朱國娟 江蘇省南通市中醫(yī)院血透室 226001

人口老齡化是一個(gè)世界性的社會問題，按照國際公認(rèn)的60歲以上人口超過總?cè)丝?0%，65歲以上人口超過總?cè)丝?%的標(biāo)準(zhǔn)衡量，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會［1］。由于社會人口的老齡化和血液凈化技術(shù)的不斷提高，使得維持血液透析的老年患者也越來越多［2］。20世紀(jì)80年代，60歲以上是血液透析的禁忌證，但是目前各大血液凈化中心老年維持血液透析患者達(dá)到50%～65%［3］。老年患者由于各系統(tǒng)衰老及多種疾病并存，常有血流動(dòng)力學(xué)和代謝方面的改變，同時(shí)存在著血管脆性增強(qiáng)、反應(yīng)能力差，進(jìn)行維持性血液透析治療時(shí)，容易發(fā)生并發(fā)癥。本文對進(jìn)行血液透析的老年患者的護(hù)理體會匯報(bào)如下。

1 臨床資料

觀察病例為我院2010年5月－2011年5月進(jìn)行血液透析的老年患者，共60例，其中男32例、女28例；年齡60～83歲，平均年齡69歲；慢性腎盂腎炎32例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病10例，多囊腎2例。

2 透析措施

用碳酸鹽透析液，透析液流量500ml／min、血流量≤210ml／min、透析器面積＜1.5m2、透析時(shí)間8～12h／周，采用A－V內(nèi)瘺。臨時(shí)血管通路常采用股靜脈、頸外靜脈及鎖骨下靜脈穿刺。

3 護(hù)理體會

3.1 心理護(hù)理 由于老年人本身害怕孤獨(dú)，加之有些患者文化水平有限和對疾病的恐懼。此外該病不能徹底根治，透析時(shí)間長，費(fèi)用昂貴，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，老年患者生活自理能力下降，懼怕透析時(shí)穿刺、疼痛。筆者認(rèn)為老年血透患者的不良心理主要是偏執(zhí)、軀體化、強(qiáng)迫癥、抑郁等，主要表現(xiàn)在固執(zhí)，自我中心意識較強(qiáng)，不易改變觀點(diǎn)，容易偏執(zhí)。同時(shí)，老年患者情感變幼稚，容易激動(dòng)，生活環(huán)境和角色改變，長期獨(dú)處一室，孤獨(dú)寂寞，往往引起精神病和強(qiáng)迫癥等不良心理狀態(tài)。作為一名護(hù)士，要多方了解患者的個(gè)性和行為習(xí)慣，理解老年患者的難處，勤巡視，多觀察，對患者進(jìn)行有針對性的護(hù)理。盡可能設(shè)身處地從老年患者的角度考慮他們的問題和困難，對老年患者的稱呼，要尊敬，言行要有禮貌，舉止要尊重，傾聽老年患者談話時(shí)要有耐心，根據(jù)老年患者的文化程度、知識背景，采用盡可能通俗易懂的語言，使患者有安全感、舒適感和信任感。

3.2 血管通路的護(hù)理 老年患者因皮膚彈性差，脂肪肌肉層變薄，皮下組織松弛，血管硬化，脆性大，所以穿刺時(shí)應(yīng)選擇較粗易固定的血管，盡量避開原來的穿刺點(diǎn)，采用階梯法穿刺。進(jìn)針時(shí)須做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，力求一針見血，避免反復(fù)穿刺損傷血管。穿刺完畢針翼用膠布交叉固定，以防止松動(dòng)和脫落，引起滲血和出血。透析結(jié)束時(shí)，按壓穿刺點(diǎn)15～30min以防出血，以能觸到瘺口有搏動(dòng)為宜。

3.3 飲食護(hù)理 長期血液透析患者，極易發(fā)生營養(yǎng)不良。老年患者的消化和吸收功能均較差［4］，加之血透時(shí)丟失了一定的營養(yǎng)物質(zhì)，因此合理的飲食是提高患者存活率的關(guān)鍵。要給予老年患者合適的飲食指導(dǎo)，講解要具體、量化，使患者真正認(rèn)識到膳食營養(yǎng)狀況與預(yù)后的關(guān)系，增強(qiáng)膳食營養(yǎng)自我管理意識［5］。老年血透患者營養(yǎng)攝入的原則是供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，保證必需的氨氮攝入；蛋白質(zhì)以雞蛋、魚、瘦肉、牛奶等動(dòng)物蛋白為主，適當(dāng)限制植物蛋白的攝入；熱量的供給以食用純淀粉食品為主；控制水的攝入量，若無尿或少尿，則每天水分?jǐn)z入量限500ml，限制鈉的攝入；由于透析過程中要丟失維生素，因此，應(yīng)給予補(bǔ)充，尤其是維生素B和維生素C，主要來源于蔬菜和水果；對有高鉀血癥患者應(yīng)避免攝入鉀含量高的食物，如橘子、香蕉、番茄等，因?yàn)楦哜浛梢疴?，另外，還應(yīng)補(bǔ)充鈣和鐵［6］。

