鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)382例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組382例患者中男124例，女258例，年齡17～86歲，平均51歲，其中胰十二指腸鏡取石(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC239例，占61%，腹腔鏡膽管探查+膽管鏡取石143例，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診319例，因輕度以上黃疸或膽總管擴(kuò)張(≥8 mm)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查證實(shí)膽總管結(jié)石63例，合并化膿性膽管炎15例，合并胰腺炎76例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)器械采用德國(guó)產(chǎn)WASP電視腹腔鏡+LC常規(guī)器械，日本產(chǎn)奧林巴斯纖維膽管鏡及配套取石網(wǎng)籃，日本產(chǎn)奧林巴斯胰十二指腸鏡及配套取石網(wǎng)籃。手術(shù)分以下幾種情況:①術(shù)前影像學(xué)檢查不能確診膽總管結(jié)石，但患者存在梗阻性黃疸或膽總管增粗，直徑＞1.0 cm，均先行ERCP，如有結(jié)石則行EST，取石成功后擇期行LC術(shù)，取石失敗者改行腹腔鏡膽管探查取石術(shù)。②術(shù)前影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石，且結(jié)石直徑＜1.4 cm，也可行EST+LC術(shù)。③術(shù)前影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石，結(jié)石直徑 ＞1.4 cm，或EST取石失敗者，行腹腔鏡膽管探查術(shù)。方法:常規(guī)LC術(shù)摘除膽囊，如患者膽囊管增粗可直接經(jīng)膽囊管置入膽管鏡探查膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用網(wǎng)籃取石或碎石網(wǎng)籃碎石后取出。大多數(shù)情況下膽囊管較細(xì)不能置入膽管鏡，此時(shí)可顯露膽總管，電刀沿縱軸方向切開膽總管，微剪縱行剪至1.0～2.0 cm。吸盡膽汁后由劍突下主操作孔置入膽管鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石，網(wǎng)籃取石。少數(shù)結(jié)石難以一次取盡，且全身情況較差，不宜長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者，可放置T管，待日后經(jīng)T管竇道二次取石，如患者術(shù)中結(jié)石取盡，無(wú)明顯膽管炎及膽管狹窄，且下端暢通者可一期縫合膽總管，不置T管，僅于文氏孔處放置腹腔引流管即可。

2 結(jié)果

本組382例，其中EST+LC 239例，腹腔鏡膽管探查+膽管鏡取石143例。中轉(zhuǎn)開腹12例，均為膽囊三角重度粘連或Mirizzi綜合征，余手術(shù)均獲成功。無(wú)死亡病例及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。EST術(shù)后誘發(fā)胰腺炎38例，均為水腫型胰腺炎，保守治療后迅速好轉(zhuǎn)。6例患者因結(jié)石太大難以取出，術(shù)后經(jīng)T管竇道液壓碎石后網(wǎng)籃取出。34例膽總管一期縫合者術(shù)后無(wú)膽瘺發(fā)生。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，治療方法不外乎開腹膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)及微創(chuàng)外科手術(shù)治療兩種方法。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的理念逐漸為外科醫(yī)師所接受，并逐漸在臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡技術(shù)、胰十二指腸鏡技術(shù)、膽管鏡技術(shù)構(gòu)成了膽管外科疾病微創(chuàng)治療的技術(shù)基礎(chǔ)。三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽管結(jié)石業(yè)已在全國(guó)普遍開展，但均未形成完整的系列性規(guī)范化微創(chuàng)治療方案。臨床應(yīng)根據(jù)患者“個(gè)體化”原則，主要根據(jù)結(jié)石大小來(lái)制訂具體手術(shù)方案。

胰十二指腸逆行膽管造影EST+LC術(shù)，此種手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)給患者帶來(lái)的巨大痛苦。其缺點(diǎn)為EST并發(fā)癥較高(約為 10%)，有一定的病死率(0.5%～1.0%)。ERCP的主要適應(yīng)證為術(shù)前懷疑膽總管結(jié)石或影像學(xué)檢查結(jié)石＜1.4 cm者較為適宜。術(shù)中不提倡為了取出較大結(jié)石而行十二指腸乳頭大切開，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

LC術(shù)+腹腔鏡膽總管切開膽管鏡探查取石術(shù)，療效滿意，如能熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，可大大減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，但對(duì)膽總管較細(xì)或肝總管明顯狹窄者、膽總管顯露困難、括約肌狹窄或膽管畸形者不適宜選用此種術(shù)式。如LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)以上問(wèn)題應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，不可強(qiáng)行手術(shù)，以免造成災(zāi)難性后果。探查術(shù)后可根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置T型管，如術(shù)中取盡結(jié)石，無(wú)殘余結(jié)石，膽總管下端通暢，括約肌功能正常，無(wú)明顯膽管炎者可行一期縫合膽總管，但需要在網(wǎng)膜孔放置多孔橡膠引流管。

三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石與常規(guī)開腹膽囊切除+膽管探查術(shù)相比，有以下優(yōu)勢(shì):創(chuàng)傷輕，痛苦小，恢復(fù)快，不留瘢痕，特別是膽總管一期縫合者可大大縮短治療時(shí)間，最大程度地減輕患者痛苦。只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)操作，則微創(chuàng)手術(shù)治療膽系結(jié)石效果明顯優(yōu)于開腹膽管探查術(shù)。

［1］張玉清，喬建國(guó).腹腔鏡下膽總管切開探查T管引流術(shù)的臨床分析［J］.臨床外科學(xué)雜志，2008，16(8):533-534.

［2］陳訓(xùn)如，田伏洲.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:3.

［3］孔志遠(yuǎn)，吳春泉，陳剛，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石30例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11(3):234-235.