3.4 并發(fā)癥護(hù)理

3.4.1 低血壓。低血壓是透析中最常見的并發(fā)癥，在透析過程中發(fā)生率占25%～50%，老年人較年輕人更易出現(xiàn)低血壓，且癥狀更為嚴(yán)重，這是由于老年患者心血管功能耐受性差，對容量變化調(diào)節(jié)差。為防止透析相關(guān)低血壓的發(fā)生，嚴(yán)格控制透析時(shí)間和脫水量，正確評估患者的實(shí)際干體重，并評估二次透析間隔的患者體重增長情況，如果體重增長超過患者干體重的6%，則應(yīng)改變患者的透析模式或增加透析次數(shù)和透析時(shí)間，確保透析充分，透析時(shí)密切觀察生命體征的變化。

3.4.2 高血壓。老年患者約50%發(fā)生的高血壓為容量依賴性高血壓［7］。老年透析患者要嚴(yán)格限制水和鈉鹽的攝入量，必要時(shí)可改變血液透析方式。對有高血壓病史和有嚴(yán)重高血壓的老年患者，在其透析期間應(yīng)監(jiān)測血壓，慎重應(yīng)用抗凝劑，叮囑患者按時(shí)服藥，控制飲食。

3.4.3 低血糖。老年透析患者在透析過程中易出現(xiàn)低血糖，尤其是糖尿病腎病患者。護(hù)士應(yīng)該鼓勵(lì)指導(dǎo)患者在透析前適當(dāng)進(jìn)食，注意監(jiān)測血糖，采用有糖透析，必要時(shí)在透析1～2h后輸注50%葡萄糖，可增加有效血容量，同時(shí)也可避免透析后血糖升高。

3.4.4 心律失常和心力衰竭。老年人往往合并左心室肥厚、心肌供血不足等，導(dǎo)致老年患者心臟儲備功能低下。對此，在老年患者透析過程中避免高流量、高超濾速度，采取個(gè)體化透析、調(diào)整透析模式，以降低對血液動(dòng)力學(xué)的影響，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。

4 討論

隨著血液凈化技術(shù)的迅猛發(fā)展，透析設(shè)備的不斷完善和更新，使接受血液透析的患者不斷增加，以老年人居多。老年透析患者又有其獨(dú)特的生理、心理特點(diǎn)。對老年血液透析患者僅僅治療疾病本身不夠，在充分透析及藥物治療的同時(shí)，要意識到心理、生理因素對疾病和治療產(chǎn)生的負(fù)面影響。作為一名醫(yī)護(hù)人員，必須不斷學(xué)習(xí)，豐富自己的專業(yè)知識，努力實(shí)踐，不斷積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中，能充分理解和關(guān)心老年人，把他們作為自己的親人對待；在護(hù)理工作中，多付出一份愛心，從患者出發(fā)，為患者著想，從方方面面做好各種護(hù)理工作，只有這樣，才能有效提高患者的透析質(zhì)量和生存質(zhì)量。

［1］ 張紅霞.老年患者維持性血液透析的心理護(hù)理〔J〕.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（8）：114－126.

［2］ 何惠紅.老年血液透析患者的心理護(hù)理〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（27）：3805－3806.

［3］ 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理〔M〕.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2004：81.

［4］ 李建芝，庾江東，何平平，等.護(hù)理干預(yù)對老年血液透析患者的影響〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（17）：2433－2434.

［5］ 姚蛛嬌，宋艷平.膳食護(hù)理改善老年維持性血透患者營養(yǎng)代謝指標(biāo)觀察〔J〕.中老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（2）：122.

［6］ 張建玲，孟四清，朱蓉.30例老年血透患者的護(hù)理〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（27）：3781－3782.

［7］ 李宓.血液透析并發(fā)癥〔M〕.西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：44.